闌尾周圍膿腫病歷模板

.7/7入院記錄__***住址：安定區(qū)內(nèi)官營鎮(zhèn)性別：女職業(yè)：農(nóng)民年齡：48歲入院日期：2013-12-5,1民族：漢記錄日期：2013-12-5,1婚姻：已婚病史陳述者：患者本人及家屬籍貫：***可靠程度：可靠主訴：間斷右下腹痛10余天,加重伴發(fā)現(xiàn)右下腹腫塊4天?，F(xiàn)病史：患者于入院前10余天無明顯誘因出現(xiàn)右下腹部疼痛,疼痛呈間歇性發(fā)作,疼痛時伴有惡心,無明顯嘔吐,無腹瀉、腹脹,就診于當?shù)卦\所,診斷為"感冒",給予抗生素治療〔具體用藥不詳,癥狀減輕。于入院前4天,上述癥狀較前加重,并伴有明顯惡心,無嘔吐,無胸悶、氣短,無腹脹、腹痛、腹瀉,無嘔血、便血。并發(fā)現(xiàn)右下腹一雞蛋大小腫塊,為求進一步治療遂來我院,門診B超示：右下腹闌尾區(qū)含液性病灶并其周液性暗區(qū),多考慮闌尾穿孔膿腫形成。以"右下腹包塊"收住入院,患者自發(fā)病以來大、小便正常,無肉眼血尿,尿急、尿頻及尿痛癥狀?；颊唧w重未見明顯增減。既往史：患者否認肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史,否認高血壓、冠心病、糖尿病、風濕熱等疾病史,無外傷史,無手術(shù)及輸血史,無食物藥物過敏史。否認性病及冶游史；預(yù)防接種史不詳。無重大精神創(chuàng)傷史及長期服藥史。個人史：生于原籍,未到過疫區(qū),生活基本規(guī)律,無吸煙、飲酒等不良嗜好。無毒物及放射線接觸史。月經(jīng)、婚育史:月經(jīng)不規(guī)律,月經(jīng)量正常,少量血塊,色暗紅,無異味。無痛經(jīng)史,白帶無異常。適齡結(jié)婚,兒女及配偶均體健,家庭關(guān)系和睦。家族史：家庭成員無類似疾病,否認家族遺傳病史。體格檢查T：36.4℃P：76次/分R：20次/分Bp：110發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,神志清晰,精神尚可,步入病房。全身皮膚粘膜無黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官端正,無畸形,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大、等圓,對光反射靈敏；鼻腔通暢無異常分泌物,嗅覺如常；雙側(cè)耳廓無畸形,外耳道通暢,聽力正常；口唇無發(fā)紺,舌、齒如常,咽無紅腫。頸部對稱,無異常抵抗感,氣管居中,雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱,無畸形,雙側(cè)呼吸動度一致,雙肺呼吸音清,無干、濕性羅音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動不彌散,觸之無震顫,叩診心濁音界大小如常,心率76次/分,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部查體具體見?？魄闆r,四肢、各關(guān)節(jié)活動如常。脊柱全長無壓痛及叩痛。肛門、外生殖器無明顯異常。雙側(cè)BPbinskisign、HoffmPnnsign、ChPddocksign、Oppenheimsign、Godensign均未引出,雙側(cè)肱二頭肌反射、腹壁反射、膝腱反射均正常存在。?？魄闆r：腹平坦,無明顯胃腸型及蠕動波。右下腹麥氏點壓痛明顯,反跳痛〔+,腹部其余部位無壓痛及反跳痛。叩呈鼓音,移動性濁音〔－,腸鳴音正常,4次∕分。右下腹可觸及一雞蛋大小包塊,質(zhì)韌,活動可,局部皮膚顏色正常,無紅腫。輔助檢查B超示：右下腹闌尾區(qū)含液性病灶并其周液性暗區(qū),多考慮闌尾穿孔膿腫形成。入院診斷：右下腹腫塊闌尾周圍膿腫2013-12-5,11病例特點：1、患者于入院前10余天無明顯誘因出現(xiàn)右下腹部疼痛,疼痛呈間歇性發(fā)作,疼痛時伴有惡心,無明顯嘔吐,無腹瀉、腹脹,就診于當?shù)卦\所,診斷為"感冒",給予抗生素治療〔具體用藥不詳,癥狀減輕。于入院前4天,上述癥狀較前加重,并伴有明顯惡心,無嘔吐,無胸悶、氣短,無腹脹、腹痛、腹瀉,無嘔血、便血。并發(fā)現(xiàn)右下腹一雞蛋大小腫塊,為求進一步治療遂來我院,門診B超示：右下腹闌尾區(qū)含液性病灶并其周液性暗區(qū),多考慮闌尾穿孔膿腫形成。以"右下腹包塊"收住入院,患者自發(fā)病以來大、小便正常,無肉眼血尿,尿急、尿頻及尿痛癥狀?；颊唧w重未見明顯增減。2、查體：腹平坦,無明顯胃腸型及蠕動波。右下腹麥氏點壓痛明顯,反跳痛〔+,腹部其余部位無壓痛及反跳痛。叩呈鼓音,移動性濁音〔－,腸鳴音正常,4次∕分。右下腹可觸及一雞蛋大小包塊,質(zhì)韌,活動可,局部皮膚顏色正常,無紅腫。3、B超示：右下腹闌尾區(qū)含液性病灶并其周液性暗區(qū),多考慮闌尾穿孔膿腫形成。初步診斷：闌尾周圍膿腫診斷依據(jù)：1、間歇性右下腹痛10余天,加重伴發(fā)現(xiàn)右下腹腫塊4天。2、查體：腹平坦,無明顯胃腸型及蠕動波。右下腹麥氏點壓痛明顯,反跳痛〔+,腹部其余部位無壓痛及反跳痛。叩呈鼓音,移動性濁音〔－,腸鳴音正常,4次∕分。右下腹可觸及一雞蛋大小包塊,質(zhì)韌,活動可,局部皮膚顏色正常,無紅腫。鑒別診斷：1、右側(cè)輸尿管結(jié)石：腹痛,疼痛向會陰部放射,右輸尿管區(qū)有叩擊痛,尿常規(guī)可見紅細胞等。2、胃十二指腸潰瘍穿孔：有胃十二指腸潰瘍病史,突發(fā)腹痛,呈持續(xù)性,進行性加重,板狀腹,腹部透視可見膈下游離氣體,血象高。診療計劃：1、進一步檢查；1、血、尿、糞三大常規(guī)化驗；2、肝、腎功、電解質(zhì),PT+APTT,HIV,RPR,肝炎系列化驗。3、胸透、腹痛,心電圖檢查。2、治療計劃；1、請上級醫(yī)師查看病人；2、急診行剖腹探查術(shù)；2013-12-0510：40***副主任醫(yī)師查房記錄患者間歇性右下腹痛10余天,加重伴發(fā)現(xiàn)右下腹腫塊4天入院。入院體查：腹平坦,無明顯胃腸型及蠕動波。右下腹麥氏點壓痛明顯,反跳痛〔+,腹部其余部位無壓痛及反跳痛。叩呈鼓音,移動性濁音〔－,腸鳴音正常,4次∕分。右下腹可觸及一雞蛋大小包塊,質(zhì)韌,活動可,局部皮膚顏色正常,無紅腫。B超示：右下腹闌尾區(qū)含液性病灶并其周液性暗區(qū),多考慮闌尾穿孔膿腫形成。***副主任醫(yī)師查房后指示：現(xiàn)患者診斷：闌尾周圍膿腫。有手術(shù)指癥,故積極完善相關(guān)檢查,急診行連硬外麻醉下行剖腹探查術(shù),遵囑執(zhí)行。2013-12-05,11患者因"間歇性右下腹痛10余天,加重伴發(fā)現(xiàn)右下腹腫塊4天"收住,入院查體：腹平坦,無明顯胃腸型及蠕動波。右下腹麥氏點壓痛明顯,反跳痛〔+,腹部其余部位無壓痛及反跳痛。叩呈鼓音,移動性濁音〔－,腸鳴音正常,4次∕分。右下腹可觸及一雞蛋大小包塊,質(zhì)韌,活動可,局部皮膚顏色正常,無紅腫。B超示：右下腹闌尾區(qū)含液性病灶并其周液性暗區(qū),多考慮闌尾穿孔膿腫形成。根據(jù)病史及輔助檢查,目前診斷:闌尾周圍膿腫,有手術(shù)指癥,故積極完善相關(guān)檢查,急診行連硬外麻醉下行開腹探查術(shù),手術(shù)會有風險及一些不可避免的并發(fā)癥,以上情況向你交代,如果你對我們的診斷及治療沒有異議后請簽字：2013-12-05,1患者：***,女,48歲；術(shù)前診斷：闌尾周圍膿腫病歷小結(jié)：患者間歇性右下腹痛10余天,加重伴發(fā)現(xiàn)右下腹腫塊4天入院,入院體查：腹平坦,無明顯胃腸型及蠕動波。右下腹麥氏點壓痛明顯,反跳痛〔+,腹部其余部位無壓痛及反跳痛。叩呈鼓音,移動性濁音〔－,腸鳴音正常,4次∕分。右下腹可觸及一雞蛋大小包塊,質(zhì)韌,活動可,局部皮膚顏色正常,無紅腫。B超示：右下腹闌尾區(qū)含液性病灶并其周液性暗區(qū),多考慮闌尾穿孔膿腫形成。術(shù)式：剖腹探查術(shù)。麻醉選擇：連續(xù)硬膜外麻醉手術(shù)適應(yīng)癥：闌尾周圍膿腫手術(shù)禁忌癥：無預(yù)定手術(shù)時間：2013術(shù)前準備情況：患者一般情況尚可,生命體征平穩(wěn),胸腹部透視未見明顯異常。術(shù)前各項準備就緒。術(shù)中、術(shù)后有可能出現(xiàn)的各種意外情況已向家屬及患者交待,其表示理解并簽字。我們將術(shù)前做好充分準備,術(shù)中仔細、規(guī)范操作,術(shù)后精心護理、治療。手術(shù)記錄日期2013姓名***性別女年齡48歲術(shù)前診斷：1、右下腹腫塊：闌尾膿腫2、盆腔積液。術(shù)后診斷：1、右下腹腫塊：闌尾膿腫2、盆腔積液。手術(shù)名稱闌尾周圍膿腫沖洗引流術(shù)手術(shù)者***、洗手護士麻醉方式連續(xù)硬膜外麻醉麻醉者手術(shù)程序麻醉完成后置仰臥體位,常規(guī)消毒、鋪巾,取右下腹經(jīng)腹直肌切口長約5cm斜切口,依次切開皮膚、皮下組織及腹膜后,探查腹腔,見闌尾區(qū)有一大小約6.0cmX5cmX5cm包塊,與側(cè)腹膜腸壁粘連,見有黃色膿液15ml溢出,腫塊為闌尾遠端炎癥壞死穿孔引起,闌尾與腹膜、周圍組織重度粘連,闌尾已粉碎,不能分離,故行膿腫切開引流術(shù),將闌尾殘端離斷,殘端用絲線"8”字縫合包扎,手術(shù)過程順利,歷時1小時,術(shù)后送返病房,標本請家屬過目并送檢。2013-12-515：40術(shù)后病程記錄患者***,女,48歲,今日晚上急診在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除,膿腫沖洗引流術(shù),術(shù)中見闌尾區(qū)有一大小約6.0cmX5cmX5cm包塊,與側(cè)腹膜腸壁粘連,鈍銳性結(jié)合分離腫塊,見有黃色膿液15ml溢出,腫塊為闌尾遠端炎癥壞死穿孔引起,近端闌尾充血水腫,遂決定行闌尾周圍膿腫切開引流術(shù),術(shù)程順利,術(shù)后安返病房,給予抗炎,補液及對癥支持治療,標本交家屬過目后,送檢,嚴密觀察病情變化。2013-12-515：50術(shù)后談話記錄患者于今日晚上急診在連續(xù)硬膜外麻醉下行"闌尾周圍膿腫切開引流術(shù),詳細過程見手術(shù)記錄,術(shù)程順利,術(shù)后安返病房,給予抗炎,補液及對癥支持治療,患者術(shù)后可能會出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡紊亂,酸堿失衡,切口感染,皮下脂肪液化,腸粘連,腸梗阻,等相關(guān)并發(fā)癥,就相關(guān)治療情況及并發(fā)癥向你交待,請簽字：2013-12-69：00***副主任醫(yī)師查房記錄術(shù)后第1天,患者神志清,精神可,夜間休息可,大便未排,小便正常,雙肺聽診未聞及干濕性啰音,叩診呈清音。心界不大,各瓣膜聽診未聞及病理性雜音,腹軟無抵抗,腸鳴音4次/分,切口敷料干燥無滲出,患者自述疼痛能忍受。***副主任醫(yī)師查房后指示：患者手術(shù)順利,目前病情平穩(wěn),繼續(xù)給予抗炎及對癥支持治療,遵囑執(zhí)行。2013-12-79：00***副主任醫(yī)師查房記錄術(shù)后第2天,患者神志清,精神可,患者自述疼痛能忍受,夜間休息可,大便未排,小便正常,雙肺聽診未聞及干濕性啰音,叩診呈清音。心界不大,各瓣膜聽診未聞及病理性雜音,腹軟無抵抗,腸鳴音正常,約4次/分,切口敷料干燥無滲出。***副主任醫(yī)師查房后指示；患者術(shù)后病情平穩(wěn),恢復(fù)可,傷口愈合良好,無滲出,繼續(xù)同前治療,遵囑執(zhí)行。2013-12-89：00術(shù)后第3天,今晨查房,患者神志清,精神可,患者自述疼痛能忍受,夜間休息可,大小便正常,雙肺聽診未聞及干濕性啰音,叩診呈清音。心界不大,各瓣膜聽診未聞及病理性雜音,腹軟無抵抗,腸鳴音正常,約4次/分,余治療同前。2013今晨查房,患者神志清,精神可,夜間休息可,大小便正常。查體：生命體征平穩(wěn),雙肺聽診呼吸音清、未聞及干濕性啰音,叩診呈清音。心界不大,各瓣膜聽診未聞及病理性雜音,腹軟無抵抗,腸鳴音4次/分,切口干燥,愈