第三篇 第二章 心力衰竭

第二篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

第二章心力衰竭（HeartFailure）心功能不全心力衰竭？

一、定義心力衰竭是由于各種原因致初始心肌損傷，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導致心室泵血功能低下，臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血為主要特征的一組臨床綜合征。分類：按發(fā)展速度的快慢分急性和慢性按發(fā)生的部位分左、右、全心功能不全按收縮和舒張功能障礙分收縮性和舒張性冠心病55.7%高血壓13.9%風濕性瓣膜病8.9%擴張性心肌病7.5%其他14%二、病因（一）基本病因

各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全1.心肌病變心肌收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙心肌舒張功能障礙:心肌肥厚2.負荷過重壓力負荷過重（后負荷）容量負荷過重（前負荷）心排血量心肌收縮力前負荷（舒張期容量）后負荷（射血阻抗）原發(fā)性心肌損害：缺血性肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢基本病因（二）誘因1.感染：呼吸道感染是常見、最要的誘因。2.心律失常：房顫最多見肺部感染合并肺淤血病因3.水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液過多過快4.過度勞累或情緒激動5.環(huán)境、氣候急劇變化病因6.治療不當：洋地黃用量不足7.高動力循環(huán)：嚴重貧血、甲亢8.肺栓塞9.原有心臟病加重三、發(fā)病機制代償機制：1.Frank-Starling機制（主要針對前負荷增加）2.心肌肥厚（主要針對后負荷增加）3.神經(jīng)體液的代償機制

心力衰竭時各種體液因子的變化1.心鈉肽和腦鈉肽（atrialnatriureticpeptide（ANP）andbrainnatriureticpeptide（BNP））評定心衰進程和判斷預后的指標2.精氨酸加壓素（argininevasopression,AVP）3.內(nèi)皮素（endothelin）心肌損害和心肌重構(gòu)（remodeling）心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動力學異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應降低心肌細胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細胞凋亡過度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標四、臨床表現(xiàn)1.癥狀呼吸困難：進行性勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難

、急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血

其他:疲勞、乏力、神志異常（無特異性）（一）左心衰竭

2.體征：原心臟病體征心率增快奔馬律P2兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音臨床表現(xiàn)二、右心衰竭1.癥狀體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多2.體征頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性。肝臟腫大、壓痛水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周圍性心臟體征

頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫四、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

（三）全心衰竭可同時存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，或以某一側(cè)心衰表現(xiàn)為主。臨床表現(xiàn)五、實驗室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血心電圖可有右心室肥厚。實驗室檢查UCG：心臟擴大、EF（收縮性）；心房擴大而EF不（舒張性），E/A＞1.2血流動力學：PCWP12mmHg六、診斷標準1.慢性心力衰竭：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷2.心功能不全的程度：心功能不全分級主觀分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級（NYHA）

心功能分級及客觀評價分級功能狀態(tài)客觀評價I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀

II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀

III體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀

IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重D期：需要特殊干預治療的難治性心力衰竭

七、鑒別診斷急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別心源性哮喘支氣管哮喘病史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見有過敏史癥狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴重時咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X線心臟大肺淤血心臟正常，肺氣腫征治療強心利尿擴管有效氨茶堿、激素心尖搏動弱、心音低、有奇脈，超聲心動圖有助鑒別心包積液和縮窄性心包炎無頸靜脈充盈和肝頸靜脈回流征陽性肝硬化鑒別診斷肝大腹水右心衰和心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化引起的水腫和腹水鑒別一）治療目的

防止心肌損害加重123提高運動耐量

糾正血流動力學

緩解癥狀改善生活質(zhì)量延長壽命八、治療（二）治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水、吸氧?；A(chǔ)治療：強心、利尿、擴管

<3g/d1.利尿劑

合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)

（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)

1排鉀利尿劑氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）口服，25～50mg，2～3次/d，較緩和，適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人呋塞米（速尿）口服、肌注或靜脈注射，20mg，2～3次/d，快速、強效，用于急性和重度心功能不全

2保鉀利尿劑：

螺內(nèi)酯（安體舒通）口服，20mg，3次/d，更緩1噻嗪類為首選，必要時選袢利尿劑，最好配合保鉀利尿劑2間斷維持3定期查血，監(jiān)測血生化。使用原則常用劑型電解質(zhì)紊亂過量利尿劑降低血壓和損傷腎功能不良反應ACEI和ARB（1）抑制RAA活性（2）擴血管（3）逆轉(zhuǎn)重塑

ACEI:卡托普利、貝那普利ARB:纈沙坦、氯沙坦不良反應低血壓、腎功能惡化、鉀潴留、咳嗽和血管性水腫代表藥物作用3.強心劑洋地黃類非洋地黃類

正性肌力藥物洋地黃劑型：快速：西地蘭0.2-0.4mg靜推或入壺緩慢：地高辛0.125-0.25mg口服作用：抑制竇房結(jié)自律性；抑制傳導；增加ATP生成，加強心肌收縮力

適應癥：中重度心衰心率快的房顫、房撲陣發(fā)性室上心動過速心臟擴大的患者手術(shù)或分娩犯預防用藥

強心劑給藥方法：負荷量+維持量維持量（5）禁忌癥：洋地黃中毒（絕對禁忌）病態(tài)竇房結(jié)綜合征預激綜合征房室傳導阻滯重度二尖瓣狹窄相對禁忌：心梗、肺心病中毒表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律可致室顫神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等洋地黃類藥物毒性反應及處理中毒搶救早期診斷及時停藥是治療的關(guān)鍵積極治療心律失常其他正性肌力藥物：多巴胺、多巴酚丁胺4.β受體阻滯劑作用：利：抑制交感神經(jīng)活性減少心肌耗氧弊：抑制心肌收縮力劑型：氨酰心安美多心安博蘇注意事項：心動過緩、哮喘、房室傳導阻滯慎用負重+加鞭（正性肌力藥）負重+減速（減慢心率藥）輕裝=減負（擴血管藥物和利尿藥）其它治療方法1心肌細胞培養(yǎng)移植2人工心臟3心臟移植4干細胞移植和基因治療琥珀酸美托洛爾緩釋膜基質(zhì)HG琥珀酸美托洛爾緩釋片

（倍他樂克?緩釋片；倍他樂克ZOK）藥物核心微囊片劑緩釋美托洛爾:多單元微囊系統(tǒng)SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16(dividable)平片劑在胃內(nèi)迅速崩解(<10分)，

微囊分散于胃腸道包被的美托洛爾微囊倍他樂克?緩釋片在胃腸道的轉(zhuǎn)運AbrahamssonB,etal.InternationalJournalofPharmaceutics.1996;140:229-35.胃排空：3.6小時小腸傳輸：3.1小時結(jié)腸傳輸：28.4小時總計傳輸：35.1小時藥物核心微囊片劑緩釋美托洛爾:多單元微囊系統(tǒng)SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16(dividable)美托洛爾普通/緩釋制劑

劑型美托洛爾鹽釋藥持續(xù)時間普通片酒石酸鹽15min酒石酸鹽緩釋片酒石酸鹽(Durules?)9hr

琥珀酸鹽緩釋片琥珀酸鹽(ZOK?)20hr常規(guī)制劑、緩釋制劑與零級緩釋制劑的血藥濃度-時間曲線

血藥濃度零級緩釋制劑緩釋制劑常規(guī)制劑食物對藥物吸收無明顯影響SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16餐時空腹血藥濃度(nmol/L)12名健康志愿者給藥后時間（小時）204060801004812162024美托洛爾在胃腸道各段的吸收速率相似SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16AbrahamssonB,etal.InternationalJournalofPharmaceutics.1996;140:229-35.1.00.20.0吸收分數(shù)時間（h）05101520253035404550胃小腸結(jié)腸

24小時血藥濃度均衡一致

不同劑型100mg倍他樂克?緩釋片與1-阻滯效應0200400242691224Timeafterdose(h)SandbergAetal,EurJClinPharmacol1988;33[Suppl]:S9–S14倍他樂克緩釋片100mg/d倍他樂克平片100mg/d血藥濃度（nmol/L）Cmax/Cmin=1.320004001200242691224理想的1-阻滯與藥物劑量和劑型

-避免1過度阻滯

-維持1阻滯選擇性

-對血糖的影響?。?）

-對氣道阻力的影響小（2）

-對外周血管阻力的影響?。?）

時間nmol/L無1阻滯作用

過度1阻滯

阻滯2受體理想的1阻滯WikstrandJ.BasicResCardiol.2000;95(Suppl1):I46-51.血藥濃度血藥濃度與1-阻滯效應45400

二、心力衰竭時各種體液因子的變化1.心鈉肽和腦鈉肽（atrialnatriureticpeptide（ANP）andbrainnatriureticpeptide（BNP））評定心衰進程和判斷預后的指標2.精氨酸加壓素（argininevasopression,AVP）3.內(nèi)皮素（endothelin）三、舒張功能不全四、心肌損害和心肌重構(gòu)（remodeling）08時間142208緩釋片100qd緩釋片200qd平片50平片50平片50血漿濃度nmol/l3002001000美托洛爾緩釋片100mgx1美托洛爾緩釋片200mgx1AnderssonBetal,JCardiacFailure2001;7:311-7

美托洛爾平片50mgx3

美托洛爾緩釋片與平片比較

15例慢性心衰患者中的3交叉試驗臨床治療效能更加突出

負重+加鞭（正性肌力藥）負重+減速（減慢心率藥）輕裝=加速（擴血管藥物和利尿藥）美托洛爾緩釋片與平片比較

15例慢性心衰患者中的3交叉試驗心跳(Holter)24小時總體均值美托洛爾 美托洛爾

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與美托洛爾平片50mg×3相比，美托洛爾緩釋片200mg減少280萬次心跳/年/患者AnderssonBetal,JCardiacFailure2001;7:311-7www.merit.wall.gu.seEarlymorningbloodpressuresurge6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322.Marleretal.Stroke1989;20:473–476.