流行病學(xué) 病因與病因推斷修改

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第六章

病因與病因推斷2

沒有無因之果亦無無果之因凡事皆有原因疾病亦是如此3第一節(jié)病因的概念第二節(jié)病因研究的主要方法第三節(jié)病因的判斷目錄4第一節(jié)病因的概念

鬼神、上帝、天意人金木水火土氣人活的傳染物人病原物環(huán)境宿主生物社會物質(zhì)機(jī)體迷信階段樸素唯物主義生物學(xué)病因的萌芽輪狀模式三角模式一、病因概念的發(fā)展Lilienfeld的病因定義使人們發(fā)病概率增加的因子單病因假設(shè)5二、現(xiàn)代流行病學(xué)的病因定義

Lilienfeld：那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認(rèn)為是病因，其中某個或多個因素不存在時，人群疾病頻率就會下降。LilienfeldAM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學(xué)流行病學(xué)教授第一節(jié)病因的概念6二、病因的分類按作用程度直接病因間接病因病因來源環(huán)境因素:自然環(huán)境和社會環(huán)境個人行為因素：吸煙、飲酒、不良飲食習(xí)慣衛(wèi)生服務(wù)因素：抗生素濫用、公共衛(wèi)生體系不健全遺傳因素與疾病的邏輯關(guān)系必要病因：導(dǎo)致某病發(fā)生必備的因素充分病因：當(dāng)與某病發(fā)生相關(guān)的諸多因素同時存在時，必定導(dǎo)致該病發(fā)生。（多因素的綜合作用）7三、關(guān)于病因的幾種假說

關(guān)于致病因素如何導(dǎo)致人體發(fā)病是十分復(fù)雜的問題，由單一病因引起一種疾病，一種病因引起多種疾病，多種因素引起一種疾病，幾種因素引起多種疾病等(一)單一病因說:19世紀(jì)生物醫(yī)學(xué)時代，對傳染病因果關(guān)系的假說(二)多病因說病因協(xié)同作用幾種因素同時具備才產(chǎn)生疾病反應(yīng)因果關(guān)聯(lián)引起某一疾病(三)多因多果說:多個病因與多個疾病相關(guān)聯(lián)8四、病因模型生態(tài)學(xué)模型將機(jī)體與環(huán)境作為一個整體來考慮

分類

流行病學(xué)三角動因宿主環(huán)境圖17-1流行病學(xué)三角9

生物環(huán)境遺傳內(nèi)核

社會環(huán)境宿主

理化環(huán)境

圖17-2輪狀模型10

許多病因（危險因素）相互存在聯(lián)系，串起來構(gòu)成一條病因鏈，多個病因鏈交錯聯(lián)接起來就形成一張病因網(wǎng)，這就是病因網(wǎng)絡(luò)模型。

病因網(wǎng)絡(luò)模型11糙皮病病因網(wǎng)絡(luò)模型12第二節(jié)病因研究的主要方法一、病因?qū)W研究的基本步驟

觀察現(xiàn)象提出假設(shè)驗證假設(shè)導(dǎo)出結(jié)論13（一）觀察現(xiàn)象應(yīng)用描述性研究觀察疾病在人群中發(fā)生發(fā)展的特點(diǎn)、規(guī)律以及與疾病發(fā)生可能有關(guān)的因素，為進(jìn)一步深入研究提供線索?，F(xiàn)況調(diào)查歷史回顧性調(diào)查觀察臨床特殊病例特點(diǎn)疾病監(jiān)測14（二）建立假設(shè)求同法求異法共變法排除法類推法151.求同法（methodofagreement）

如果多種不同情況與某種疾病的存在有聯(lián)系，而在這多種情況中均有一個共同的因素，則這個因素很可能為該病的病因。如，放身科醫(yī)生、鈾礦工人，孕期接受X線輻射的嬰兒均為白血病的高發(fā)人群。

共同點(diǎn)：放射線162.求異法（methodofdifference）

如果兩組人群發(fā)病率有明顯差異，而兩組人群在某種因素上也有區(qū)別，則該因素很可能是病因。如，察布查爾疾病錫伯族，維吾爾族和哈薩克族發(fā)病均不發(fā)病

不同點(diǎn)：飲食習(xí)慣不同173.共變法（methodofconcomitantvariation）

當(dāng)某個因素出現(xiàn)的頻度或強(qiáng)度發(fā)生變化時，該病發(fā)生的頻率與強(qiáng)度也變化，則該因素很可能是該病的病因。如溫州散發(fā)性腦炎的調(diào)查表明，這種散發(fā)性腦炎的發(fā)生率與該地咪唑類驅(qū)蟲藥驅(qū)蟲凈(TMS)的銷售情況一致。因而提出這種驅(qū)蟲藥可能與這種腦炎有關(guān)。184.排除法（methodofresidues）

采用逐一排除的方法，在幾個可疑因素中，排除不可能的因素，再進(jìn)行邏輯推論，有助于形成病因假設(shè)。例如，某學(xué)校發(fā)生一起以消化道癥狀為主要表現(xiàn)的疾病爆發(fā)，以學(xué)生中高發(fā)。有兩種可能原因：水源污染和食物污染一食堂就餐者發(fā)病，二食堂就餐者未發(fā)病

可排除水源污染195.類推法（methodofanalogy）當(dāng)一種疾病的分布與另外一種病因已清楚的疾病的分布相似時，則這兩種可能有共同的病因。如克汀病與地方性甲狀腺腫分布一致，從而推測該病的病因也是碘缺乏。再如非洲的Burkitt淋巴瘤的分布與黃熱病的分布相一致，因而推測Burkitt淋巴瘤可能也是一種由埃及伊蚊傳播的病毒性疾病。20（三）驗證病因假設(shè)病例對照研究隊列研究實(shí)驗性研究（四）導(dǎo)出結(jié)論根據(jù)驗證假設(shè)過程所得結(jié)論，運(yùn)用綜合分析方法，說明所提出的假設(shè)病因是否為真正的病因。21病因研究步驟總結(jié)分析性研究描述性研究病因推斷驗證病因假設(shè)提出病因線索形成病因假設(shè)推斷暴露和疾病之間的因果關(guān)系隊列研究流行病學(xué)實(shí)驗病例對照研究橫斷面研究縱向研究疾病監(jiān)測生態(tài)學(xué)研究22二、流行病學(xué)研究病因的特點(diǎn)從群體出發(fā)，以分布為起點(diǎn)用定量的方法，概率論的觀點(diǎn)多因性綜合探討疾病的病因應(yīng)用廣泛23第三節(jié)病因的判斷一、事物間聯(lián)系的種類二、因果關(guān)系判斷步驟三、評價因果聯(lián)系的標(biāo)準(zhǔn)24一、

聯(lián)系與因果聯(lián)系

流行病學(xué)任務(wù)之一就是研究某暴露因與疾病的原因聯(lián)系（因果聯(lián)系）。暴露因素與疾病是否有聯(lián)系?

聯(lián)系是流行病學(xué)的術(shù)語，是指兩個變量之間有密切的數(shù)量關(guān)系。

聯(lián)系需用統(tǒng)計學(xué)判斷。25二、事物間聯(lián)系的種類1.虛假聯(lián)系2.間接聯(lián)系3.偶然聯(lián)系4.因果聯(lián)系261.虛假的聯(lián)系虛假的聯(lián)系是由研究過程中研究者有意或無意所造成的各種偏倚所引起的。常見于研究設(shè)計的缺陷、（不設(shè)對照組或?qū)φ战M不恰當(dāng)），或調(diào)查方法的錯誤等等，使實(shí)際上不存在的聯(lián)系表現(xiàn)出虛假關(guān)聯(lián)來。272.間接的聯(lián)系當(dāng)兩種疾?。ˋ、B）都與某因素（C）有聯(lián)系，則這兩種疾病即存在統(tǒng)計學(xué)上的聯(lián)系，這種聯(lián)系稱間接的聯(lián)系（見圖4）。如白發(fā)發(fā)生率與年齡有關(guān)，胃癌發(fā)病率也隨年齡而增加，于是就出現(xiàn)白發(fā)者比非白發(fā)者胃癌的發(fā)病率高，并且有統(tǒng)計學(xué)顯著性意義。但是，白發(fā)與胃癌并非因果聯(lián)系，治療白發(fā)不會減少胃癌的發(fā)病率。再如冠心病與肺癌都與吸煙有關(guān)，于是冠心病與肺癌的發(fā)病率也出現(xiàn)了相關(guān)。A283.偶然聯(lián)系

由于病因假設(shè)不對，設(shè)計不合理，使毫不相干的事物發(fā)生聯(lián)系。如：古書中說“蛙鳴而燕至”，兩者本毫不相干，由于觀察比較發(fā)生聯(lián)系。

294.因果聯(lián)系

指某因素是某病的真正病因。因果聯(lián)系必須是在有統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系的基礎(chǔ)上，排除虛假聯(lián)系、間接聯(lián)系和偶然聯(lián)系，并依據(jù)評價因果聯(lián)系的標(biāo)準(zhǔn)做出綜合判定。30有統(tǒng)計關(guān)聯(lián)否有偏倚否導(dǎo)出結(jié)論三、因果關(guān)系判斷步驟提出假設(shè)排除偶然排除虛假和間接關(guān)聯(lián)病因判斷標(biāo)準(zhǔn)E與D31四、評價因果聯(lián)系的標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)系強(qiáng)度；聯(lián)系的時間性；聯(lián)系的特異性；聯(lián)系的一致性；劑量-反應(yīng)關(guān)系分布的一致性；實(shí)驗證據(jù)；聯(lián)系的合理性。321、聯(lián)系強(qiáng)度

聯(lián)系強(qiáng)度（strengthofassociation）以RR值或OR值來測量。

一般而言，關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，該關(guān)聯(lián)存在因果關(guān)系的可能性就越大，偏倚所致的可能性就越小。若RR≥3或RR≤0.3時，則暴露因素與疾病的聯(lián)系就不大可能完全由偏倚所致；若RR≥10或RR≤0.1，則暴露因素與疾病的聯(lián)系就由偏倚所致的可能極小。332、聯(lián)系的時間性

關(guān)聯(lián)的時間性(temporalityofassociation)

有因才有果，“因”一定先于“果”，因必先于果，致病可疑因素應(yīng)出現(xiàn)在前，發(fā)病、死亡在后，這是因果關(guān)系推斷成立的惟一必要條件。34注意事項

當(dāng)因素與結(jié)局的時間順序關(guān)系判定有困難或不明確時，推斷其因果關(guān)系應(yīng)慎重從事。353、聯(lián)系的特異性如果某因素僅與某病有關(guān)，這種因素與疾病的特異關(guān)系稱聯(lián)系的特異性。這種情況在傳染病與職業(yè)病中比較明顯。聯(lián)系的特異性所包含的另一個意思是某因素與某病的聯(lián)系只是引起該病某些型別的高發(fā)或是在特定時間的暴露才導(dǎo)致疾病發(fā)生。例如：吸煙只引起肺癌中的支氣管鱗狀上皮細(xì)胞癌，而與肺部腺癌無關(guān)聯(lián)364、聯(lián)系的一致性

聯(lián)系的一致性

(consistencyofassociation)某因素與某病的關(guān)聯(lián)在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時間重復(fù)研究，或應(yīng)用不同的設(shè)計方案均得到一致結(jié)果，這在確定因果關(guān)系上是非常重要的，因為所有研究得出同樣錯誤的可能性極小。37實(shí)例——吸煙與肺癌關(guān)系的研究

吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)，不同國家的研究人員在29次病例對照研究中28次獲得吸煙是肺癌重要危險因素的一致結(jié)論，在7次著名的隊列研究中均得出同樣的一致結(jié)論。385、劑量-反應(yīng)關(guān)系

如果所研究的因素可以定量，隨著該因素量的變化人群中某病發(fā)生的頻率也相應(yīng)變化，則稱該因素與疾病間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，例如：每日平均吸煙量越大，肺癌的發(fā)生概率也就越大，且戒煙時間越長，死于肺癌的概率越小。396、分布的一致性

所研究疾病的時間、地區(qū)分布應(yīng)與假設(shè)病因的分布基本一致，才可能是因果聯(lián)系。否則，因果聯(lián)系不成立。例如：傳播瘧疾的按蚊地區(qū)分布與瘧疾患者的地區(qū)分布基本一致。407、實(shí)驗證據(jù)

實(shí)驗證據(jù)

(experimentalevidence)即觀察到的兩事件之間的聯(lián)系可得到實(shí)驗流行病學(xué)或?qū)嶒炇已芯康闹С帧?/p>

41實(shí)例（1）存在實(shí)驗室證據(jù)支持病例對照研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)食霉變花生與肝癌存在關(guān)聯(lián)。同時在實(shí)驗室研究中從霉變花生分離到黃曲霉毒素B1，而實(shí)驗室研究表明黃曲霉毒素B1具有強(qiáng)致癌性。這就有助于論證食霉變花生與肝癌發(fā)病的因果關(guān)系。（2）對某可疑因素干預(yù)后研究疾病的發(fā)病率下降戒煙后肺癌死亡率下降。高血壓病人減少食鹽攝入量（每天少于5克）后，血壓就下降，恢復(fù)平時攝入量（每天大于10克），血壓值又回升。428、聯(lián)系的合理性

關(guān)聯(lián)的合理性(plausibilityofassociation)即醫(yī)學(xué)上言之有理，對于關(guān)聯(lián)的解釋與理論知識不矛盾，該關(guān)聯(lián)與疾病的自然史、生物學(xué)、實(shí)驗室發(fā)現(xiàn)、作用機(jī)制等其它理論知識或證據(jù)相符，則為因果關(guān)系的可能性就大一些。43實(shí)例（1）食用魚露(蝦油)與長樂胃癌關(guān)系的病例對照研究

病例對照研究發(fā)現(xiàn)食用魚露與長樂胃癌存在強(qiáng)聯(lián)系。后來實(shí)驗研究發(fā)現(xiàn)魚露含有亞硝胺且具有致突變、致畸和致癌作用，因此，食用魚露導(dǎo)致長樂胃癌就言之有理了。（2）吸煙與肺癌關(guān)系的病例對照研究

病例對照研究發(fā)現(xiàn)吸煙與肺癌存在強(qiáng)聯(lián)系。由于曾經(jīng)在香煙的煙或焦油里證實(shí)有苯并芘、砷及一氧化碳等多種化學(xué)致癌物，因此，吸煙致肺癌是言之有理的。44

對確定某種聯(lián)系是否為病因，目前尚無完全可靠的標(biāo)準(zhǔn)。病因推導(dǎo)通常是推測的過程，且必須根據(jù)現(xiàn)有的資料證據(jù)做出判斷。

正確的時間順序是必需的，其次應(yīng)當(dāng)給關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度、合理性和可重復(fù)性以最大的權(quán)重。45四、病因研究與疾病預(yù)防病因明確是疾病防治的必要條件病因研究過程中就可對疾病進(jìn)行預(yù)防飲水污染霍亂病原體霍亂注射器污染HBV黃疸疾病防治是驗證病因的有效手段病因研究推動疾病防治措施的探討2023/2/546“反應(yīng)?！笔录?yīng)用實(shí)例2023/2/547研究背景Background20世紀(jì)50年代，科學(xué)家推出一種新藥，據(jù)說它能在妊娠期控制精神緊張，防止孕婦惡心，并且有安眠作用。這藥名叫“反應(yīng)停”（沙利度胺、酞胺哌啶酮）。Introducedin1956assedative(sleepingpill)andtoreducenauseaandvomitingduringpregnancy，namedThalidomide2023/2/548研究背景Background

醫(yī)生們對很多新生兒四肢缺如或畸形開始產(chǎn)生警覺，究其原因是孕婦服用了“反應(yīng)停”。該藥在1961年被禁用全世界約有8000名嬰兒已經(jīng)受害DiscoveredtobeahumanteratogencausingabsenceoflimbsorlimbmalformationsinnewbornsWithdrawnin1961About8000infantseffected2023/2/549分子式Molecularformula反應(yīng)停Thalidomide2023/2/550Thalidomide2023/2/551Thalidomide2023/2/552Thalidomide2023/2/553Thalidomide2023/2/554反應(yīng)停事件/反應(yīng)停災(zāi)難（TheThalidomideTragedy）2023/2/5552023/2/5562023/2/5572023/2/5582023/2/559找出原因提供措施揭示現(xiàn)象流行分布原因影響因素策略措施描述性流行病學(xué)方法分析性流行病學(xué)方法實(shí)驗性流行病學(xué)方法流行病學(xué)定義的詮釋2023/2/560短肢畸形的分布特點(diǎn)2023/2/561時間分布2023/2/562地區(qū)分布2023/2/563人群分布2023/2/564找出原因提供措施揭示現(xiàn)象流行分布原因影響因素策略措施流行病學(xué)定義的詮釋2023/2/565短肢畸形的原因2023/2/5662023/2/5672023/2/5682023/2/5692023/2/5702023/2/571描述性研究（DescriptiveStudy）2023/2/572描述性研究（DescriptiveStudy）2023/2/573國家反應(yīng)停銷售量（公斤）短肢畸形病例數(shù)奧地利2078比利時25826英國5769349荷蘭14025挪威6011葡萄牙372瑞士1136西德300995000美國2510+7**反應(yīng)停從國外購來(Thalidomidepurchasedfromothercountries)反應(yīng)停銷售量與短肢畸形數(shù)的關(guān)系RelationshipbetweensalesofThalidomideandnumbersofphocomelia2023/2/574短肢畸形例數(shù)反應(yīng)停銷售量（占銷售總量的比例）510152019581959196019611962年50100150西德反應(yīng)停銷售總量（虛線）與短肢畸形例數(shù)（實(shí)線）的時間分布TimedistributionofThalidomidesales(dottedline)andphocomelianumbers(solidline)inWestGermany2023/2/575描述性研究（DescriptiveStudy）2023/2/5762023/2/577分析性研究2023/2/578分析性研究20