神經(jīng)系統(tǒng)查體圖文詳解

...wd......wd......wd...神經(jīng)系統(tǒng)查體詳解神經(jīng)系統(tǒng)檢查〔一〕一般檢查一般檢查主要是檢查病人的意識狀態(tài)。通過與病人交談并檢查病人對外界刺激的反響而進(jìn)展評價。意識狀態(tài)可分為以下幾類：1.清醒狀態(tài)(clear-headedstate)被檢查者對自身及周圍環(huán)境的認(rèn)識能力良好，應(yīng)包括正確的時間定向、地點定向和人物定向。當(dāng)問診者問及姓名、年齡、地點、時刻等問題時，被檢查者能做出正確答復(fù)。2.嗜睡狀態(tài)(somnolencestate)意識清晰度降低為主的意識障礙的一種形式。指病人意識清醒程度降低較輕微，呼叫或推動病人肢體，病人可立即清醒，并能進(jìn)展一些簡短而正確的交談或做一些簡單的動作，但刺激一消失又入睡。此時，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。3.意識模糊(confusion)指病人意識障礙的程度較嗜睡深，對外界刺激不能清晰地認(rèn)識；空間和時間定向力障礙；理解力、判斷力遲鈍，或發(fā)生錯誤；記憶模糊、近記憶力更差；對現(xiàn)實環(huán)境的印象模糊不清、常有思維不連貫，思維活動遲鈍等。一般來說，病人有時間和地點定向障礙時，即稱為意識模糊。4.昏睡狀態(tài)(stuporstate)意識清晰度降低較意識模糊狀態(tài)為深。呼喊或推動肢體不能引起反響。用手指壓迫病人眶上緣內(nèi)側(cè)時，病人面部肌肉(或針刺病人手足)可引起防御反射。此時，深反射亢進(jìn)、震顫及不自主運動，角膜、睫毛等反射減弱，但對光反射仍存在。5.淺昏迷(superficialcoma)指病人隨意運動喪失，呼之不應(yīng)，對一般刺激全無反響，對強疼痛刺激如壓眶、壓甲根等有反響，淺反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔對光反射存在，呼吸、脈搏無明顯變化。見于重癥腦血管病、腦炎、腦膿腫、腦腫瘤、中毒、休克早期、肝性腦病等。6.深昏迷(deepcoma)指病人對各種刺激均無反響，完全處于不動的姿勢，角膜反射和瞳孔對光反射均消失，大小便失禁，呼吸不規(guī)那么，血壓下降，此時可有去大腦強直現(xiàn)象。后期病人肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，瀕臨死亡。見于肝性腦病，肺性腦病，腦血管病，腦腫瘤，腦外傷，嚴(yán)重中毒，休克晚期等。去腦強直去皮層強直7.譫妄(delirium)一種急性意識障礙，表現(xiàn)為定向障礙、錯覺、幻覺、情緒不穩(wěn)、行為紊亂等，有時可有片斷的妄想。病癥常表現(xiàn)日輕夜重的波動。患者有時白天嗜睡、夜間吵鬧。由于受到錯覺或幻覺的影響，患者可產(chǎn)生自傷或傷人的行為?？捎啥喾N原因引起，常見的有中毒、感染、外傷、嚴(yán)重代謝或營養(yǎng)障礙等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查〔二〕腦神經(jīng)檢查腦神經(jīng)檢查對顱腦損害的定位診斷極有意義。腦神經(jīng)共有12對，檢查腦神經(jīng)應(yīng)按先后順序進(jìn)展，以免重復(fù)和遺漏。一.嗅神經(jīng)檢查(olfactorynerveexamination)嗅覺的靈敏度可通過問診了解。1.檢查方法：囑病人閉目，并用手指壓住一側(cè)鼻孔，然后用醋、酒、茶葉、牙膏等帶有氣味的物品分別放于鼻孔前，讓病人說出所嗅到的氣味。同法檢查對側(cè)。嗅覺正常時可明確分辨出測試物品的氣味。嗅神經(jīng)檢查2.臨床意義：如一側(cè)嗅覺減退或喪失，那么為同側(cè)的嗅球、嗅束、嗅絲的損害。見于創(chuàng)傷、前顱凹占位病變、顱底腦膜結(jié)核等。鼻粘膜炎癥或萎縮亦可出現(xiàn)嗅覺障礙。二.視神經(jīng)檢查(opticnerveexamination)包括視力、視野和眼底檢查。1.視力檢查(visionexamination)2.視野檢查(visualfieldexamination)視野是指患者正視前方，眼球不動時所能看到的范圍。(1)檢查方法一般可先用手試法，分別檢查兩側(cè)視野。囑病人背光與醫(yī)師對坐，相距約為60～100cm，各自用手遮住相對眼睛(病人遮左眼，醫(yī)師遮右眼)，對視片刻，保持眼球不動，醫(yī)師用手指分別自上、下、左、右由周邊向中央慢慢移動，注意手指位置應(yīng)在檢查者與病人之間，如醫(yī)師視野正常，病人應(yīng)與檢查者同時看到手指，如病人視野變小或異常時應(yīng)進(jìn)一步作視野計檢查。視野測定-對照法(2)臨床意義視野的異常改變提示視神經(jīng)通路的損害，對定位診斷有重要意義。視通路及對光反射途徑3.眼底檢查(ocularfundusexamination)三．動眼神經(jīng)檢查oculomotornerveexamination)動眼神經(jīng)支配提瞼肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌及下斜肌的運動，檢查時如發(fā)現(xiàn)上瞼下垂，眼球向內(nèi)、上、下方向活動受限，均提示有動眼神經(jīng)麻痹。左動眼神經(jīng)麻痹四.滑車神經(jīng)檢查(trochlearnerveexamination)滑車神經(jīng)支配眼球的上斜肌，如眼球向下及外展運動減弱，提示滑車神經(jīng)有損害。滑車神經(jīng)檢查五.三叉神經(jīng)檢查(trigeminalexamination)三叉神經(jīng)具有運動與感覺兩種功能。檢查內(nèi)容包括面部感覺檢查、運動功能檢查、角膜反射檢查及下頜反射檢查。1.面部感覺檢查醫(yī)師用針、棉簽及盛有冷、熱水的試管分別檢查面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域(前額、鼻部兩側(cè)及下頜)內(nèi)皮膚的痛覺、觸覺及溫度覺，兩側(cè)比照。觀察有無減退、消失或過敏。面部感覺檢查2.運動功能檢查醫(yī)師將雙手置于病人兩側(cè)下頜角上面嚼肌隆起處，囑病人作咀嚼動作，即可比照兩側(cè)嚼肌力量強弱的差異。也可將一手置于病人的頰下向上用力，然后囑病人作張口動作，以感觸張口動作時的肌力。正常人兩側(cè)翼內(nèi)、外肌肌力相等，張口時下頜位于中間而無偏斜。當(dāng)一側(cè)三叉神經(jīng)運動支損害時，張口時下頜偏向病側(cè)。檢查時可囑病人張口，以上下門齒的中縫為標(biāo)志，觀察下頜有無偏斜。咀嚼肌肌力檢查方法翼肌肌力檢查3.角膜反射檢查角膜反射檢查法4.下頜反射檢查下頜反射檢查法六.展神經(jīng)檢查(abductnerveexamination)右外展神經(jīng)麻痹檢查法展神經(jīng)支配眼球的外直肌，檢查時將目標(biāo)物分別向左右兩側(cè)移動，觀察眼球向外轉(zhuǎn)動情況。展神經(jīng)受損時眼球外展障礙。七.面神經(jīng)檢查(facialnerveexamination)包括運動和味覺檢查兩局部。1.運動首先觀察病人在安靜、說話和做表情動作時有無雙側(cè)面肌的不對稱，例如瞼裂、鼻唇溝及口角兩側(cè)是否對稱。其次可囑病人作皺眉、閉眼、露齒、鼓腮或吹口哨等動作，觀察左右兩那么差異。受損時患側(cè)動作有障礙，常見于面神經(jīng)癱瘓及腦血管病變。面部表情肌檢查周圍性面癱面神經(jīng)癱示意圖2.味覺味覺檢查準(zhǔn)備不同的試液(如糖水、鹽水、醋酸溶液等)，囑患者伸舌，檢查者以棉簽分別依次蘸取上述試液，輕涂于患者舌面上，讓其辯味。每試一側(cè)后即需漱口，兩側(cè)分別試之。面神經(jīng)損害時舌前2/3味覺喪失。八.位聽神經(jīng)檢查(auditorynerveexamination)1.聽力檢查粗略的檢查可用耳語、表音或音叉，準(zhǔn)確的檢查需借助電測聽計。聽力的音叉試驗檢查表聲試驗韋伯試驗檢查法任內(nèi)試驗2.前庭功能檢查詢問病人有否眩暈，夜行困難；觀察病人有否眼球震顫等，假設(shè)有以上病癥需考慮耳蝸及前庭神經(jīng)病變。閉目行走試驗行走試驗變位性眼震檢查法閉目難立征眼震檢查指指試驗旋轉(zhuǎn)試驗原地踏步試驗九.舌咽神經(jīng)檢查(glossopharyngealnerveexamination)舌咽神經(jīng)檢查檢查時囑病人張口，先觀察腭垂是否居中，兩側(cè)軟腭高度是否一致，然后囑病人發(fā)“ā〞音，觀察兩側(cè)軟腭上抬是否有力、腭垂是否偏斜等，假設(shè)病人有吞咽困難，飲水嗆咳等，見于Guillain-Barre綜合征、腦干病變或鼻咽癌腦轉(zhuǎn)移等。十.迷走神經(jīng)檢查(vagusnerveexamination)迷走神經(jīng)有許多功能與舌咽神經(jīng)密切結(jié)合，檢查時囑病人張口發(fā)“ā〞音，假設(shè)一側(cè)軟腭不能隨之上拾及腭垂偏向健側(cè)，那么為迷走神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)。十一.副神經(jīng)檢查(accessorynerveexamination)副神經(jīng)主要支配胸鎖乳突肌和斜方肌，前者主要作用是向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸，后者作用為聳肩。檢查時，需注意觀察有無萎縮，有無斜頸及垂肩等。檢測肌力的方法是：醫(yī)師將一手置于病人腮部，囑病人向該側(cè)轉(zhuǎn)頭以測試胸鎖乳突肌的收縮力，然后將兩手放在病人雙肩上下壓，囑病人作對抗性抬肩動作。假設(shè)力量減弱見于副神經(jīng)損傷、肌萎縮、脊髓側(cè)索硬化、后顱凹腫瘤等。十二.舌下神經(jīng)檢查(hypoglossalnerveexamination)舌下神經(jīng)檢查支配同側(cè)舌肌，其作用是伸舌向前，并推向?qū)?cè)。檢查時囑病人伸舌，觀察有無舌偏斜，舌緣兩側(cè)厚薄不相等及顫抖等。出現(xiàn)以上現(xiàn)象提示舌下神經(jīng)核病變，舌向一側(cè)偏斜常見于腦血管病變。舌下神經(jīng)舌下神經(jīng)檢查舌下神經(jīng)癱示意圖神經(jīng)系統(tǒng)檢查〔三〕運動功能檢查運動功能大體可分隨意和不隨意運動兩種。隨意運動由錐體束司理，不隨意運動(不自主運動)由錐體外系和小腦系司理。本局部檢查包括隨意運動與肌力、肌張力、不隨意運動、共濟(jì)運動等。一、隨意運動與肌力(一)隨意運動是指意識支配下的動作，隨意運動功能的喪失稱為癱瘓。由于表現(xiàn)不同，在程度上可分為完全性及不完全性(輕)癱，在形式上又可分為單癱、偏癱、截癱及穿插癱瘓。1.偏癱(hemiplegia)為一側(cè)肢體隨意運動喪失，并伴有同側(cè)中樞性面癱及舌癱。見于腦出血、腦動脈血栓形成、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫瘤等。2.單癱(monoplegia)為單一肢體的隨意運動喪失，多見于脊髓灰質(zhì)炎。3.截癱(paraplegia)多為雙側(cè)下肢隨意運動喪失，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，見于脊髓外傷、脊髓炎、脊椎結(jié)核等。內(nèi)囊病變引起偏癱4.穿插癱(crossedparalysis)為一側(cè)腦神經(jīng)損害所致的同側(cè)周圍性腦神經(jīng)麻痹及對側(cè)肢體的中樞性偏癱。5.四肢癱見于高位(頸段)脊髓橫斷。(二)肌力(myodynamia)指肢體作某種主動運動時肌肉最大的收縮力。除肌肉的收縮力量外，還可以動作的幅度與速度衡量。1.肌力分級肌力大小程度分六級。０級：肌肉完全麻痹，通過觀察及觸診肌肉完全無收縮力；Ⅰ級：病人主動收縮肌肉時，雖然有收縮，但不能帶動關(guān)節(jié)活動；Ⅱ級：肌肉活動可以帶動水平方向的關(guān)節(jié)活動，但不能對抗地心引力；Ⅲ級：對抗地心引力時關(guān)節(jié)仍能主動活動，但不能對抗阻力；Ⅳ級：能抗較大的阻力，但比正常者為弱；Ⅴ級：正常肌力。2.肌力測定方法肌肉肌力檢查方法是囑被檢查者依次作上下肢各關(guān)節(jié)屈伸運動，同時檢查者給予適當(dāng)阻力，以發(fā)現(xiàn)肌力是否正常、減退或癱瘓。下面列舉脊髓各節(jié)段支配的主要肌肉肌力測定方法：(1)頸叢支配的主要肌肉肌力檢查1)菱形肌患者兩手叉腰使肘關(guān)節(jié)向后用力，肩胛內(nèi)收，檢查者給予阻抗并沿脊柱緣觸摸肌肉。菱形肌肌力試驗2)岡上肌患者肩外展15°時，檢查者給予阻抗，并在岡上窩處觸摸收縮的肌肉。岡上肌肌力檢查法3)岡下肌患者肘關(guān)節(jié)屈曲后再使前臂外旋，并在岡下窩處觸摸此肌。岡下肌肌力檢查法4)胸大肌上臂平舉狀態(tài)下強力內(nèi)收，檢查者給予阻抗。胸大肌肌力試驗5)背闊肌使上舉之臂放至水平位，檢查者給予阻抗，或使臂下垂向后伸并給予阻抗，觸摸在肩胛下角處收縮的肌肉。背闊肌肌力檢查6)三角肌抬臂至水平位(由15°至90°)并給予阻抗。三角肌的三個局部及其作用三角肌肌力試驗7)肱二頭肌屈前臂并使之外旋，檢查者給予阻抗。肱二頭肌肌力檢查8)肱三頭肌屈前臂后再伸直，檢查者給予阻抗。肱三頭肌肌力試驗9)拇長伸肌患者拇指末節(jié)伸直，檢查者給予阻抗。拇長伸肌肌力試驗10)拇長展肌患者拇指外展并稍伸直，檢查者從第一掌骨外側(cè)給予阻抗。拇長展肌肌力試驗11)拇長屈肌患者拇指末節(jié)屈曲，檢查者給予阻抗。拇長屈肌肌力試驗12)指淺屈肌患者屈曲第2-5指的中節(jié)，檢查者給予阻抗。指淺屈肌肌力試驗13)橈側(cè)腕屈肌患者屈腕及外展，檢查者給予阻抗，并于橈腕關(guān)節(jié)處觸摸緊張的肌腱。橈側(cè)腕屈肌肌力試驗14)尺側(cè)腕屈肌患者屈曲并內(nèi)收腕部，檢查者給予阻抗，并觸摸收縮的肌肉及肌腱。尺側(cè)腕屈肌肌力試驗15)小指展肌患者小指外展，檢查者給予阻抗。小指展肌肌力試驗(2)腰叢支配的主要肌肉肌力檢查1)髂腰肌患者仰臥位，使髖關(guān)節(jié)屈曲，檢查者給予阻抗。髂腰肌肌力試驗2)股四頭肌患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)屈曲，然后伸直小腿。股四頭肌肌力試驗(3)骶叢支配的主要肌肉肌力檢查1)臀大肌患者俯臥，小腿屈曲后抬大腿使膝關(guān)節(jié)離床面，檢查者給予阻抗。臀大肌肌力試驗2)股二頭肌患者仰臥，先將膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)屈曲抬起，然后再強力屈膝，檢查者給予阻抗。股二頭肌肌力試驗3)脛骨前肌患者足伸直，內(nèi)收并提舉足內(nèi)緣，檢查者給予阻抗，并觸摸收縮的肌肉脛骨前肌肌力試驗4)拇長伸肌患者拇指伸直，檢查者給予阻抗，并觸摸緊張的肌腱。拇長伸肌肌力試驗5)趾長伸肌患者伸直第2-5趾的近端趾節(jié)，檢查者給予阻抗，并觸摸緊張的肌腱。趾長伸肌肌力試驗6)腓腸肌患者仰臥位，使足跖屈，檢查者給予阻抗。腓腸肌肌力試驗3.肌力測定的臨床意義通過檢查肢體肌力，可以估計神經(jīng)系統(tǒng)或肌肉損害的程度、范圍及其分布情況。神經(jīng)系統(tǒng)疾患(如大腦半球、脊髓或周圍神經(jīng)損害)常見到某個肌肉或肌群出現(xiàn)不同程度的肌力減弱或癱瘓。外科病中如骨折或其他骨關(guān)節(jié)病亦可引起相應(yīng)肌肉群的廢用性萎縮。各種肌病如重癥肌無力、進(jìn)展性肌營養(yǎng)不良癥等也可出現(xiàn)肌力改變。此外肌無力或癱瘓亦可見于低鉀血癥。二、肌張力(musculartone)指肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度。(一)檢查方法在病人肌肉松弛時，醫(yī)生的雙手握住病人肢體，用不同的速度和幅度，反復(fù)作被動的伸屈和旋轉(zhuǎn)運動，感到的輕度阻力就是這一肢體有關(guān)肌肉的張力。以同樣方法進(jìn)展各個肢體及關(guān)節(jié)的被動運動，并作兩側(cè)比較。其次用手觸摸肌肉，從其硬度中亦可測知其肌張力。(二)肌張力改變及其臨床意義1.肌張力增高肌肉堅硬，被動運動阻力增大，關(guān)節(jié)運動范圍縮小?？杀憩F(xiàn)為痙攣性或強直性。肌張力增高時的下肢外展角(1)痙攣性肌張力增高在被動運動開場時阻力較大，終末時突感減弱，稱為折刀(claspknife)現(xiàn)象，見于錐體束損害。(2)強直性肌張力增高指一組拮抗肌群的張力均增加，作被動運動時，伸肌與屈肌的肌張力同等增強，如同彎曲鉛管，故稱鉛管樣強直，見于錐體外系損害。如在強直性肌張力增強的根基上又伴有震顫，當(dāng)做被動運動時可出現(xiàn)齒輪頓挫樣感覺，稱齒輪強直(cogwheelrigidity)。2.肌張力減弱肌肉緩和松軟，被動運動時阻力減退或消失，關(guān)節(jié)運動范圍擴(kuò)大，有時呈過度屈伸現(xiàn)象。見于周圍神經(jīng)、脊髓前角灰質(zhì)及小腦病變等。肌張力降低時關(guān)節(jié)過度屈伸現(xiàn)象三、不隨意運動(involuntarymovement)亦稱不自主運動。指病人不能隨意控制的無目的的異常動作。(一)檢查方法及內(nèi)容不自主運動的檢查主要依靠視診。應(yīng)著重注意其部位、時間、幅度及節(jié)律、運動形式是均勻一致還是變化多端等。并直接觀察或詢問隨意運動、情緒緊張、姿勢、睡眠、轉(zhuǎn)移注意力、安靜休息、疲勞等對不自主運動的影響，進(jìn)而確定其不自主運動的類型。(二)常見類型不自主運動的表現(xiàn)類型見有肌束顫抖、震顫、手足搐搦、手足徐動癥、舞蹈樣運動、摸空癥、扭轉(zhuǎn)痙攣、肌陣攣等。1.肌束顫抖(fasciculation)指病人身體某處肌肉出現(xiàn)細(xì)小快速的或蠕動樣的顫抖?？捎眠翟\槌輕度叩打肌肉誘發(fā)。它是下運動神經(jīng)元損害的重要體征，常作為神經(jīng)原性肌萎縮與肌原性肌萎縮的鑒別依據(jù)?？梢娪谙逻\動神經(jīng)元變性所致的繼發(fā)肌萎縮，如肌萎縮性側(cè)束硬化癥、進(jìn)展性脊肌萎縮癥，進(jìn)展性延髓麻痹等。亦可見于其它各種下運動神經(jīng)元疾患，如脊髓空洞癥、脊髓灰質(zhì)炎、髓內(nèi)或髓外腫瘤。2.震顫(tremor)一種不自主而有節(jié)律、交替的細(xì)小抖動。根據(jù)震顫與隨意運動的關(guān)系分為(1)靜止性震顫指病人在清醒安靜狀態(tài)下,身體某局部有一系列不隨意的較有規(guī)律的抖動，睡眠時震顫消失。靜止性震顫時手可呈搓丸樣震顫抖作，此種震顫可與其它類型的震顫合并出現(xiàn)。典型的靜止性震顫見于帕金森病及綜合征，肝豆?fàn)詈俗冃?、特發(fā)性震顫等。(2)動作性震顫可為姿勢性震顫或意向性震顫，前者病人在保持某個姿勢時出現(xiàn)震顫，靜止時那么消失；后者在動作時出現(xiàn)，在動作終末，愈近目的物時愈明顯。見于小腦疾患、撲翼樣震顫及酒精、汞、煙酸等藥物中毒。亦可見于慢性肝病、早期肝昏迷。(3)老年性震顫常表現(xiàn)為點頭或搖頭動作，一般不伴有肌張力的改變。與震顫麻痹相似，但多見于老年動脈硬化患者。另外，手指的細(xì)微震顫，常見于甲狀腺功能亢進(jìn)。3.手足搐搦(tetany)發(fā)作時手足肌肉呈緊張性痙攣，在上肢表現(xiàn)為腕部屈曲、手指伸展、指掌關(guān)節(jié)屈曲、拇指內(nèi)收靠近掌心并與小指相對，形成“助產(chǎn)士手(obstetricianhand)〞。在下肢時表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)與趾關(guān)節(jié)皆呈屈曲狀。在發(fā)作間隙時可作激發(fā)試驗，即在患者前臂纏以血壓計袖帶，然后充氣使水銀柱達(dá)舒張壓以上，持續(xù)4分鐘出現(xiàn)搐搦時稱為Trousseau征陽性。見于低鈣血癥和堿中毒。手抽搐4.手足徐動(athetosis)又稱“指劃動作(pointatmovements)〞。檢查時，令患者肢體作隨意運動，肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)有規(guī)律的、重復(fù)的、緩慢而持續(xù)的扭曲動作，表現(xiàn)為各種程度的屈曲、伸直、外展、內(nèi)收相混合的蠕蟲樣運動及各種奇特姿態(tài)，可重復(fù)出現(xiàn)且較有規(guī)那么，睡眠時消失。此癥是紋狀體病變引起的綜合征，可出見于：(1)先天性及嬰兒期疾病，如先天性雙側(cè)手足徐動癥、嬰兒大腦性癱瘓。(2)病癥性手足徐動癥，如腦炎、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒛X動脈硬化伴腦軟化、核黃疸、麻痹性癡呆癥、腦穿通畸形等。5.舞蹈樣運動(chorea)為肢體的一種快速、不規(guī)那么、無目的、不對稱的運動，持續(xù)時間不長，在靜止時可以發(fā)生，也可因外界刺激、精神緊張而引起發(fā)作。睡眠時發(fā)作較輕或消失。面部可表現(xiàn)為噘嘴、眨眼、舉眉、伸舌等，四肢表現(xiàn)為不定向地大幅度運動，如上肢快速伸屈和上舉，與其持續(xù)握手過程中，可感到時松時緊。多見于兒童的腦風(fēng)濕病變。6.摸空癥(carphology)表現(xiàn)為上肢以肘、腕、手關(guān)節(jié)為主的一種無意識摸索動作。見于腦膜炎、傷寒及敗血癥的高熱期有意識障礙者和肝昏迷病人。7.扭轉(zhuǎn)痙攣(torsiondystonia)又稱“扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙〞。指肢體或軀干順縱軸呈畸形扭轉(zhuǎn)的不隨意動作。臨床上以肌張力障礙和四肢、軀干甚至全身的劇烈而不隨意的扭轉(zhuǎn)為特征。扭轉(zhuǎn)時肌張力增高，扭轉(zhuǎn)停頓時肌力正常。原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣原因不明，局部為遺傳性。病癥性扭轉(zhuǎn)痙攣，可見于流腦，一氧化碳中毒，肝豆?fàn)詈俗冃?。痙攣性斜頸可為扭轉(zhuǎn)痙攣的一種病癥。8.肌陣攣(myoclonus)指病人出現(xiàn)個別肌肉或多組肌肉群突發(fā)的、短促而快速、不規(guī)那么不自主的收縮。陣攣可出現(xiàn)某一局部、或分布彌散、或面頜、舌及咽喉部。其機(jī)制可能與大腦皮質(zhì)、齒狀核、結(jié)合臂、紋狀體、中央頂蓋束等病變有關(guān)。見于急慢性腦炎、腦膜炎、腦血管疾病、腦瘤及肌陣攣性癲癇。正常人入睡過程中亦可偶發(fā)，但無病理性意義。四、共濟(jì)運動：任何一個簡單的動作，需有主動肌、對抗肌、協(xié)同肌及固定肌等四組肌肉的準(zhǔn)確配合才能完成，其所以能夠準(zhǔn)確協(xié)調(diào)，主要依靠小腦、前庭系統(tǒng)、深感覺、錐體外系統(tǒng)的共同調(diào)節(jié)，當(dāng)上述構(gòu)造發(fā)生病變，動作協(xié)調(diào)發(fā)生障礙，稱為共濟(jì)失調(diào)(ataxia)。(一)共濟(jì)失調(diào)的分類根據(jù)病變部位不同可分為：1.小腦性共濟(jì)失調(diào)由小腦及其傳入、傳出纖維損害引起，病變位于小腦蚓部、見于腫瘤、酒精中毒等。主要表現(xiàn)為軀干性共濟(jì)失調(diào)，位于小腦者表現(xiàn)為肢體運動性共濟(jì)失調(diào)。常伴有小腦損害的其它病癥。閉眼時明顯。2.前庭共濟(jì)失調(diào)由前庭系統(tǒng)損害引起，主要表現(xiàn)為行走時向一側(cè)傾倒、前庭性眼球震顫等前庭刺激病癥。睜眼減輕、閉眼加重。3.脊髓性共濟(jì)失調(diào)脊髓后根、后索、腦干內(nèi)側(cè)等部位損害時，由于深感覺傳導(dǎo)障礙，病人不能正確了解肢體確實切位置和運動方向而導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)。表現(xiàn)走路抬腳高，落腳重，同時有深感覺減弱。睜眼較輕，閉眼時明顯加重。4.大腦性共濟(jì)失調(diào)為額葉及顳葉損傷，由于額葉腦橋小腦束及顳葉小腦腦橋束受損發(fā)生對側(cè)小腦半球功能障礙，常致對側(cè)肢體運動性共濟(jì)失調(diào)，同時對側(cè)肢體肌張力增高，病理反射陽性。(二)共濟(jì)失調(diào)的檢查方法檢查共濟(jì)運動，首先可觀察病人的日常動作如穿衣、進(jìn)食、系扣、取物、站、行走等是否正確協(xié)調(diào)，不協(xié)調(diào)時其運動的速度、范圍、方向、及力度均發(fā)生障礙。常用的檢查方法有：1.指鼻試驗(fingernosetest)檢查者先給病人做示范動作，手臂外展并完全伸直，然后用示指指端點觸自己的鼻尖，手臂伸出的位置不斷變化，速度先慢后快。然后讓病人做同樣的動作，先睜眼后閉眼，并進(jìn)展雙側(cè)比照。正常人動作準(zhǔn)確，共濟(jì)失調(diào)患者指鼻動作笨拙、不準(zhǔn)確、不協(xié)調(diào)、不平穩(wěn)。小腦半球的病變以病側(cè)上肢的共濟(jì)失調(diào)為明顯，睜眼和閉眼時變化不大，稱為小腦性共濟(jì)失調(diào)。感覺性共濟(jì)失調(diào)的特點是睜眼時僅見輕微障礙，閉目時由于失去了視覺的補償，與睜眼時有很大差異，甚至找不到自己的鼻尖。指鼻試驗2.指指試驗(finger-fingertest)囑被檢查者伸直示指，曲肘，然后伸直前臂以示指觸碰對面醫(yī)師的示指，先睜眼作，后閉眼作，正常人可準(zhǔn)確完成。假設(shè)總是偏向一側(cè)，那么提示該側(cè)小腦或迷路有病損。指指試驗3.輪替動作(alternatemotion)囑被檢查者用一側(cè)手掌和手背反復(fù)交替、快速地拍擊另側(cè)手背，或在床面或桌面上連續(xù)、快速地做拍擊動作。共濟(jì)失調(diào)患者動作笨拙、緩慢、節(jié)律不均。一側(cè)快速動作障礙那么提示該側(cè)小腦半球有病變?？鞆?fù)輪替動作4.跟-膝-脛試驗(heel-knee-tibiatest)囑被檢查者仰臥，一側(cè)下肢伸直，另一側(cè)下肢依次做如下動作：第一，伸直抬高；第二，將足跟置于另側(cè)膝蓋上；第三，足跟沿對側(cè)脛骨徐徐滑下。共濟(jì)失調(diào)患者出現(xiàn)動作不穩(wěn)或失誤。跟-膝-脛試驗5.閉目難立(Romberg)征：囑病人雙足并攏直立，兩臂向前伸平，觀察有無站立不穩(wěn)，并注意閉目后的改變。感覺性共濟(jì)失調(diào)的病人睜眼時能保持站立平衡，而閉眼時那么有斜的表現(xiàn)(閉目難立征陽性)。閉目睜目皆不穩(wěn)提示小腦蚓部病變。閉目難立征(正常)閉目難立征6.聯(lián)合屈曲征(combinedflexuresign)：病人仰臥，雙手穿插于胸前上身試坐起(仰臥起坐)，正常人坐起時雙下肢緊貼床面，小腦損害的病人雙下肢同時上抬，稱聯(lián)合屈曲征。聯(lián)合屈曲征7.描圖試驗(tracingtest)又稱“下肢空間運動試驗〞。檢查時，病人仰臥，兩下肢伸直，令其舉起一側(cè)下肢，用足在空間描畫三角形、正方形、圓形或“8〞字形。并作雙下肢對照比較。如病人不能完成此種動作，即為該試驗陽性。見于小腦疾病隨意運動出現(xiàn)障礙時。神經(jīng)系統(tǒng)檢查〔四〕感覺功能檢查一、感覺功能檢查的本卷須知1.檢查感覺功能時，病人必須意識清晰，檢查者態(tài)度要和藹，前應(yīng)耐心地向病人解釋檢查的方法、目的和意義，以取得病人的充分合作。但不能有任何暗示。2.檢查時環(huán)境應(yīng)安靜，要求患者閉目，最好在病人無自發(fā)疼痛的情況下檢查。3.檢查時要注意雙側(cè)比較及遠(yuǎn)近比較?？捎筛杏X障礙區(qū)向正常區(qū)逐步移行，如果感覺過敏也可由正常區(qū)向障礙區(qū)移行。4.發(fā)現(xiàn)感覺障礙時，應(yīng)注意障礙的程度、性質(zhì)及范圍。應(yīng)反復(fù)檢查核實，作出詳細(xì)記錄或圖示，以利日后觀察比較。5.假設(shè)病人意識狀態(tài)欠佳又必需檢查時，那么只粗略地觀察病人對檢查刺激引起的反響，以估計病人感覺功能的狀態(tài)。如呻吟、面部出現(xiàn)痛苦表情或回縮受刺激的肢體。二、感覺的分類及檢查可分為淺感覺、深感覺和復(fù)合感覺的檢查。(一)淺感覺檢查指對皮膚及粘膜的淺痛覺、溫度覺及觸覺有否異常的檢查。1.痛覺(algesia)通常用大頭針的針尖以均勻的力量輕刺病人皮膚，讓病人立即陳述具體的感受。為了防止主觀或暗示作用，病人應(yīng)閉目承受測試。測試時注意兩側(cè)對稱部位的比較，檢查后記錄感覺障礙的類型(正常、過敏、減退、消失)和范圍。如為局部疼痛，那