城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險亓彩云L01214013一、定義城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險的組成部分，具有強(qiáng)制性，采取以政府為主導(dǎo)，以居民個人（家庭）繳費(fèi)為主，政府適度補(bǔ)助為輔的籌資方式，按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險制度。二、發(fā)展歷程2007年，為了對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民實行醫(yī)療保險保障，實現(xiàn)對全體居民的醫(yī)療保障覆蓋，7月10日，政府頒布了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》，提出先挑選兩三個有條件的城市作為試點，隨后逐漸擴(kuò)大范圍。2010年，在全國范圍內(nèi)，開始大規(guī)模推廣，為沒有固定工作和收入的人群提供醫(yī)療保險保障。2007年10月《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的意見》2008年10月《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍的指導(dǎo)意見》，大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，按照當(dāng)?shù)刂行W(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。在我國基本建立了覆蓋全體居民的醫(yī)療保障目標(biāo)。二、發(fā)展歷程

2009年3月17日國務(wù)院就深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，要求2009年全面推開城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，重視解決老人、殘疾人和兒童的基本醫(yī)療保險問題，加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險保障制度建設(shè)，三年時間內(nèi)，通過城鎮(zhèn)職工保險、城鎮(zhèn)居民保險和新農(nóng)合保險方式加入到保障范圍內(nèi)來的居民占有率達(dá)到90%之上。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋到全國所有困難家庭，以提高住院和門診大病保障為重點，逐步提高籌資和保障水平。提出2010年各級財政對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元2012年10月，國務(wù)院在《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》的發(fā)展目標(biāo)中指出，我國要在2015年實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療制度全覆蓋，每位國民都可以得到最基本的醫(yī)療服務(wù)保障，并隨著各項制度的不斷完善和進(jìn)步，逐步提高各項基本醫(yī)療保險的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，同時還要做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項制度的銜接工作，穩(wěn)步推進(jìn)我國醫(yī)療保障體系的建設(shè)。三、參保范圍職工醫(yī)保覆蓋范圍外的城鎮(zhèn)人員：

中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中

專、技校學(xué)生）

少年兒童

其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民自愿參加籌資標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分成年人和未成年人籌資方式政府補(bǔ)助+個人繳費(fèi)四、資金籌集基金籌集（一）籌資水平。試點城市應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢?fù)擔(dān)能力，恰當(dāng)確定籌資水平；探索建立籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制?；鸹I集（二）繳費(fèi)和補(bǔ)助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。國家對個人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金制定稅收鼓勵政策?；鸹I集對試點城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)助。其中中央財政從2007年起每年通過專項轉(zhuǎn)移支付，對中西部地區(qū)按人均20元給予補(bǔ)助。在此基礎(chǔ)上，對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費(fèi)部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補(bǔ)助，其中，中央財政對中西部地區(qū)按人均5元給予補(bǔ)助；對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費(fèi)部分，政府每年再按不低于人均60元給予補(bǔ)助，其中，中央財政對中西部地區(qū)按人均30元給予補(bǔ)助。中央財政對東部地區(qū)參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助辦法給予適當(dāng)補(bǔ)助。財政補(bǔ)助的具體方案由財政部門、勞動保障、民政等部門研究確定，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)要納入各級政府的財政預(yù)算?！逗戏适谐擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》籌集對象繳費(fèi)總額個人繳費(fèi)省財政補(bǔ)助市財政補(bǔ)助區(qū)財政補(bǔ)助在校學(xué)生（含非本市戶籍）及18周歲以下非從業(yè)居民110元/年30元30元40元10元符合參保條件的城鎮(zhèn)其他居民200元/年120元30元40元10元市轄區(qū)農(nóng)村居民200元/年120元55元25元一類低保人員和重癥殘疾人員200元/年30元30元85元55元五、給付標(biāo)準(zhǔn)不建個人賬戶統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療和部分門診大病費(fèi)用門診統(tǒng)籌

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。探索適合困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經(jīng)濟(jì)承受能力的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用支付辦法，減輕他們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用可以通過補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等方式解決。（一）起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例城鎮(zhèn)居民在一個結(jié)算年度內(nèi)住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。轉(zhuǎn)院或者二次以上住院的，按照規(guī)定的轉(zhuǎn)入或再次入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足差額。參保人員因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺，交通事故、醫(yī)療事故，赴港、澳、臺及國外期間等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不得從基金中支付?！逗戏适谐擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（二）報銷范圍參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店發(fā)生的下列項目費(fèi)用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金報銷范圍：（一）住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；（二）急診留觀并轉(zhuǎn)入住院治療前7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；（三）符合城鎮(zhèn)居民門診特殊病種規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；（四）符合規(guī)定的其他費(fèi)用。六、加強(qiáng)管理和服務(wù)

(一)組織管理:對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。鼓勵有條件的地區(qū)結(jié)合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的實際，進(jìn)一步整合基本醫(yī)療保障管理資源。要探索建立健全由政府機(jī)構(gòu)、參保居民、社會團(tuán)體、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)等方面代表參加的醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織，加強(qiáng)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理、服務(wù)、運(yùn)行的監(jiān)督。六、加強(qiáng)管理和服務(wù)(二)基金管理：要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬。試點城市要按照社會保險基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)制度，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險防范和調(diào)劑機(jī)制，確保基金安全。六、加強(qiáng)管理和服務(wù)（三）服務(wù)管理：對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，要綜合考慮參保居民的基本醫(yī)療需求和基本醫(yī)療保險基金的承受能力等因素，合理確定醫(yī)療服務(wù)的范圍。通過訂立和履行定點服務(wù)協(xié)議，規(guī)范對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的管理，明確醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要簡化審批手續(xù)，方便居民參保和報銷醫(yī)療費(fèi)用；明確醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，按規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時結(jié)算。七、存在問題及完善措施（一）存在問題：1、統(tǒng)籌層次低，資金來源不穩(wěn)定。2、缺少醫(yī)療保險險種之間的承接和轉(zhuǎn)換機(jī)制。3、城鎮(zhèn)居民的異地轉(zhuǎn)移困難。4、參保期限不夠靈活。七、存在問題及完善措施（二）完善措施：(1)建立完善各種醫(yī)療保險制度的銜接機(jī)制(2)提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次，保障資金來源安全穩(wěn)定(3)設(shè)定不同的繳費(fèi)層次(4)設(shè)立醫(yī)療救助制度(5)加強(qiáng)監(jiān)督，促進(jìn)信息系統(tǒng)的完善與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的區(qū)別1、與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是兩種不同的醫(yī)療保險形式。2、各自具有不同的針對性和受眾范圍,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是針對與單位建立了勞動關(guān)系的城鎮(zhèn)職工,醫(yī)保以由單位和個人共同繳納醫(yī)保費(fèi)用,單位繳大頭,個人繳小頭;而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是國家就城鎮(zhèn)無業(yè)人員,城鎮(zhèn)低收入家庭,建立的基本醫(yī)療保險。3、職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)是職工本人的工資,每月扣繳(一般每月一兩百元),居民醫(yī)保的基數(shù)是城鎮(zhèn)最低生活保障,一年繳一次(一般地區(qū)一年一百多塊錢),二者在繳費(fèi)基數(shù)上相差很大。與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的區(qū)別1、與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是兩種不同的醫(yī)療保險形式。2、各自具有不同的針對性和受眾范圍,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是針對與單位建立了勞動關(guān)系的城鎮(zhèn)職工,醫(yī)保以由單位和個人共同繳納醫(yī)保費(fèi)用,單位繳大頭,個人繳小頭;而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是國家就城鎮(zhèn)無業(yè)人員,城鎮(zhèn)低收入家庭,建立的基本醫(yī)療保險。3、職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)是職工本人的工資,每月扣繳(一般每月一兩百元),居民醫(yī)保的基數(shù)是城鎮(zhèn)最低生活保障,一年繳一次(一般地區(qū)一年一百多塊錢),二者在繳費(fèi)基數(shù)上相差很大。4、在保障范圍上,相差以很大,職工醫(yī)保每年返所繳保險費(fèi)的[30]左右到個人賬戶可以作為門診費(fèi)用,由職工個人自行支配,住院按社保醫(yī)療范圍報銷費(fèi)用;而居民醫(yī)保只報銷在二級以上醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)的50%-70%,門診費(fèi)不報銷。5、在時效上，職工社保醫(yī)保為按月繳費(fèi)，繳夠25年后可不再繳，之后可一直享受醫(yī)保待遇，包括門診和住院，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，繳一年享受一年，不繳費(fèi)不享受。參考文獻(xiàn)：【1】國務(wù)院《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)