婦科護(hù)理病歷

婦科病史及檢查2021/4/261第一節(jié)婦科病史一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史月經(jīng)史婚育史既往史個(gè)人史家族史2021/4/262一般情況姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、宗教信仰、出生地、現(xiàn)住址、工作單位、身份證號(hào)、郵政編碼、電話、入院時(shí)間、入院方式、記錄時(shí)間、病史敘述者（注明可靠程度）2021/4/263主訴主要癥狀、持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度。語(yǔ)言簡(jiǎn)潔明了，通常不超過(guò)20字婦科主要癥狀有外陰瘙癢、陰道出血、白帶異常、腹痛、腹部包塊、閉經(jīng)不孕等2021/4/264現(xiàn)病史指患者從發(fā)病到就診時(shí)疾病發(fā)生、發(fā)展及變化和診療過(guò)程內(nèi)容主要包括：起病時(shí)間、緩急主要癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過(guò)程伴隨癥狀與本病有關(guān)的慢性疾病或舊病復(fù)發(fā)情況發(fā)病以來(lái)曾做的診療發(fā)病以來(lái)的一般情況與本疾病無(wú)關(guān)的未愈仍需診療的其他科疾病，另斷敘述2021/4/265月經(jīng)史包括初潮年齡、周期、經(jīng)期持續(xù)時(shí)間、經(jīng)量、有無(wú)血塊、經(jīng)血顏色、有無(wú)痛經(jīng)、經(jīng)前有無(wú)不適及月經(jīng)是否規(guī)律，末次月經(jīng)時(shí)間（LMP)，絕經(jīng)年齡，絕經(jīng)后有無(wú)異常陰道流血。

月經(jīng)史的表示方式：

初潮年齡=——————LMP或絕經(jīng)年齡

月經(jīng)周期月經(jīng)經(jīng)期2021/4/266婚育史婚次及每次結(jié)婚年齡，是否近親結(jié)婚初孕、初產(chǎn)年齡，足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)。末次流產(chǎn)和分娩的時(shí)間、年齡采用何種避孕方法及其效果和副作用等

生育史的記錄方式：足1-早1-流1-存2——1-1-1-2孕2產(chǎn)1流產(chǎn)2——G2P1A22021/4/267【既往史】以往健康狀況，患過(guò)何種疾病。過(guò)敏史、輸血史、手術(shù)史、預(yù)防接種史等?！緜€(gè)人史】生活和居住情況,出生地和曾居住地區(qū),有無(wú)煙、酒嗜好【家族史】家族成員中有無(wú)遺傳病及可能遺傳的有關(guān)疾病及傳染病2021/4/268第二節(jié)體格檢查一般檢查腹部檢查盆腔檢查2021/4/269一般檢查測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高及體重患者精神狀態(tài)、神志、發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)、體態(tài)、毛發(fā)分布、第二性征發(fā)育情況、頭部器官、頸部、乳房、心肺、肝腎、軀干及四肢注意乳房發(fā)育及有無(wú)包塊、壓痛和分泌物

2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:29:53PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3腹部檢查（1）視診：觀察腹部有無(wú)隆起、疤痕、妊娠紋、靜脈曲張等。（2）觸診：有無(wú)壓痛、反跳痛和肌緊張，肝、脾、腎有無(wú)增大和壓痛，腹部能否觸到包塊。（3）叩診：有無(wú)移動(dòng)性濁音。（4）聽(tīng)診：聽(tīng)腸鳴音，妊娠達(dá)5個(gè)月者，應(yīng)聽(tīng)胎心音。2021/4/2612盆腔檢查注意事項(xiàng)：熱情接待病人，耐心解釋檢查方法和目的，注意保護(hù)病人的隱私，取得病人的信任和配合。準(zhǔn)備好光源、消毒器械及用物，室內(nèi)溫度適宜。檢查前囑病人排空膀胱，協(xié)助病人脫去一條褲腿，取膀胱截石位，檢查者動(dòng)作輕柔。月經(jīng)期應(yīng)避免陰道檢查，異常陰道出血者必須行陰道檢查。配合醫(yī)生做好外陰、陰道嚴(yán)格消毒。每檢查1人，更換臀下墊單(或塑料布)、無(wú)菌手套和檢查器械，以防交叉感染。檢查使用過(guò)的物品應(yīng)及時(shí)消毒處理。未婚婦女禁做陰道檢查，如確有檢查必要，應(yīng)向家屬及本人講明情況，征得同意后只用食指伸入陰道捫診。男醫(yī)生檢查需女護(hù)士在場(chǎng)，以免不必要的誤會(huì)。2021/4/2613盆腔檢查檢查內(nèi)容及方法外陰檢查陰道窺器檢查雙合診三合診直腸-腹部診

2021/4/2614外陰檢查觀察外陰表面情況；然后分開(kāi)小陰唇，觀察陰道前庭部情況；最后讓病人向下屏氣，觀察有無(wú)陰道前后壁膨出、子宮脫垂及尿失禁等。2021/4/2615陰道窺器檢查

將陰道窺器兩葉合攏，用潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑兩葉前端，左手食指和拇指輕輕分開(kāi)小陰唇，右手持窺器斜行插入陰道口，沿陰道后壁緩慢插入陰道內(nèi)，邊旋轉(zhuǎn)邊向上向后推進(jìn)，并將兩葉轉(zhuǎn)平，張開(kāi)，直至完全暴露宮頸。（1）觀察宮頸（2）觀察陰道2021/4/2616盆腔檢查檢查者一手食指和中指伸入陰道內(nèi)，另一手放在腹部配合檢查,為雙合診檢查。目的：捫清陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、宮旁結(jié)締組織、子宮韌帶以及盆腔內(nèi)壁情況。雙合診2021/4/2617盆腔檢查三合診

將雙合診時(shí)的中指退出，進(jìn)入直腸，即一手食指在陰道內(nèi)，中指在直腸內(nèi)，另一手在腹部配合，此為三合診檢查?？蓮浹a(bǔ)雙合診的不足，主要查清盆腔后部的情況。2021/4/2618盆腔檢查直腸-腹部診

一手食指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查-。適用于未婚、陰道閉鎖或經(jīng)期不宜陰道檢查者。2021/4/2619記錄外陰：發(fā)育、陰毛分布、婚產(chǎn)類型、有無(wú)異常；陰道：是否通常、粘膜、分泌物量、性狀、氣味子宮頸：大小、硬度、有無(wú)糜爛、裂傷、細(xì)肉、囊腫、接觸性出血、舉痛等。子宮：位置、大小、硬度、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛等附件：有無(wú)塊狀物、增厚、壓痛等2021/4/2620第三節(jié)婦科常見(jiàn)癥狀陰道流血白帶異常下腹疼痛下腹部包塊外陰瘙癢2021/4/2621陰道流血原因卵巢內(nèi)分泌功能異常與妊娠有關(guān)生殖器炎癥生殖器腫瘤外傷、異物和外源性性激素全身性疾病2021/4/2622陰道流血臨床表現(xiàn)經(jīng)量增多月經(jīng)周期不規(guī)則停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血性交后出血陰道出血伴白帶增多陣發(fā)性陰道血水經(jīng)間期出血經(jīng)前或經(jīng)后點(diǎn)滴出血月經(jīng)周期不規(guī)則，經(jīng)量過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)或不規(guī)則出血絕經(jīng)后出血外傷后陰道出血2021/4/2623白帶異常無(wú)色透明黏性白帶膿性白帶凝乳狀或豆腐渣樣白帶灰黃色泡沫狀稀薄白帶灰白色均質(zhì)魚(yú)腥味白帶血性白帶水樣白帶2021/4/2624下腹疼痛急性下腹痛下腹痛伴陰道流血下腹痛伴發(fā)熱下腹痛伴附件腫塊慢性下腹痛經(jīng)期下腹痛月經(jīng)間期下腹痛痛經(jīng)

2021/4/2625下腹部包塊來(lái)自子宮妊娠子宮炎癥性腫瘤性阻塞性來(lái)自附件卵巢非贅生性囊腫附件炎癥性腫塊腫瘤2021/4/2626外陰瘙癢局部原因陰道炎癥引起尿液、糞液刺激引起局部過(guò)敏全身原因精神性因素全身疾病外陰局部營(yíng)養(yǎng)不良2021/4/2627第三章

婦科常用的特殊檢查及護(hù)理配合2021/4/26281、卵巢功能檢查⑴基礎(chǔ)體溫

方法：早晨醒后用口表測(cè)體溫，記錄并繪成基礎(chǔ)體溫曲線圖，以了解卵巢功能，有無(wú)排卵、排卵日期及卵巢黃體功能。一般連續(xù)測(cè)三個(gè)月以上。2021/4/26291、卵巢功能檢查⑵宮頸粘液檢查

目的：對(duì)診斷不孕癥、早孕、閉經(jīng)及功能性子宮出血等方面有一定應(yīng)用價(jià)值。2021/4/26301、卵巢功能檢查⑶子宮內(nèi)膜檢查方法：于經(jīng)前1～3天或行經(jīng)初12小時(shí)內(nèi)取內(nèi)膜，送病檢。意義：如病檢結(jié)果為分泌期子宮內(nèi)膜說(shuō)明有排卵，增殖期宮內(nèi)膜則無(wú)排卵。2021/4/26311、卵巢功能檢查⑷陰道脫落細(xì)胞檢查（陰道涂片）由陰道側(cè)壁取材涂片、固定、巴氏染色雌激素輕度影：鏡檢角化細(xì)胞＜20％。中度影響：鏡檢角化細(xì)胞20～60％。高度影響：鏡檢角化細(xì)胞＞60％。2021/4/26322、白帶鏡檢方法：用窺陰器或濕棉簽取陰道分泌物作涂片，立即在顯微鏡下檢查滴蟲(chóng)、霉菌與淋球菌。目的：將白帶涂于玻片上，革蘭氏染色后鏡檢，查陰道致病菌及陰道清潔度。2021/4/26333、宮頸刮片方法：用刮板沿宮頸糜爛面及宮頸管口內(nèi)刮一周，輕涂于破片上，須薄而均勻，放入固定液中，經(jīng)巴氏染色，查瘤細(xì)胞。目的：是發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌的重要方法，適用于門(mén)診常規(guī)檢查或防癌普查。2021/4/26344、宮頸活體組織檢查

在鱗柱狀上皮交界處取材，一般宜作多點(diǎn)活檢，即在3、6、9、12點(diǎn)處取材。2021/4/26354、宮頸活體組織檢查診斷性宮頸錐形切除術(shù)：于宮頸良性疾病的手術(shù)治療。適用于：1.宮頸活檢為原位癌，為確定病變范圍及有無(wú)浸潤(rùn)。2.宮頸重度非典型增生。3.宮頸刮片多次陽(yáng)性，但活檢未能發(fā)現(xiàn)病變者。2021/4/26365、診斷性刮宮及分段刮宮方法：以1：1000新潔爾滅液消毒外陰，碘酒和酒精消毒陰道與宮頸，用子宮探針測(cè)定宮腔的深度，然后用小刮匙沿宮腔四壁、宮底及兩側(cè)角有秩序地刮除全部?jī)?nèi)膜，刮出物均送病檢。2021/4/26376、陰道后穹窿穿刺術(shù)目的：可協(xié)助了解子宮直腸陷凹積液性質(zhì)，如血液或膿液，以診斷宮外孕、盆腔膿腫等。2021/4/26387、超聲檢查1、目的子宮大小、形態(tài)。診斷子宮病變。了解胎心、胎動(dòng)。能迅速有效地進(jìn)行早孕、葡萄胎、死胎等的診斷和鑒別診斷。測(cè)量胎頭雙頂徑、股骨長(zhǎng)等指標(biāo)，了解胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育情況，胎盤(pán)功能及位置、結(jié)構(gòu)異常，診斷胎兒畸形等。對(duì)盆腔腫塊的診斷，B超具有不可取締的作用，除能反映腫塊大小、形態(tài)、囊實(shí)性及與周圍臟器位置關(guān)系，進(jìn)行診斷和鑒別診斷外，一定程度上還可進(jìn)行病理診斷。2021/4/26398、宮腔鏡檢查目的：觀察宮腔與頸管內(nèi)病變，必要時(shí)取活檢診斷與治療。2021/4/26409、陰道鏡檢查陰道鏡可將子宮頸陰道部粘膜放大10～40倍，可觀察到肉眼看不到的子宮頸表皮層較微小的病變，發(fā)現(xiàn)子宮頸部與癌有關(guān)的異型上皮、異型血管及早期癌變的部位，以便準(zhǔn)確地選擇可疑部位作活檢，以提高陽(yáng)性檢出率，是診斷早期宮頸癌的有效輔助診斷方法。2021/4/264110、腹腔鏡檢查主要用于婦科臨床不能確診的病例，如內(nèi)生殖器發(fā)育異常、腫瘤、炎癥、宮外孕、子宮內(nèi)膜異位癥、不孕癥及原因不明的腹痛等，利用腹腔鏡經(jīng)腹壁插入腹腔內(nèi)，直接觀察盆、腹腔內(nèi)病變，也可取活檢或腹腔液作病檢，還可行粘連分離、輸卵管絕育及吸取成熟卵子等。2021/4/264211、輸卵管通氣、通液術(shù)及子宮輸卵管造影術(shù)可檢查輸卵管是否通暢，并兼有一定的治療作用。適用于不孕癥婦女有排卵證據(jù)、輸卵管復(fù)通術(shù)后、輸卵管輕度粘連者的檢查、診斷和治療。2021/4/2643二、護(hù)理配合（1）熱情接待病人，全面評(píng)估病人的身體狀況，耐心向病人解釋檢查的目的、意義、方法及注意事項(xiàng)，取得病人的配合。

如陰道鏡檢查及生殖道細(xì)胞學(xué)檢查，要求受檢者于檢查前2天內(nèi)禁止性交；陰道檢查及陰道內(nèi)放藥，輸卵管通暢檢查要求術(shù)前3天禁止性交；診斷性刮宮要求受檢者刮宮前5天禁止性交。了解卵巢功能時(shí)，術(shù)前至少1個(gè)月停用激素，以免得出錯(cuò)誤結(jié)果。2021/4/2644二、護(hù)理配合（2）協(xié)助病人按各項(xiàng)檢查要求及根據(jù)月經(jīng)周期選擇好檢查時(shí)間。（3）充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格消毒檢查器具，備齊各項(xiàng)檢查用物。

如判斷病人有無(wú)排卵及黃體功能是否健全，應(yīng)選擇月經(jīng)來(lái)潮前或來(lái)潮后12h內(nèi)刮宮；判斷黃體萎縮不全應(yīng)在月經(jīng)來(lái)潮第5天刮宮；輸卵管通暢檢查宜在月經(jīng)干凈后3～7天進(jìn)行；宮腔鏡檢查在月經(jīng)干凈后一周內(nèi)為宜。2021/4/2645二、護(hù)理配合（4）術(shù)中陪伴病人并給予心理支持。為醫(yī)生提供手術(shù)品，確保手術(shù)順利進(jìn)行。密切觀察病人生命用體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生并協(xié)助處理。（5）術(shù)中陪伴病人并給予心理支持。為醫(yī)生提供手術(shù)用品，確保手術(shù)順利進(jìn)行。密切觀察病人生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生并協(xié)助處理。（6）術(shù)后整理、消毒所用物品，安置病人休息。觀察有無(wú)臟器損傷及內(nèi)出血等異常情況，了解陰道出血情況，如有異常立即報(bào)醫(yī)生并及時(shí)處理。2021/4/2646二、護(hù)理配合（7）將吸取物、鉗取或刮取組織分別放進(jìn)標(biāo)本瓶?jī)?nèi)固定，貼上寫(xiě)有病人姓名和取材部位的標(biāo)簽及時(shí)送驗(yàn)并注意收集結(jié)果。

生殖道細(xì)胞圖片時(shí)必須均勻，向一個(gè)方向涂抹，以免破壞細(xì)胞；陰道分泌物懸滴檢查時(shí)，宜用不低于35℃的溫生理鹽水，以免影響滴蟲(chóng)活動(dòng)；鉗取宮頸組織后的創(chuàng)面用帶尾線的棉球壓迫止血，囑病人12h后自行取出。2021/4/2647二、護(hù)理配合（8）基礎(chǔ)體溫檢查時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者連續(xù)測(cè)量，不能停頓或中斷；學(xué)會(huì)在體溫單上正確標(biāo)記，并將性生活、月經(jīng)期、失眠、感冒及藥物治療等影響體溫的因素隨時(shí)記錄，以便分析病情時(shí)參考。（9）囑病人按時(shí)復(fù)診。術(shù)后2周內(nèi)（宮頸活組織檢查者要求1個(gè)月）內(nèi)禁性生活及盆浴，保持外陰清潔，按醫(yī)囑服用抗生素預(yù)防感染。提醒病人有腹痛或出血多時(shí)及時(shí)就診。2021/4/2648謝謝！2021/4/26499、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:29:53PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二