糖尿病患者血壓管理新思考

糖尿病患者血壓管理新思考

河北醫(yī)科大學(xué)三院支忠繼L.CN.GM.03.2013.0705我國糖尿病患者血壓管理策略糖尿病患者降壓同時應(yīng)關(guān)注血管風(fēng)險糖尿病患者血壓管理正向個體化分層管理模式轉(zhuǎn)變我國糖尿病患者血壓管理實(shí)行分層管理原則，有效降壓是根本，重視早期達(dá)標(biāo)和降低蛋白尿高血壓本質(zhì)是血管綜合征，應(yīng)重視血管風(fēng)險評估CCB降壓療效好，聯(lián)合RAAS抑制劑降壓更快，達(dá)標(biāo)率更高，更好降低蛋白尿，減少心血管事件硝苯地平控釋片降低IMT,PWV,脈壓等血管指標(biāo)，保護(hù)血管糖尿病高血壓管理新思考框架圖降壓對于減少糖尿病患者心血管事件的重要性得到廣泛認(rèn)同，糖尿病患者血壓管理正由傳統(tǒng)的目標(biāo)值130/80mmHg向個體化分層管理模式轉(zhuǎn)變L.CN.GM.03.2013.0705高血壓是我國糖尿病患者最主要的并發(fā)癥患病率（%）2010《中國糖尿病防治指南》5.20510152025303540高血壓心血管疾病腦血管疾病下肢血管病2001年中國T2DM住院患者調(diào)查L.CN.GM.03.2013.0705超過60%的糖尿病患者合并高血壓2.SingaporeMedJ2008;49(11):868-87312.7024681012141618男性女性患者比例（%）糖尿病糖尿病合并高血壓63.8%62.1%合并高血壓的糖尿病患者比例：

血壓每下降10mmHg任意糖尿病相關(guān)終點(diǎn)風(fēng)險降低12%BMJ.2000;321;412-419平均SBP（mmHg）110120130140150160170410.5410.5410.5所有糖尿病相關(guān)終點(diǎn)糖尿病相關(guān)死亡風(fēng)險總死亡率SBP每降低10mmHg,風(fēng)險降低12%SBP每降低10mmHg,風(fēng)險降低17%SBP每降低10mmHg,風(fēng)險降低12%HRHRHR23所醫(yī)院4801UKPDS患者的前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者預(yù)后與血壓密切相關(guān)UKPDS降低血壓可顯著減少糖尿病患者心腦血管事件被眾多醫(yī)學(xué)證據(jù)所證明L.CN.GM.03.2013.0705UKPDS研究：控制SBP＜144mmHg

顯著降低糖尿病患者終點(diǎn)事件風(fēng)險達(dá)36％3.UKPDSGroup.BMJ.1998;317:703–713.任何糖尿病相關(guān)的終點(diǎn)糖尿病相關(guān)死亡腦卒中微血管并發(fā)癥每1千病人年事件數(shù)P=0.005P=0.02P=0.01P=0.009非嚴(yán)格血壓控制(n=390)

平均血壓154/87mmHg嚴(yán)格血壓控制(n=758)平均血壓144/82mmHg0102030405060708036％收縮壓每降低10mmHg

糖尿病相關(guān)并發(fā)癥下降12%

死亡風(fēng)險下降15%ADVANCE研究：控制SBP<134mmHg

更有效降低心血管死亡達(dá)14%06121824303642485460隨訪時間（月）4.Lancet2007;370:829–40

安慰劑組(n=5571)積極降壓組(n=5569)52HR0·82（0·68–0·98）p=0·03累積發(fā)生率（%）0心血管死亡431平均血壓每降低5.6/2.2mmHg

微血管/大血管事件下降9%

心血管死亡風(fēng)險下降14%14％IntensiveEvents(%/yr)StandardEvents(%/yr)HR(95%CI)PPrimary208(1.87)237(2.09)0.89(0.73-1.07)0.20TotalMortality150(1.28)144(1.19)1.07(0.85-1.35)0.55CardiovascularDeaths60(0.52)58(0.49)1.06(0.74-1.52)0.74NonfatalMI126(1.13)146(1.28)0.87(0.68-1.10)0.25NonfatalStroke34(0.30)55(0.47)0.63(0.41-0.97)0.03TotalStroke36(0.32)62(0.53)0.59(0.39-0.89)0.01平均血壓:標(biāo)準(zhǔn)治療133.5vs.強(qiáng)化治療119.3Delta=14.2ACCORD研究：控制SBP＜119mmHg

可進(jìn)一步降低糖尿病患者卒中風(fēng)險達(dá)41％5.TheACCORDStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1575-85眾多指南一致肯定血壓達(dá)標(biāo)對于糖尿病患者的重要性血壓達(dá)標(biāo)帶來廣泛獲益L.CN.GM.03.2013.0705既往指南關(guān)于高血壓糖尿病患者血壓目標(biāo)值的探討年指南高血壓糖尿病患者血壓目標(biāo)值2003JNC-7高血壓合并糖尿病患者必須降至<130/80mmHg2007ESH/ESC高血壓指南2007KDOQI糖尿病和CKD指南2009ASH糖尿病高血壓治療聲明2010ADA糖尿病指南2010中國糖尿病患者血壓管理共識2009ESH/ESC指南再評價推薦將血壓降至130-139／80-85mmHg范圍內(nèi)2011ADA收縮壓<130mmHg的目標(biāo)值對于大多數(shù)糖尿病患者是合適的（C）基于患者特征和對治療的反應(yīng)，較高或較低的收縮壓目標(biāo)值可能是合適的（B）2011中國高血壓指南一般糖尿病患者的降目標(biāo)是＜130/80mmHg，老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者血壓目標(biāo)是＜140/90mmHg。2012ADA沿用2011ADA推薦2013JNC8將進(jìn)一步探討如何確定血壓目標(biāo)值能帶來最大獲益，更注重血壓的個體化管理血壓目標(biāo)值個體化L.CN.GM.03.2013.07052012中國糖尿病患者血壓管理專家共識：

我國糖尿病患者血壓管理采用分層管理原則標(biāo)志著我國糖尿病患者血壓“分層管理”的開端中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012;

8(28):614-618L.CN.GM.03.2013.0705對于高齡(65歲以上)、健康狀況較差、已發(fā)生靶器官損害甚或伴嚴(yán)重冠心病患者：收縮壓達(dá)標(biāo)<130mmHg我國糖尿病患者血壓分層管理1對于糖尿病病史較短、一般健康狀況良好、無明顯大血管病變且較為年輕的患者：<130/80mmHg3合并急性腦卒中若不伴嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病等情況的患者：早期不主張積極降壓4合并慢性腎病的患者：<130/80mmHg；尿蛋白≥1g/d：<125/75mmHg；透析：<135/90mmHg5妊娠糖尿病患者：110~129/65~79mmHg2中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012;

8(28):614-618L.CN.GM.03.2013.07051血壓管理目的：最大程度減少遠(yuǎn)期心腦血管事件發(fā)病率和死亡率2強(qiáng)調(diào)積極降壓治療,重點(diǎn)從“越低越好”冶到“越早越好”，同時控制蛋白尿我國糖尿病患者高血壓治療策略和原則2012中國糖尿病患者血壓管理專家共識提出：中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012;

8(28):614-618L.CN.GM.03.2013.0705分類病因特點(diǎn)原發(fā)性高血壓與胰島素抵抗相關(guān)早于糖尿病10年左右腎實(shí)質(zhì)性高血壓與糖尿病病程相關(guān)糖尿病后10年左右腎動脈性高血壓與動脈粥樣硬化相關(guān)使血壓難于控制單純收縮期高血壓與年齡相關(guān)常見老年升主動脈硬化單純舒張期高血壓與年齡相關(guān)提示高血壓早期臥位高血壓立位低血壓與自主神經(jīng)病變相關(guān)預(yù)后差糖尿病性高血壓特點(diǎn)傅祖植.中華內(nèi)分泌代謝,2005,21:5s:15目標(biāo)值的思考：如何優(yōu)化糖尿病患者的血壓管理？分層管理的思考：如何最大化糖尿病患者的長期獲益？血壓目標(biāo)值的討論及分層管理的探索帶來深層思考：L.CN.GM.03.2013.0705目標(biāo)值的思考：如何優(yōu)化糖尿病患者的血壓管理？分層管理的思考：如何最大化糖尿病患者的長期獲益？血壓目標(biāo)值的討論及分層管理的探索帶來深層思考：L.CN.GM.03.2013.0705我國糖尿病患者血壓達(dá)標(biāo)率很低達(dá)標(biāo)率（%）中華心血管病雜志2010,3：230-238L.CN.GM.03.2013.0705降壓是減少事件的最主要原因不論診室血壓、動態(tài)血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)降低血壓是降壓藥物減少心腦血管事件的最主要原因L.CN.GM.03.2013.0705無論血壓目標(biāo)值是多少，降壓達(dá)標(biāo)是減少事件的根本一致認(rèn)為：中國高血壓聯(lián)盟2010年《中國高血壓防治指南》歐洲心臟病學(xué)會2007年《ESC/ESH高血壓防治指南》降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身L.CN.GM.03.2013.07051聯(lián)合治療2“越低越好”我國糖尿病患者高血壓治療策略2012中國糖尿病患者血壓管理專家共識提出：中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012;

8(28):614-618“越早越好”3控制蛋白尿L.CN.GM.03.2013.0705BPBPBPBP代謝綜合征血脂異常高血壓LVHIMT微量蛋白尿輕度腎病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心絞痛TIA跛行蛋白尿中度腎病糖尿病亞臨床器官損害危險因素臨床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113糖尿病患者血壓達(dá)標(biāo)越早，獲益越大早期控制血壓達(dá)標(biāo)，臨床獲益最大化L.CN.GM.03.2013.0705STENO-2研究：多重危險因素干預(yù)

顯著降低心血管事件和全因死亡風(fēng)險多重危險因素干預(yù)：降壓、降糖、降低膽固醇和甘油三酯水平主要復(fù)合終點(diǎn)：復(fù)合CV死亡、非致死性心梗、CABG、PCI、非致死性卒中、因PAD截肢或手術(shù)2.NEnglJMed2008;358:580-91.隨訪時間（年）常規(guī)治療強(qiáng)化治療P<0.001任何心血管事件累計發(fā)生率（%）累計死亡率（%）常規(guī)治療強(qiáng)化治療P=0.02隨訪時間（年）可控性危險因素高血壓血脂異常超重/肥胖或缺乏運(yùn)動吸煙精神緊張動脈粥樣硬化性心血管并發(fā)癥是2型糖尿病致死致殘的主要機(jī)制合理應(yīng)用抗血小板藥物對于改善患者心血管預(yù)后至關(guān)重要1,2腎臟也是2型糖尿病最常累及的靶器官之一研究顯示，微量白蛋白尿是早期腎臟損害的可靠標(biāo)志，并與患者心血管預(yù)后密切相關(guān)3,4

不可控性危險因素

－增齡－男性性別－早發(fā)心血管病家族史－種族

3.BuseJB,GinsbergHN,BakrisGL,etal.DiabetesCare2007;30:162-172.4.AntithromboticTrialists’(ATT)Collaboration.Lancet2009;373:1849-1860.5.GargJP,BakrisGL.VascMed2002;7:35-43.6.KlausenK,Borch-JohnsenK,Feldt-RasmussenB,etal.Circulation2004;110:32-35.2型糖尿病患者

需干預(yù)多重心血管危險因素糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識共識的目的和背景目的：提高對2型糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理的重視程度，進(jìn)一步規(guī)范其臨床防治聚集三大學(xué)會和多學(xué)科權(quán)威專家，廣泛征集臨床意見

中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管專業(yè)委員會中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會

2010年7月草擬初稿，經(jīng)過專家委員會兩次討論，征詢1000多名臨床醫(yī)生意見。2010年9月定稿生活方式管理糾正不良生活方式是改善包括2型糖尿病患者在內(nèi)的所有心血管高危人群心血管預(yù)后的重要措施改善生活方式主要包括

合理飲食：以低碳水化合物、低脂肪飲食為主

適量運(yùn)動：堅持規(guī)律性的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動

控制體重：體重指數(shù)(BMI)控制于19.0-23.9kg/m2

限制飲酒、戒煙

矯治不良情緒37.糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會.中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183血壓控制目標(biāo)考慮到我國人群中卒中發(fā)生率顯著高于歐美國家人群，降低卒中致死致殘率應(yīng)成為我國高血壓防治主要內(nèi)容，因此嚴(yán)格控制血壓水平對于我國的2型糖尿病患者具有更為重要的意義。本共識仍推薦將＜130/80mmHg

作為多數(shù)2型糖尿病患者的降壓治療目標(biāo)值對于高齡患者、一般健康情況較差或已發(fā)生嚴(yán)重大血管并發(fā)癥的患者，可將140/90mmHg作為降壓目標(biāo)37.糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會.中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183血壓管理治療時機(jī)：所有血壓≥140/90mmHg的2型糖尿病患者均應(yīng)在改善生活方式的同時，積極啟動降壓藥物治療降壓藥物的選擇糖尿病伴高血壓患者有諸多特殊性，選擇藥物需考慮－降壓療效－心腎腦靶器官保護(hù)作用－對糖代謝的影響目前常用的降壓藥物血管緊張素受體阻滯劑(ARB)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)鈣通道阻滯劑(CCB)－利尿劑－b-受體阻滯劑－a-受體阻滯劑37.糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會.中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183共識對于降壓藥物選擇的建議腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑：ARB和ACEI

－基于大量臨床試驗(yàn)證據(jù)ARB與ACEI被推薦為治療糖尿病伴高血壓的基石藥物－ARB/ACEI不僅有效降壓，而且有效改善糖代謝，并可顯著減少尿微量白蛋白排泌、延緩腎臟損害的進(jìn)展等，因而被推薦為糖尿病伴高血壓患者的首選降壓藥物－雖然ARB與ACEI類藥物具有相似的作用機(jī)制，但迄今在

2型糖尿病的降壓治療與相關(guān)并發(fā)癥（特別是腎臟損害）

的防治方面，ARB類藥物具有更為充分的研究證據(jù)，推薦

首先考慮選用37.糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會.中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183共識對于降壓藥物選擇的建議CCB

－長效CCB具有可靠的降壓效果和靶器官保護(hù)作用，且對糖代謝無不良影響－可用作不能耐受ARB/ACEI治療的糖尿病伴高血壓患者的首選藥物，或在單用ARB/ACEI治療血壓不能達(dá)標(biāo)時與之聯(lián)合應(yīng)用利尿劑－不推薦將此類藥物作為高血壓伴糖代謝異常患者的首選藥物－小劑量噻嗪類利尿劑(≤25mg)對糖代謝的影響甚微，聯(lián)合應(yīng)用ARB/ACEI+小劑量噻嗪類利尿劑可顯著增進(jìn)降壓效果，提高血壓達(dá)標(biāo)率，降低低血鉀發(fā)生率37.糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會.中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183共識對于降壓藥物選擇的建議-受體阻滯劑－不推薦將此類藥物作為高血壓伴糖代謝異?；颊叩氖走x藥物－對于存在交感張力增高、心動過速、冠心病和心力衰竭的患者，可考慮在ARB/ACEI的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用-受體阻滯劑－不推薦將此類藥物作為高血壓伴糖代謝異?；颊叩氖走x藥物－對于應(yīng)用ARB/ACEI、CCB和利尿劑治療后血壓仍不能達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用此類藥物37.糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會.中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183共識推薦2型糖尿病伴高血壓

首選ARB/ACEI為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療

啟動治療時機(jī)－血壓超過目標(biāo)值20/10mmHg，可直接啟動聯(lián)合治療－血壓輕度升高者若能耐受，可直接小劑量聯(lián)合應(yīng)用兩種降壓藥物

聯(lián)合治療方案－推薦首選ARB/ACEI與小劑量噻嗪類利尿劑或長效CCB聯(lián)合，特別是ARB/HCTZ或ARB/CCB單片聯(lián)合制劑－患者合并冠心病或心力衰竭，可考慮在ARB/ACEI治療基礎(chǔ)上加用-受體阻滯劑－不推薦ARB與ACEI聯(lián)合37.糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會.中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183關(guān)于ACEIs制劑對糖尿病高血壓的臨床研究UKPDS(1998)

—卡托普利Vs安替洛爾CAPP(1999)ABCD(1998)HOPE&MICRO-HOPE(2000)ABCD,CAPPP,FACETandUKPDSmeta-analysis(2000)

UKPDS嚴(yán)格控制血壓組—卡托普利Vs阿替洛爾卡托普利(n=400)阿替洛爾(n=358)RR(95%CI)AnyDM-relatedendpoint1411181.10(0.86-1.41)Diabetes-relateddeath48341.27(0.82-1.97)All-causemortality75591.14(0.81-1.61)Myocardialinfarction61461.20(0.82-1.76)Stroke21171.12(0.59-2.12)Peripheralvasculardisease531.48(0.35-6.19)Microvascularcomplications40281.29(0.80-2.10)UKPDSGroup.BMJ.1998,317:713CAPP—隨訪終點(diǎn)事件的發(fā)生

(卡托普利組

Vs

一般治療組）HanssonL,etal.Lancet,1999,353:611事件數(shù)（n）卡托普利組一般治療組致死性MI2735致死性卒中2022其他心血管死亡2324猝死614非致死性MI137128非致死性卒中173127缺血性心臟病258251房顫117135充血性心衰7566糖尿病337380TIA3125CAPP—終點(diǎn)事件風(fēng)險的比較

（卡托普利組

Vs

一般治療組）

RR(95%CI)P一級終點(diǎn)1.12(0.94–1.32)0.2致死性心血管事件0.88(0.62–1.25)0.47卒中（致死性，非致死性）1.43(1.12–1.82)0.004MI（致死性，非致死性）0.94(0.73–1.20)0.61全因死亡1.04(0.82–1.32)0.75心臟事件0.94(0.82–1.07)0.33糖尿病0.79(0.67–0.94)0.007HanssonL,etal.Lancet,1999,353:611TheAppropriateBloodPressureControlinDiabetes(ABCD)Trial

P=0.03P=0.03P=NSP=NSP=NSEstacioRO,etal.NEnglJMed.1998;338:645-652.SchrierRW,EstacioRO.NEnglJMed.2000;343:1969.MICRO-HOPE研究—

雷米普利組與安慰劑組收縮壓降低的比較血壓下降幅度(mmHg)HOPEStudyInvestigators.Lancet.2000,355:253終點(diǎn)事件雷米普利安慰劑RR降低p(n=1808)(n=1769)(95%CI)復(fù)合事件277(15.3%)351(19.8%)25%(12～36)0.0004心梗185(10.2%)229(12.9%)22%(6～36)0.01卒中76(4.2%)108(6.1%)33%(10～50)0.0074心血管死亡112(6.2%)172(9.7%)37%(21～51)0.0001全因死亡196(10.8%)248(14%)24%(8～37)0.004不穩(wěn)定型心絞痛（住院）213(11.8%)207(11.7%)0(-21～17)0.99心衰（住院）81(4.5%)79(4.5%)1%(-34～28)0.93血管再通254(14.0%)291(16.4%)17%(2～30)0.031臨床腎病117(6.5%)149(8.4%)24%(3～40)0.027所有心衰198(11.0%)236(13.3%)20%(4～34)0.019一過性腦缺血發(fā)作80(4.4%)104(5.9%)26%(1～45)0.04嚴(yán)重心絞痛363(20.1%)397(22.4%)13%(0～24)0.057視網(wǎng)膜激光治療170(9.4%)186(10.5%)22%(-9～28)0.24透析10(0.5%)8(0.5%)﹣20%(-205～53)0.7臨床腎病，透析，視網(wǎng)膜激光治療273(15.1%)312(17.6%)16%(1～29)0.04%HOPEStudyInvestigators.Lancet.2000,355:253MICRO-HOPE研究—

雷米普利組與安慰劑組終點(diǎn)事件風(fēng)險的比較MICRO-HOPE研究—

雷米普利組與安慰劑組部分終點(diǎn)事件風(fēng)險的比較HOPEStudyInvestigators,Lancet,2000,355:253RR=22%P<0.01RR=33%P<0.0074RR=37%P<0.0001RR=25%P=0.004

ABCD

CAPPP

FACET薈萃分析PahorM,etal.DiabetesCare.2000,23:888P<0.001P<0.001P=0.01NS

ARB對糖尿病患者終點(diǎn)事件的臨床研究RENAAL(2001)

—氯沙坦Vs安慰劑IRMAII(2001)IDNT(2001)LIFE(2002、2006)

RENAAL研究中氯沙坦對一級終點(diǎn)*的影響氯沙坦組n=751安慰劑組n=762P%RR降低(95%CI)n%n%一級復(fù)合終點(diǎn)*32743.535947.10.0216(2to28)

血肌酐增加ESRD

死亡16214715821.619.621.019819415526.025.520.30.0060.0020.8825(8to39)28(11to42)-2(-27to19)ESRD或死亡25534.030039.40.0120(5to32)血肌酐翻倍和ESRD22630.126334.50.0121(5to34)*一級終點(diǎn)包括血Cr增加、ESRD、死亡BrennerBM,etal.NEnglJMed.2001,345:861

RENAAL研究中氯沙坦對二級終點(diǎn)*的影響*二級終點(diǎn)包括心血管發(fā)病率和死亡率：MI、卒中、因心衰或心絞痛住院、血管再通、心血管死亡事件相對風(fēng)險下降P二級復(fù)合終點(diǎn)10%0.26心衰或心絞痛首次入院32%0.005尿蛋白35%<0.001腎功能18%0.01腎小球?yàn)V過率15.20%0.01IRMAII

研究—

厄貝沙坦

Vs

安慰劑組ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001，345(12):870IDNT

研究—

厄貝沙坦Vs

氨氯地平KjeldsenSEetal.JAMA,2002,288:1491LIFE—ISH患者終點(diǎn)事件

（氯沙坦Vs

阿替洛爾）ACTION研究回顧性分析：

拜新同?治療6周時SBP控制越好，終點(diǎn)事件越少主要療效終點(diǎn)任何心血管事件心肌梗死致殘性卒中1.0SBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgHR(95%CI)JHumHypertens.2011January;25(1):63–70.L.CN.GM.03.2013.0705JHumHypertens.2002Mar;16Suppl1:S156-60硝苯地平控釋片治療輕中度高血壓患者，4周達(dá)標(biāo)輕中度高血壓患者（N=46），拜新同?30mg起始，4周未控制者加量至60mg血壓值（mmHg）L.CN.GM.03.2013.0705TALENT研究：

硝苯地平控釋片聯(lián)合治療2周診室血壓即達(dá)標(biāo)*JournalofHypertension2011,29:600–609L.CN.GM.03.2013.0705硝苯地平控釋片單藥治療輕中度高血壓達(dá)標(biāo)率

高達(dá)63.3%，顯著優(yōu)于依那普利ArchInternMed.2001Apr9;161(7):965-71.輕中度高血壓患者，觀察8周硝苯地平控釋片30mg或依那普利10mg起始，4周未控制者拜新同?加量至60mg，依那普利加量至20mg63.3%達(dá)標(biāo)率高8周達(dá)標(biāo)率L.CN.GM.03.2013.0705

DM患者β受體拮抗劑的薈萃分析

－卒中Β受體拮抗劑n/N其他藥物n/N相關(guān)風(fēng)險度95%ClASCOT-BPLA422/9618327/96391.29(1.12–1.49)CONVINCE118/8297133/81790.87(0.68–1.12)ELSA14/11579/11771.58(0.69–3.64)HAPPHY32/329741/32720.77(0.49–1.23)INVEST201/11309176/112671.14(0.93–1.39)LIFE309/4588232/46051.34(1.13–1.58)MRCOld56/110245/10811.22(0.83–1.79)NORDIL196/5471159/54101.22(0.99–1.50)STOP-2237/2213422/44011.12(0.96–1.30)UKPDS17/35821/4000.90(0.48–1.69)Yurenev6/15011/1540.56(0.21–1.48)MRC42/440318/42972.28(1.31–3.95)Totalevents1650/519631594/538821.16(1.04–1.30)LindholmLH,etal.Lancet,2005,366:1545DM患者受體拮抗劑的薈萃分析

－心肌梗塞Β受體拮抗劑n/N其它藥物n/NRR95%ClASCOT-BPLA444/9618390/96391.14(1.00–1.30)CONVINCE166/8297133/81791.23(0.98–1.54)ELSA17/115718/11770.96(0.50–1.85)HAPPHY132/3297116/32721.13(0.88–1.44)INVEST441/11309452/112670.97(0.85–1.11)LIFE118/4588198/10810.95(0.78–1.16)MRCOld80/110248/46051.63(1.15–2.32)NORDIL157/5471183/54100.85(0.69–1.05)STOP-2154/2213318/44010.96(0.80–1.16)UKPDS46/35861/4000.84(0.59–1.20)Yurenev7/1506/1541.20(0.41–3.48)MRC103/4403119/42970.84(0.65–1.10)Totalevent1935/519632042/538821.02(0.93–1.12)LindholmLH,etal.Lancet,2005,366:1545

DM患者β受體拮抗劑的薈萃分析

－全因死亡Β受體拮抗劑n/N其它藥物n/N相關(guān)風(fēng)險度95%ClASCOT-BPLA820/9618738/96391.11(1.01–1.22)Berglund5/534/531.25(0.36–4.40)CONVINCE319/8297337/81790.93(0.80–1.08)ELSA17/115713/11771.33(0.65–2.73)HAPPHY96/3297101/32720.94(0.72–1.24)INVEST893/11309873/112671.02(0.93–1.11)LIFE431/4588383/10811.13(0.99–1.29)MRCOld167/1102134/10811.22(0.99–1.51)NORDIL228/5471231/54100.98(0.82–1.17)STOP-2369/2213742/44010.99(0.88–1.11)UKPDS59/35875/4000.88(0.64–1.20)Yurenev1/1507/1540.15(0.02–1.18)MRC120/4403128/42970.91(0.72–1.17)Totalevents3525/520163766/539351.03(0.99–1.08)LindholmLH,etal.Lancet,2005,366:1545引噠帕胺與依那普利對DM患者血壓的影響收縮壓舒張壓平均動脈壓PuigJG，etal.Diabetes,2007,20:90P=0.0885P=0.2527P=0.2236引噠帕胺與依那普利對UACR的影響CCB+ACEI/ARB2012ADA糖尿病指南：◆為使血壓達(dá)標(biāo)一般需聯(lián)用多種藥物(使用≥2種藥物的最大劑量)。2012中國糖尿病患者血壓管理專家共識：ACEI/ARB聯(lián)合CCB治療糖尿病高血壓患者需聯(lián)合治療機(jī)制互補(bǔ)，增強(qiáng)降壓療效，減少不良反應(yīng)保護(hù)靶器官有利于改善血管內(nèi)皮功能,L.CN.GM.03.2013.0705拜新同30毫克+纈沙坦80毫克(n=177)纈沙坦160毫克(n=182)ADVISE研究：CCB聯(lián)合治療比ARB單藥加量達(dá)標(biāo)率更高達(dá)標(biāo)率%周ADVISECardiovascTher.2012Dec;30(6):326-32.L.CN.GM.03.2013.0705TALENT研究：硝苯地平控釋片聯(lián)合治療提高糖尿病血壓達(dá)標(biāo)率356例原發(fā)性高血壓患者分別給予拜新同（硝苯地平控釋片）20mg和纈沙坦80mg聯(lián)合治療或纈沙坦160mg單藥治療12周。P＜0.05ARB單藥ARB單藥+硝苯地平控釋片50403020100動態(tài)血壓（24h）達(dá)標(biāo)率%TALENTJournalofHypertension2011,29:600–609L.CN.GM.03.2013.0705ADVANCE-Combi試驗(yàn)：硝苯地平控釋片聯(lián)合治療組血壓達(dá)標(biāo)率優(yōu)于氨氯地平組提高舒張壓達(dá)標(biāo)率76.8％50.2％提高收縮壓達(dá)標(biāo)率43.9％提高整體達(dá)標(biāo)率組間比較P值均<0.001硝苯地平控釋片聯(lián)合治療組氨氯地平聯(lián)合治療組IkuoSAITO,TakaoSARUTA,HypertensionResearch.2006.29:789-796.69.8％48.5％75.1％50.0％61.2％34.6％L.CN.GM.03.2013.0705作為分期診斷和判斷預(yù)后的重要指標(biāo)蛋白尿是糖尿病患者治療過程中的密切關(guān)注的重要指標(biāo)L.CN.GM.03.2013.0705CCB系統(tǒng)血壓增高腎小球囊內(nèi)壓增高蛋白尿CCB與RAAS抑制劑降低蛋白尿機(jī)制互補(bǔ)聯(lián)合用藥能更好保護(hù)腎臟ACEI/ARB中國全科醫(yī)學(xué).2006,9(20):1698L.CN.GM.03.2013.0705長效硝苯地平減少蛋白尿與ACEI相當(dāng)250200150100500尿蛋白(mg/24h)治療前 治療后37%*治療前 治療后37%*長效硝苯地平ACEICardiology.1997;88Suppl13:38-42L.CN.GM.03.2013.0705NICE-Combi：硝苯地平控釋片＋ARB組比ARB加量更有效降低UAE75％25％中位數(shù)P<0.05P<0.05NSNS8周16周ARB加量

（n=52）硝苯地平控釋片聯(lián)合ARB（n=49）61.940.567.662.3050100150200UAE（mg/gCr）UAE：尿白蛋白排泄率Jhypertens.2005;23:445-453.L.CN.GM.03.2013.0705目標(biāo)值的思考：如何優(yōu)化糖尿病患者的血壓管理？分層管理的思考：如何最大化糖尿病患者的長期獲益？血壓目標(biāo)值的討論及分層管理的探索帶來深層思考：L.CN.GM.03.2013.0705控制血壓可顯著減少心腦血管事件的發(fā)生，

但心血管事件風(fēng)險比仍未完全降低至正常水平CHEFS（中國高血壓流行病學(xué)隨訪研究），N=169,871，平均隨訪8.3年circulation2008,118;1558-1566.血壓正常者接受降壓治療心血管事件發(fā)生風(fēng)險風(fēng)險比（RR）L.CN.GM.03.2013.0705綜合國內(nèi)外共識：高血壓本質(zhì)是心血管綜合征2005年ACC提出VHP（血管-高血壓-預(yù)防）：將血管疾病、高血壓和預(yù)防三者做為一個整體來對待2009年ASH：高血壓是一種“由多種病因相互作用所致、復(fù)雜的、進(jìn)行性的心血管綜合征”2010中國高血壓防治指南：高血壓是一種“心血管綜合征”應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險，決定治療措施應(yīng)關(guān)注對心血管危險因素的綜合干預(yù)L.CN.GM.03.2013.0705高血壓/高血糖和血管損害相互影響，導(dǎo)致事件發(fā)生L.CN.GM.03.2013.0705Elevatedbloodpressureisnotreallythediseasewe’retryingtotreat.Thediseaseisinthebloodvessels.Bloodpressureisasurrogateforvesseldisease.我們試圖治療的疾病不是升高的血壓。疾病在于血管，血壓只是血管病變的替代指標(biāo)

--JayCohn,USAL.CN.GM.03.2013.0705建議所有特定年齡段的男（40歲以上）、女（50歲以上）均應(yīng)進(jìn)行一次完整的心血管風(fēng)險評估指南中明確提出IMT、PWV等多項指標(biāo)可作為心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因素EuropeanGuidelinesonCVDpreventioninClinicalPractice2012.關(guān)注獨(dú)立預(yù)測因素重視心血管風(fēng)險評估2012年5月3日歐洲心臟病學(xué)會（ESC）最新公布心血管疾病預(yù)防指南2012ESC心血管疾病預(yù)防指南：應(yīng)重視心血管風(fēng)險評估L.CN.GM.03.2013.07052010版中國高血壓防治指南強(qiáng)調(diào)：

血管指標(biāo)是獨(dú)立于血壓的心血管事件預(yù)測因素頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）和粥樣斑塊可獨(dú)立于血壓水平預(yù)測心血管事件脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）增快是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因素L.CN.GM.03.2013.0705IMT內(nèi)中膜厚度的五分位數(shù)頸動脈IMT是心腦血管事件的重要指標(biāo)腦卒中的發(fā)生與頸動脈內(nèi)中膜厚度(CIMT)密切相關(guān)每千人年心梗或卒中比率（%）NewEnglandJournalofMedicine,1999;340:14-22L.CN.GM.03.2013.0705均值±標(biāo)準(zhǔn)差;P

值:對所有基線數(shù)據(jù)和舒張壓變化進(jìn)行校正后;*<0.01Circulation.2001;103:2949-2954.INSIGHT研究IMT亞組：硝苯地平控釋片有效延緩IMT增厚利尿劑（n=127)-0.002000.00200.00400.00600.0080*0.0077±0.0018進(jìn)展硝苯地平控釋片(n=115)-0.0007±0.0020P=0.003試驗(yàn)結(jié)束時基線INSIGHT試驗(yàn)INSIGHT研究是歐洲一項雙盲、隨機(jī)、多中心大型臨床試驗(yàn),為期4年,比較硝苯地平控釋片與利尿劑的降壓療效。本研究為INSIGHT研究IMT亞組IMTL.CN.GM.03.2013.0705LauraTripkovic,KathrynHart.SummerMeeting30June–3July2008PWV可以反映血管內(nèi)皮及動脈僵硬度的變化測量PWVPWVPWV可評估大動脈的彈性及硬度，是心血管事件的獨(dú)立危險因素PWV(m/s)=L/t（兩個壓力記錄部位之間脈搏波傳導(dǎo)距離/傳導(dǎo)時間）PWV反映測量兩點(diǎn)間的動脈節(jié)段彈性，動脈彈性降低，則PWV增加頸-股PWV肱-踝PWVL.CN.GM.03.2013.07052010年JACC薈萃分析：臨床事件風(fēng)險與大動脈PWV呈正相關(guān)17項縱向研究的薈萃分析，n=15,877.隨訪7.7年VlachopoulosCetal.JACC2010;55:1318-27.大動脈PWV(高vs低)大動脈PWV(每增加一ms)大動脈PWV(每增加一個SD)RR 95%CI RR(95%CI)

Studies RR 95%CI RR(95%CI) (N) Studies RR 95%CI RR(95%CI) (N)

全部心血管事件 High-risk 2.44 2.01-2.97Low-risk 1.68 1.45-1.96 5 1.73 1.09-1.17 5 1.15 1.08-1.25 5 1.46 1.30-1.65 5 1.48 1.26-1.74 Q=0.7,p=0.003 Q=0.45,p=0.50 Q=0.01,p=0.920.51250.711.40.51250.512511.40.7120.7120.712

心血管死亡 High-risk 2.48 1.94-3.18Low-risk 1.68 1.41-2.01 4 1.12 1.07-1.17 5 1.17 1.07-1.27 4 1.42 1.24-1.64 5 1.50 1.24-1.81 Q=0.18,p=0.68 Q=0.7,p=0.40 Q=2.75,p=0.098 Q=2.07,p=0.15 Q=1.04,p=0.31 4 1.35 1.20-1.48 4 1.47 1.26-1.71 4 1.10 1.05-1.14 5 1.18 1.08-1.29 High-risk 2.43 1.56-3.73Low-risk 1.66 1.48-1.88全因死亡 Q=6.2,p=0.013ABCPWVL.CN.GM.03.2013.0705硝苯地平控釋片治療可改善PWVCardiovascularDrugsandTherapy4：987-990,1990PWV服用硝苯地平控釋片未服用硝苯地平控釋片L.CN.GM.03.2013.0705是否能找到良好反映血管病變，而且又簡單易測的指標(biāo)？多年的研究顯示，脈壓可能是適合的選擇?L.CN.GM.03.2013.0705Framingham心臟研究30年隨訪

脈壓與心血管事件風(fēng)險增加相關(guān)脈壓男性女性L.CN.GM.03.2013.0705脈壓是糖尿病發(fā)展的獨(dú)立預(yù)測因子變量單變量（是否為危險因素）多變量（是否受其他變量影響）Oddsratio(95%CI)p-valueOddsratio(95%CI)p-value年齡1.1(1.1–1.2)0.0011.15(1.1–1.2)0.001性別2.4(1.6–3.6)0.0012.0(1.2–3.4)0.007吸煙1.02(1.01–1.03)0.0011.01(1.0–1.03)0.014高血壓病史1.7(1.1–2.6)0.01ns糖尿病史1.06(1.03–1.08)0.0011.07(1.03–1.1)0.001脈壓1.27(1.12–1.41)0.0011.17(1.0–1.34)0.054InternationalJournalofCardiology143(2010)63–71脈壓做為獨(dú)立危險因子不受其他危險因素的影響L.CN.GM.03.2013.0705研究名稱/藥物組脈壓改善程度（mmHg）卒中絕對發(fā)生率(千人年)INSIGHT拜新同組186ASCOT氨氯地平組12.46.2VALUE氨氯地平組7.48.7VALUE纈沙坦組6.710NORDIL利尿劑/BB組612.3NORDIL緩釋地爾硫卓組3.113.3大型臨床研究匯總分析顯示：拜新同?顯著改善脈壓，帶來卒中預(yù)防獲益脈壓L.CN.GM.03.2013.0705ACTION研究糖尿病亞組：

硝苯地平控釋片不影響糖尿病患者血糖和血肌酐水平安慰劑硝苯地平控釋片平均血糖改變（mg/dL）平均血肌酐改變（mg/dL）（年）（年）硝苯地平控釋片（n=）