2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師婦產(chǎn)科產(chǎn)褥期及產(chǎn)褥期疾病

第十三章產(chǎn)褥期及產(chǎn)褥期疾病產(chǎn)褥期為產(chǎn)婦各系統(tǒng)恢復(fù)時期,一些潛在的病變可在產(chǎn)褥期激變（如抑郁癥或感染等）。同時,也可由產(chǎn)婦及其家人的習(xí)俗解決引起病變(如中暑)。第一節(jié)正常產(chǎn)褥從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外恢復(fù)至妊娠前狀態(tài),涉及形態(tài)和功能，這一階段稱為產(chǎn)褥期(pueｒｐｅｒmm），一般規(guī)定為６周。產(chǎn)褥期母體的生理變化l1.生殖系統(tǒng)產(chǎn)褥期變化最大的是生殖系統(tǒng),其中又以子宮的變化為最大。（１)子宮復(fù)舊：子宮在胎盤娩出后逐漸恢復(fù)至未孕前狀態(tài)的過程，稱為子宮復(fù)l同（ｉnvolu-tloｎoｉuteruｓ）。需時6~8周。1)宮體變化:肌細胞數(shù)量無明顯變醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理化，但肌細胞長度和體積卻明顯縮小,其多余的細胞漿變性自溶，在溶酶體酶系作用下，轉(zhuǎn)化成氨基酸進入循環(huán)系統(tǒng),由腎臟排出。因此,隨著肌纖維的不斷縮復(fù)，子宮體積逐漸縮小。胎盤娩出后子宮大小一般為17cm×1２cm×8cm，重量約1０009,產(chǎn)后ｌ周時降為5009,產(chǎn)后２周時降為30０9,產(chǎn)后6周一般恢復(fù)至孕前大?。s50９)。胎盤娩出時,胎盤附著部蛻膜海綿層隨胎盤娩出。胎盤附著表面粗糙,分娩后2~3日，蛻膜淺層細胞發(fā)生退行性變，壞死脫落，形成惡露的一部分;深層保存的腺體和間質(zhì)細胞迅速增殖,成為新的子宮內(nèi)膜。產(chǎn)后第3周除胎盤附著部位以外的子宮內(nèi)膜基本修復(fù)，胎盤附著部位的內(nèi)膜修復(fù)約需至產(chǎn)后６周。子宮肌層聞的血管由于肌層收縮而被壓縮變細，最終閉塞形成血栓,后被機化吸取。2）子宮下段變化：產(chǎn)后幾周內(nèi),被動擴張、拉長的子宮下段縮復(fù)，恢復(fù)至非孕時的子宮峽部。3）宮頸變化:胎兒娩出后，宮頸外口如袖口狀,產(chǎn)后2～3日宮口可容2指，產(chǎn)后ｌ周宮口關(guān)閉，宮頸管復(fù)原,產(chǎn)后4周左右宮頸恢復(fù)至孕前形態(tài)。常因產(chǎn)時宮頸左右兩側(cè)（3點及9點處）撕裂，愈合后宮頸外口呈"一＂字形橫裂（已產(chǎn)型）。(2)陰道、外陰的變化:陰道受胎先露部壓迫，在產(chǎn)后最初幾日內(nèi)可出現(xiàn)水腫,陰道壁松軟、平坦,彈性較差。陰道粘膜皺褶消失,產(chǎn)后陰道壁水腫逐漸消失,彈性恢復(fù)。陰道粘膜上皮恢復(fù)到正常孕前狀態(tài)需等到排卵恢復(fù)。陰道分娩后外陰出現(xiàn)水腫,產(chǎn)后數(shù)日內(nèi)消退。處女膜因分娩時撕裂而成為殘缺不全的痕跡；陰唇后聯(lián)合可有輕度裂傷,縫合后３～5日能愈合。分娩可導(dǎo)致盆底組織(肌肉及筋膜）擴張過第十三章產(chǎn)褲期及產(chǎn)褥期疾?。?5度,彈性減弱,一般產(chǎn)褥期內(nèi)可恢復(fù)。但分娩次數(shù)過多,間隔時間過短，盆底組織松弛,較難完全恢復(fù)正常，這也是導(dǎo)致子宮脫垂、陰道壁膨出的重要因素。２.乳房乳房的重要變化為泌乳。由于分娩后雌、孕激素水平急劇下降,克制了催乳激素克制因子的釋放，在催乳激素的作用下,乳房腺細胞開始分泌乳汁。嬰兒每次吸吮刺激乳頭時，可以通過克制下丘腦多巴胺及其它催乳激素克制因子，致使催乳激素呈脈沖式釋放,促進乳汁分泌。吸吮乳頭還可反射性地引起神經(jīng)垂體釋放縮宮素,縮宮素具有使乳腺腺泡周邊的肌上皮細胞收縮的功能,使乳汁從腺泡、小乳導(dǎo)管進入輸乳導(dǎo)管和乳竇而噴出,進而排出乳汁，此過程又稱為噴乳反射。乳汁產(chǎn)生的數(shù)量和產(chǎn)婦足夠睡眠,充足營養(yǎng),愉悅情緒和健康狀況密切相關(guān)。產(chǎn)后7日內(nèi)分泌的乳汁,稱為初乳，初乳色偏黃是由于具有較多口一胡蘿ｂ素的緣故。兒研}黽表:瓶5母乳中具有豐富的營養(yǎng)物質(zhì),特別是初乳中具有大量抗體,有助于新生兒抵抗疾病的侵襲。志MH8，乩母乳中還具有豐富的蛋白和脂肪，多種免疫物質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素和酶,對新生兒的生長發(fā)育有。重要的作用，是新生兒的最佳天然食物。3.循環(huán)系統(tǒng)子宮胎盤循環(huán)結(jié)束后,大量血液從子宮進人產(chǎn)婦的體循環(huán)，加之妊娠期潴留在組織中的液體亦進入母體血循環(huán)中。產(chǎn)后72小時內(nèi)，產(chǎn)婦血循環(huán)量增長l5%～25％，特別是最初２4小時，因此產(chǎn)后７2小時內(nèi)心臟承擔(dān)明顯加重，應(yīng)注意防止心衰的發(fā)生。一般產(chǎn)后2～6周，血循環(huán)量恢復(fù)到孕前水平。4.血液系統(tǒng)產(chǎn)褥初期仍處在高凝狀態(tài),對子宮創(chuàng)面恢復(fù)、防止產(chǎn)后出血有利。白細胞總數(shù)于產(chǎn)褥初期仍較高,一般ｌ~2周內(nèi)恢復(fù)正常。血小板亦逐漸上升恢復(fù)正常。產(chǎn)褥初期可繼續(xù)貧血,一般產(chǎn)后10日血紅蛋白上升,紅細胞沉降率于分娩后逐漸恢復(fù)至正常。５.泌尿系統(tǒng)產(chǎn)后第l周，一般為多尿期,因孕期潴留在體內(nèi)的大量液體在產(chǎn)褥初期重要通過腎排出。由于分娩過程中膀胱受壓，粘膜充血水腫對尿液刺激敏感性下降以及外陰疼痛使產(chǎn)婦不愿用力排尿，可出現(xiàn)一過性尿潴留，特別在產(chǎn)后最初１2小時。6.消化系統(tǒng)產(chǎn)后l～２周內(nèi)消化功能逐漸恢復(fù)正常。產(chǎn)褥初期胃腸肌張力仍較低，產(chǎn)婦食欲欠佳，喜進湯食，加之產(chǎn)婦活動少,腸蠕動減弱，容易發(fā)生便秘。7．內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)后l周，產(chǎn)婦血清中雌、孕激素水平恢復(fù)到孕前水平。血HCG產(chǎn)后2周內(nèi)血中已測不出。胎盤分泌的胎盤生乳素,一般在產(chǎn)后6小時內(nèi)消失，血中不再能測出。產(chǎn)后6周ＦSH、LH逐漸恢復(fù)，如哺乳婦女，其高PRl，值克制FSＨ和I.H的分泌，不哺乳婦女一般產(chǎn)后6～10周左右恢復(fù)排卵。甲狀腺功能在產(chǎn)后l周恢復(fù)正常。腎上腺皮質(zhì)功能分娩后逐漸下降，約產(chǎn)后4日恢復(fù)正常。排卵的恢復(fù)與是否哺乳及哺乳時間長短有關(guān),哺乳婦女一般在哺乳階段不來月經(jīng)，但也可以有排卵。8.免疫系統(tǒng)在產(chǎn)褥期,機體免疫功能逐漸恢復(fù),NＫ細胞和I.AK細胞活性增長,有助于對疾病的防御。.產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)１.生命體征正常產(chǎn)婦，產(chǎn)后生命體征在正常范圍。產(chǎn)后24小時內(nèi),體溫略升高但不超過３8．C，也許與產(chǎn)程長致過度疲勞有關(guān)。產(chǎn)后3~4日也許會出現(xiàn)"泌乳熱"，乳房充血影響血液和淋巴回流，乳汁不能排出，一般不超過38.C.心率可反映體溫和血容量情況，當(dāng)心率加快時,應(yīng)注意有無感染和失血。血壓于產(chǎn)褥初期平穩(wěn),若血壓下降,需警惕產(chǎn)后出血,對有妊娠期高血壓疾病者,產(chǎn)后仍應(yīng)監(jiān)測血壓，防止產(chǎn)后子癇的發(fā)生。產(chǎn)后呼吸恢復(fù)為胸腹式呼吸。２.子宮復(fù)舊和宮縮痛胎盤娩出后，子宮收縮呈圓形,宮底即刻降至臍下一橫指,產(chǎn)后1日略上升至臍平,以后每日下降l~2cm,產(chǎn)后10日降至盆腔內(nèi)。產(chǎn)后哺乳吸吮乳頭反射性地引起縮宮素分泌增長，故子宮下降速度較不哺乳者為快。產(chǎn)后子宮收縮引起的疼痛，稱為宮縮痛。經(jīng)產(chǎn)婦宮縮痛較初產(chǎn)婦明顯,哺乳者較不哺乳者明顯。宮縮痛一般可承受，多在產(chǎn)后1～2日出現(xiàn)，連續(xù)2～3日自然消失，不需特殊用藥,也可酌情給予鎮(zhèn)痛劑。２16婦產(chǎn)科學(xué)3.褥汗產(chǎn)后一周內(nèi),孕期潴留的水分通過皮膚排泄,在睡眠時明顯,產(chǎn)婦醒來滿頭大汗，習(xí)稱"褥汗"，不屬病態(tài)。４.惡露產(chǎn)后隨子宮蛻膜脫落，具有血液及壞死蛻膜等組織經(jīng)陰道排出，稱為惡露(Iocｈla)。根據(jù)其顏色及內(nèi)容物分為血性惡露、漿液性惡露、白色惡露（表１３１)。正常惡露有血腥味。但無臭味，一般連續(xù)4~６周,總量可達５0０mｌ.若有胎盤、胎膜殘留或感染，可使惡露時間延長，并有臭味。產(chǎn)褥期解決產(chǎn)褥期母體各系統(tǒng)發(fā)生許多變化,假如不能對的解決產(chǎn)褥期的這些變化,則也許由生理變化轉(zhuǎn)為病理狀態(tài)。1.產(chǎn)后2小時在產(chǎn)房嚴密觀測產(chǎn)婦,產(chǎn)后２小時內(nèi)極易發(fā)生嚴重并發(fā)癥,如出現(xiàn)產(chǎn)后出血、產(chǎn)后心衰、產(chǎn)后子癇和羊水栓塞等。注意觀測生命體征,每半小時測一次心率、血壓、呼吸。心臟病、妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦更要密切注意心功能變化，此外還應(yīng)注意陰道流血及子宮收縮情況。若產(chǎn)后2小時一切正常,將產(chǎn)婦連同新生兒送回休養(yǎng)室。2.產(chǎn)后一周重點仍是血壓、心率、體溫、呼吸，有內(nèi)科合并癥應(yīng)注意對相應(yīng)疾病的觀測和解決，同時應(yīng)注意防止晚期產(chǎn)后出血。3.營養(yǎng)與飲食產(chǎn)婦胃腸功能恢復(fù)需要一定期間，產(chǎn)后建議少量多餐，以清淡、高蛋白質(zhì)飲食為宜,同時注意補充水分。4．排尿與排便產(chǎn)后應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦盡早自行排尿，產(chǎn)后4小時即應(yīng)讓產(chǎn)婦自行排尿。若排尿困難,可采用以下方法：①溫開水沖洗會陰,熱敷下腹部刺激膀胱肌收縮;②針刺兩側(cè)氣海、關(guān)元、陰陵泉、三陰交等穴位；③肌注新斯的明ｌm9興奮膀胱逼尿肌,促進排尿。上述解決無效時，可留置導(dǎo)尿管2~3日。產(chǎn)婦活動少,腸蠕動減弱,易發(fā)生便秘,應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦早l3下床活動，多吃富含纖維素類食物,以防止便秘。對便秘者可口服適量緩瀉劑。5．觀測子宮復(fù)舊及惡露產(chǎn)后l周內(nèi)應(yīng)每日大體相同時間手測宮底高度,以了解子宮復(fù)舊情況。測量前應(yīng)囑產(chǎn)婦排尿。每日觀測惡露顏色、數(shù)量及氣味。若子宮復(fù)舊不全，惡露增多,紅色惡露連續(xù)時問較長時,應(yīng)及早給予子宮收縮劑。若合并感染,惡露有臭味且有子宮壓痛,應(yīng)給予廣譜抗生素控制感染。6.會陰解決用2‰苯扎溴銨溶液擦洗外陰,每日2次。會陰縫線一般于產(chǎn)后3～５日拆線。若會陰傷口感染,應(yīng)提前拆線、充足引流或行擴創(chuàng)解決，并定期換藥。7.乳房護理世界衛(wèi)生組織提倡母乳喂養(yǎng),母嬰同室,早接觸,早吸吮,于產(chǎn)后3０分鐘內(nèi)開始哺乳，盡早刺激乳房，建立泌乳反射。母乳喂養(yǎng)的原則是"按需哺乳".哺乳前，應(yīng)用清水將乳頭洗凈，母親應(yīng)洗雙手,全身放松,一手拇指放在乳頭上方,四指放在乳頭下方,將乳頭放人新生兒口中,含住乳頭及大部分乳暈。出生幾日的新生兒每次喂２~3分鐘，多數(shù)新生兒吸吮5～10分鐘停止，但有些新生兒吸吮30分鐘也屬正常。一般吸空一側(cè)乳房后,再吸另一側(cè)乳房。在產(chǎn)褥期如出現(xiàn)乳房脹痛,可用涼毛巾冷敷乳房并按摩，促使乳液暢流,必要時可用吸乳器將乳汁吸出。初產(chǎn)婦若出現(xiàn)乳頭皸裂，可用少量乳汁涂在乳頭和乳暈上，短時問暴露和干燥乳頭，因乳汁既具抑菌作用，又具有促進修復(fù)表皮的作用,也可涂10％復(fù)方安息香酸酊或抗生素軟膏。第十三章產(chǎn)褥期及產(chǎn)褥期疾病217假如由于醫(yī)源性因素不能哺乳,回奶可選用:①己烯雌酚每次5m9，每日3次，連服３日,或肌注苯甲酸雌二醇4m９,每日一次，連用3~5日;②生麥芽60~９0９,煎服,連用3~５日；⑧芒硝２509，分裝兩紗布袋內(nèi)，敷于兩乳房,濕硬時更換；④針刺足臨泣、懸鐘等穴位，每日l次，兩側(cè)交替,7日為一療程；⑤維生素R20０m9口服,每日３次,共５~7日；⑥對已有大量乳汁分泌,需停止哺乳時可用溴隱亭2.５ｍ9／次，每日２次,與食物共服，連用l４日。產(chǎn)后隨訪涉及產(chǎn)后隨訪和產(chǎn)后健康檢查。1.產(chǎn)后隨訪產(chǎn)婦出院后3日、產(chǎn)后l4日及28日由社區(qū)醫(yī)療保健人員進行家庭訪視。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到:①了解產(chǎn)婦的飲食起居、睡眠等情況,同時了解產(chǎn)婦的心理狀態(tài),對有合并癥的產(chǎn)婦要了解原發(fā)病及治療情況；②檢查兩側(cè)乳房并了解哺乳情況;③檢查子宮復(fù)舊及觀測惡露;④觀測會陰傷口或腹部傷口愈合情況}⑤了解新生兒生長、喂養(yǎng)、防止接種,指導(dǎo)哺乳。2.產(chǎn)后健康檢查產(chǎn)后42日應(yīng)去分娩醫(yī)院作產(chǎn)后健康檢查，涉及：①全身檢查:血壓、心率、血常規(guī)、尿常規(guī);②若有內(nèi)科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥,需作相應(yīng)檢查;③婦科檢查了解子宮復(fù)舊,觀測惡露并檢查乳房；④嬰兒全身體格檢查;⑤計劃生育指導(dǎo)。計劃生育指導(dǎo)產(chǎn)褥期內(nèi)不宜性生活,產(chǎn)后4２日可以有排卵,N？L者應(yīng)以器具避孕為首選。不哺乳者，可以選用藥物避孕。第二節(jié)產(chǎn)褥感染產(chǎn)褥感染(ｐuerｐeralｍfecuｏn）是指產(chǎn)褥期內(nèi)生殖道受病原體侵襲而引起局部或全身的感染。產(chǎn)褥病率（puｅrpｅralｍｏrbiｄity）是指分娩結(jié)束24小時以后的10日內(nèi),每日用口表測4次體溫,每次間隔4小時，其中有２次體溫達成或超過38Ｃ.產(chǎn)褥病率多由產(chǎn)褥感染所引起,亦可由泌尿系統(tǒng)感染、呼吸系統(tǒng)感染及乳腺炎等引起。產(chǎn)褥感染是常見的產(chǎn)褥期并發(fā)癥，其發(fā)病率為6％左右。至今產(chǎn)褥感染對于產(chǎn)婦仍構(gòu)成嚴重威脅。產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、妊娠合并心臟病及嚴重的妊娠期高血壓疾病仍是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大因素。病因女性生殖道對細菌的侵入有一定的防御功能，其對入侵病原體的反映與病原體的種類、數(shù)量、毒力及機體的免疫力有關(guān)。婦女陰道有自凈作用,羊水中古有抗菌物質(zhì)。妊娠和正常分娩通常不會給產(chǎn)婦增長感染機會。只有在機體免疫力、細菌毒力和細菌數(shù)量三者之間的平衡失調(diào)。則會增長產(chǎn)褥感染的機會，導(dǎo)致感染發(fā)生。其發(fā)病也許和孕期衛(wèi)生不良、胎膜早破、嚴重貧血、產(chǎn)科手術(shù)操作、產(chǎn)后出血等因素有關(guān)。病原體正常婦女陰道寄生大量細菌,涉及需氧菌、厭氧菌、真菌及衣原體、支原體。細菌可分為致病菌和非致病菌。有些非致病菌在一定條件下可以致病稱為條件致病菌。即使是致病菌也需要達成一定數(shù)量或機體免疫力下降時,才會致病。1．需氧菌(1）鏈球菌：以口一溶血性鏈球菌致病性最強,能產(chǎn)生多種外毒素和溶組織酶,使病變迅速擴散,引起嚴重感染,需氧鏈球菌可以寄生在正常婦女陰道中，也可通過醫(yī)務(wù)人員或產(chǎn)婦其它部位感染而進人生殖道。(２j桿菌:以大腸桿菌、克雷伯氏菌屬、變形桿菌屬多見,這些細菌平時可寄生在陰道中，能產(chǎn)生內(nèi)毒素，引起菌血癥或感染性休克。因此,產(chǎn)褥感染若出現(xiàn)菌血癥或感染性休克,則多考慮桿菌感染。（3）葡萄球菌:重要為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌,多為外源性感染。金黃色葡萄球菌引起的感染一般較嚴重，且可產(chǎn)生青霉素酶，對青霉素產(chǎn)生耐藥性。表皮葡萄球菌多見于混合感染。2.厭氧菌厭氧菌感染通常為內(nèi)源性,來源于宿主全身的菌群,厭氧菌感染的重要特性為218婦產(chǎn)科學(xué)化膿,有明顯的膿腫形成及組織破壞。厭氧菌感染一般始于皮膚粘膜屏障的損害。1）球菌:以消化球菌和消化鏈球菌最常見。當(dāng)有產(chǎn)道損傷、局部組織壞死時,消化球菌和消化鏈球菌可迅速繁殖而致病，厭氧性鏈球菌多與需氧菌混合感染。厭氧菌感染時,陰道分泌物可出現(xiàn)惡臭味。ｔ2)桿菌屬:常見的厭氧性桿菌有脆弱類桿菌。這類桿菌多與需氧菌和厭氧性球菌混合感染,形成局部膿腫,產(chǎn)生大量膿液,有惡臭味。感染還可引起化膿性血栓靜脈炎,形成感染血栓,脫落后隨血液循環(huán)到達全身各器官形成器官膿腫，如肺、腦、腎、肝膿腫。(３）梭狀芽孢桿菌:重要是產(chǎn)氣莢膜桿菌，可以產(chǎn)生兩種毒醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理素：一種毒素可溶解蛋白質(zhì)而產(chǎn)氣,另一種毒素可引起溶血。因此，產(chǎn)氣莢膜桿菌引起的感染，輕者為子宮內(nèi)膜炎、腹膜炎、敗血癥，重者可引起溶血、黃疸、血紅蛋白尿、急性腎功能衰竭、循環(huán)衰竭、氣性壞疽而死亡。3．支原體與衣原體支原體和衣原體均可在女性生殖道內(nèi)寄生,可引起生殖道的感染。有致病作用的支原體是溶脲支原體和人型支原體。衣原體重要為沙眼衣原體，其感染多無明顯癥狀。感染途徑1．內(nèi)源性感染寄生于產(chǎn)婦陰道內(nèi)的細菌，在一定的條件下，細菌繁殖能力增長或機體抵抗力下降，使原本不致病的細菌轉(zhuǎn)化為致病菌引起感染。2.外源性感染外界的病原菌進入產(chǎn)道所引起的感染,其細菌可以通過醫(yī)務(wù)人員、消毒不嚴或被污染的醫(yī)療器械及產(chǎn)婦臨產(chǎn)前性生活等途徑侵入機體。臨床表現(xiàn)及病理L急性外陰、陰道、宮頸炎會陰裂傷及后斜切開部位是會陰感染的最常見部位,會陰部可出現(xiàn)疼痛,局部傷口充血、水腫。并有觸痛及波動感，嚴重者傷口邊沿可裂開，產(chǎn)婦活動受限。陰道巖有感染,可出現(xiàn)陰道部疼痛,嚴重者可有畏寒、發(fā)熱，陰道粘膜充血、水腫，甚至出現(xiàn)潰瘍壞死。宮頸裂傷引起炎癥，癥狀多不明顯，若深度達穹隆部及闊韌帶底部,又未及時縫合,則病原體可直接＿卜行或通過淋巴播散引起盆腔結(jié)締組織炎。2.子官感染產(chǎn)后子宮感染涉及急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎。細菌經(jīng)胎盤剝離面侵入,先擴散到子宮蛻膜層引起急性子宮內(nèi)膜炎。炎癥可繼續(xù)侵犯淺肌層、深肌層乃至漿膜層,導(dǎo)致子宮肌炎。由于子宮內(nèi)膜充血、壞死,陰道內(nèi)有大量膿性分泌物且有臭味。若為子宮肌炎，則子宮復(fù)舊刁、良。體檢腹部有壓痛，特別是宮底部，這些患者還出現(xiàn)高熱、頭痛、白細胞增多等感染征象。3.急性盆腔結(jié)締組織炎和急性附件炎感染沿淋巴管播散引起盆腔結(jié)締組織炎和腹膜炎，可波及輸卵管、卵巢，形成附件炎。如未能有效地控制炎癥，炎癥可繼續(xù)沿闊韌帶擴勘,直達側(cè)盆壁、髂窩、直腸陰道隔。患者可出現(xiàn)連續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹脹，檢查下腹部有明顯壓痛、反跳痛及腹肌緊張,宮旁組織增厚,有時可觸及腫塊，腸鳴音減弱甚至消失；患者白細胞連續(xù)升高,中性粒細胞明顯增長。４.急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎炎癥擴散至子宮漿膜，形成急性盆腔腹膜炎,繼而發(fā)展為彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)全身中毒癥狀,病情危重。5.血栓靜脈炎多由厭氧性鏈球菌引起。炎癥向上蔓延可引起盆腔內(nèi)血栓靜脈炎,可累及子宮靜脈、卵巢靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂總靜脈，盆腔靜脈炎向下擴散可形成下肢深靜脈炎。初期表現(xiàn)為下腹痛,爾后向腹股溝放射。當(dāng)下肢血栓靜脈炎影響靜脈回流時，可出現(xiàn)肢體疼痛、腫脹。局部皮膚溫度上升，皮膚發(fā)白，習(xí)稱"股白腫".若小腿深靜脈有栓塞，可有腓腸肌和足底部壓痛。小腿淺靜脈炎癥時，可出現(xiàn)水腫和壓痛。若患側(cè)踝部、腓腸肌部和大腿中部的周徑大于健側(cè)2cｍ時，則可作出診斷。血栓靜脈炎可表現(xiàn)為反復(fù)高熱、寒戰(zhàn)、下肢連續(xù)性疼痛。６.膿毒血癥和敗血癥感染血栓脫落進入血循環(huán)，可引起膿毒血癥。若細菌大量進人血循第十三章產(chǎn)褥期及產(chǎn)褥期疾病219環(huán)并繁殖形成敗血癥，可危及生命。診斷與鑒別診斷l(xiāng)１.病史具體詢問病史及分娩通過，對產(chǎn)后發(fā)熱者，應(yīng)一方面考慮為產(chǎn)褥感染。2.全身及局部檢查仔細檢查腹部、盆腔及會陰傷口,呵基本擬定感染的部位和嚴重限度。輔助檢查如Ｂ型超聲、ＣT、磁共振成像等檢測手段,可以了解由感染形成的炎性包塊、膿腫的位置及性狀。3．實驗窒檢查宮腔分泌物、膿腫穿刺物、后穹隆穿刺物作細菌培養(yǎng)和"藥敏實驗"，擬定病原體。必要時，需作血培養(yǎng)和厭氧菌培養(yǎng)。４．鑒別診斷重要應(yīng)和上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系統(tǒng)感染相鑒別。治療l_一般治療加強營養(yǎng),給予足夠的維生素。若有嚴重貧血或患者虛弱可輸血或人血白蛋白，以增長抵抗力。產(chǎn)婦宜取半臥位,有助于惡露引流和使炎癥局限于盆腔內(nèi)。2.抗生素治療開始根據(jù)臨床表現(xiàn)及臨床經(jīng)驗選用廣譜抗生素，待細菌培養(yǎng)和藥敏實驗結(jié)果再作調(diào)整。抗生素使用原則:應(yīng)選用廣譜抗生素，同時能作用革蘭陽性菌和陰性菌、需氧菌和厭氧菌的抗生素;給藥時間和途徑要恰當(dāng)；給藥劑量充足，要保持血藥有效濃度。中毒癥狀嚴重者,同時短期給予腎上腺皮質(zhì)激素,提高機體應(yīng)激能力。3.引流通暢會陰部感染應(yīng)及時拆除傷Eｌ縫線,有利引流。每日至少坐浴2次。若經(jīng)抗生素治療{8～7２小時。體溫仍連續(xù)不退。腹部癥狀、體征無改善，應(yīng)考慮感染擴散或膿腫形成。如疑盆腔膿腫，可經(jīng)腹或后穹隆切開引流。若會陰傷口或腹部切Ｌ感染，則行切開引流術(shù)。{.血栓靜脈炎的治療①肝素lm9/（k9.el）加人5%葡萄糖液500ｍl,靜脈滴注,每6小時一次，連用4~7E１；②尿激酶40萬u加入0.9%氯化鈉液或５%葡萄糖液50０ｒaｌ中,靜脈滴注10日，用藥期間監(jiān)測凝血功能。同時還可口服雙香豆素、阿司匹林或雙嘧達莫等。防止1.加強孕期保健及衛(wèi)生宣傳教育工作，臨產(chǎn)前２個月內(nèi)避免盆浴和性生活，積極治療貧血等內(nèi)科合并癥。２.待產(chǎn)室、產(chǎn)房及各種器械均應(yīng)定期消毒。嚴格無菌操作，減少不必要的陰道檢查及手術(shù)操作，認真觀測并解決好產(chǎn)程，避免產(chǎn)程過長及產(chǎn)后出血。產(chǎn)后仔細檢查軟產(chǎn)遭,及時發(fā)現(xiàn)和解決異常情況。產(chǎn)褥期應(yīng)保持會陰清潔,每日擦洗2次。加強對孕產(chǎn)婦的管理,避免交叉感染。3．防止性應(yīng)用抗生素。對于陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)者，產(chǎn)后防止性應(yīng)用抗牛素。對于產(chǎn)程長、陰道操作次數(shù)多及胎膜早破、有貧血者，應(yīng)防止性應(yīng)用抗生素。第三節(jié)晚期產(chǎn)后出血晚期產(chǎn)后出血（１atepｏsｔｐaｌｔｕmhｅmoｒrhaｇe）是指分娩結(jié)束2４小時后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)牛的子宮大量出血。多見于產(chǎn)后l～2周,亦可遲至產(chǎn)后2月左右發(fā)病。臨床表現(xiàn)為連續(xù)或間斷陰道流血,有時是忽然陰道大量流血?？梢鹗а孕菘恕Ｍ砥诋a(chǎn)后出血多伴有寒戰(zhàn)、低熱。病因1.胎盤、胎膜殘留最常見的病因，多發(fā)生于產(chǎn)后10口左右。粘附在子宮腔內(nèi)的小塊胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機化?？尚纬商ケP息肉。當(dāng)壞死組織脫落時，醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理基底部血管開放,引起大量出血。2.蛻膜殘留產(chǎn)后一周內(nèi)正常蛻膜脫落并隨惡露排出,若蛻膜剝離不全或剝離后長時間殘留在宮腔內(nèi)誘發(fā)子宮內(nèi)膜炎癥，影響子宮復(fù)舊，可引起晚期產(chǎn)后出血。3.子宮胎盤附著部位復(fù)舊不全胎盤娩出后,子宮胎盤附著部位即刻縮小,可有血栓形成,２２0婦產(chǎn)科學(xué)隨著血栓機化，可出現(xiàn)玻璃樣變,血管上皮增厚，管腔變窄、堵塞,胎盤附著部位邊沿有內(nèi)膜向內(nèi)生長,內(nèi)膜逐漸修復(fù),此過程約需6～8周。假如胎盤附著面復(fù)舊不全,可使血栓脫落，血竇重新開放，導(dǎo)致子宮大量出血。4.感染以子宮內(nèi)膜炎為多見,炎癥可引起胎盤附著面復(fù)舊不全及子宮收縮不佳，導(dǎo)致子宮大量出血。5.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開多見于子宮下段剖宮產(chǎn)橫切Vl兩側(cè)端，其重要因素有感染與傷口愈合不良。１)子宮切Vl感染:①子宮下段切Ｅl離陰道口較近,增長感染機會,細菌易感染宮腔;②手術(shù)操作過多,特別是陰道檢查頻繁,增長感染機會;③產(chǎn)程過長；④無菌操作不嚴格。（２)切口選擇過低或過高：①過低，宮頸側(cè)以結(jié)締組織為主，血液供應(yīng)較差，組織愈合能力差；②過高,切口上緣官體肌組織與切口下緣子宮下段肌組織厚薄相差大，縫合時不易對齊,影響愈合。（3)縫合技術(shù)不妥：出血血管結(jié)扎松弛,特別是切Eｌ兩側(cè)角血管回縮。形成血腫；有時縫扎組織過多過密,切口血循環(huán)供應(yīng)不良，均影響切口愈合。６.腫瘤產(chǎn)后滋養(yǎng)細胞腫瘤或子宮粘膜下肌瘤等均可引起晚期產(chǎn)后出血。診斷1．病史產(chǎn)后惡露不凈,有臭味,色由暗紅變鮮紅,反復(fù)或忽然陰道流血。若為剖宮產(chǎn)術(shù)后。應(yīng)注意剖宮產(chǎn)前或術(shù)中特殊情況及術(shù)后恢復(fù)情況，特別應(yīng)注意術(shù)后有元發(fā)熱等情況，同時應(yīng)排除全身出血性疾病。2．癥狀和體征除陰道流血外，一般可有腹痛和發(fā)熱。雙合診檢查應(yīng)在嚴密消毒、輸液、備血等及有搶救條件下進行。檢查可發(fā)現(xiàn)子宮增大、軟，宮口松弛,可以食指輕觸子宮下段剖宮產(chǎn)者切口部位,了解切口愈合情況。3.輔助檢查血、尿常規(guī)，了解感染與貧血情況，宮腔分泌物培養(yǎng)或涂片檢查，８型超聲檢查子宮大小,宮腔內(nèi)有無殘留物，剖宮產(chǎn)切口愈合情況等。治療1.少量或中檔量陰道流血,應(yīng)給予足量廣譜抗生素及子宮收縮劑。2.疑有胎盤、胎膜、蛻膜殘留或胎盤附著部位復(fù)舊不全者，應(yīng)行刮宮術(shù)。刮宮前做好備血、建立靜脈通路及開腹手術(shù)準備，刮出物送病理檢查，以明確診斷。刮宮后應(yīng)繼續(xù)給予抗生素及子宮收縮劑。3.疑有剖宮產(chǎn)后子宮切口裂開，僅少量陰道流血可先住院給予廣譜抗生素及支持療法，密切觀測病情變化;若陰道流血多量,可作剖腹探查。若切口周邊組織壞死范圍小，炎癥反映輕微，可作清創(chuàng)縫合及髂內(nèi)動脈、子宮動脈結(jié)扎止血或行髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)；若組織壞死范圍大，酌情作子宮次全切除術(shù)或子宮全切術(shù)。4.若困腫瘤引起的陰道流血,應(yīng)作相應(yīng)解決。防止L產(chǎn)后應(yīng)仔細檢查胎盤、胎膜，注意是否完整，若有殘缺應(yīng)及時取出。在不能排除胎盤殘留時,應(yīng)行宮腔探查。２.剖宮產(chǎn)時子宮下段橫切口應(yīng)注意切口位置的選擇及縫合，避免子宮下段橫切口兩側(cè)角部撕裂。3.嚴格按無菌操作規(guī)定做好每項操作，術(shù)后應(yīng)用抗生素防止感染。第十三章產(chǎn)褥期及產(chǎn)褥期疾?。?１第四節(jié)產(chǎn)褥期抑郁癥產(chǎn)褥期婦女精神疾病的發(fā)病率明顯高于婦女的其它時期，特別以產(chǎn)褥期抑郁癥較常見。l968年Ｐｉｔｔ初次將產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)抑郁癥狀稱為產(chǎn)褥期抑郁癥（postpartｕmdｅpresｓion）。國外報道發(fā)病率高達30%左右。病因病因不明,也許與下列因素有關(guān):遺傳因素、心理因素、妊娠因素、分娩因素和社會因素等。臨床表現(xiàn)產(chǎn)褥期抑郁癥的重要表現(xiàn)是抑郁，多在產(chǎn)后2周內(nèi)發(fā)病,產(chǎn)后4~６周癥狀明顯。產(chǎn)婦多表現(xiàn)為：心情壓抑、沮喪、感情淡漠、不愿與人交流，甚至與丈夫也會產(chǎn)生隔閡。有的產(chǎn)婦還可表現(xiàn)為對生活、對家庭缺少信心,積極性下降，流露出對生活的厭倦，平時對事物反映遲鈍、注意力不易集中,食欲、性欲均明顯減退。產(chǎn)褥期抑郁癥患者亦可伴有頭暈、頭痛、胃部不適、心率加快、呼吸增長、便秘等癥狀，有的產(chǎn)婦有思維障礙、迫害妄想,甚至出現(xiàn)傷嬰或自殺行為。１診斷本病至今尚無統(tǒng)一的診斷標準。以下兩種方法可供參考。1.產(chǎn)褥期抑郁癥的診斷標準美國《精神疾病的診斷與記錄手冊》(１994版）內(nèi)容見表l3-2.該診斷標準中許多指標具有一定的主觀性，也許影響對的診斷。２.Eｄinburgｈ產(chǎn)后抑郁量表(Edｉnburgｈpｏstｎatａldepｒｅssiｏnscale,ＥPＤＳ)目前多采用的診斷標準。該表涉及l(fā)０項內(nèi)容，于產(chǎn)后６周進行調(diào)查。每項內(nèi)容分4級評分(0~３分)，總分相加≥13分者可診斷為產(chǎn)褥期抑郁癥（表13～３)。治療通常需要治療，涉及心理治療和藥物治療。1.心理治療心理治療對產(chǎn)褥期抑郁癥非常重要。心理治療的關(guān)鍵是：①增強患者的自信心，提高患者的自我價值意識;②根據(jù)患者的個性特性、心理狀態(tài)、發(fā)病因素給予個體化的心理輔導(dǎo)，解除致病的心理因素。2．藥物治療選用抗抑郁癥的藥物以不進入乳汁為佳。目前常用的藥物如下。（1)氟西?。哼x擇性地克制中樞神經(jīng)系統(tǒng)5一羥色胺的再攝取，延長和增長5一羥色胺的作用。從而產(chǎn)生抗抑郁作用，每日20m９,分ｌ～2次口服,根據(jù)病情可增長至每日8０ra9.（2）帕羅西?。和ㄟ^阻止5羥色胺的再吸取而提高神經(jīng)突觸間隙內(nèi)5一羥色胺的濃度。從而產(chǎn)生抗抑郁作用。每日20m9,一次1＝1服,連續(xù)用藥３周后，根據(jù)病情增減劑量，l次增減10m9，間隔不得少于1周。3）舍曲林：作用機理同帕羅西汀，每日50ｍ９，一次口服,數(shù)周后可增長至每日１00～200m9．(4)阿米替林:為常用的三環(huán)類抗抑郁藥,每日５0ra9，分2次口服，漸增至每日15０~ｇOOra9分2～3次服。維持量每日５0～15０m9.防止產(chǎn)褥期抑郁癥的發(fā)生，受到許多社會因素、心理因素及妊娠因素的影響。因此,加強對孕婦的精神關(guān)懷,了解孕婦的生理特點和性格特點，運用醫(yī)學(xué)心理學(xué)、社會學(xué)知識。。及時接觸致病的心理因素、社會因素,在孕期和分娩過程中。多給一點關(guān)心、愛惜，對于防止產(chǎn)褥期抑郁癥具有積極意義。1．加強圍生期保健，運用孕婦學(xué)校等多種渠道普及有關(guān)妊娠、分娩常識,減輕孕婦對妊娠、分娩的緊張、恐驚心情，完善自我保健。2.對有精神疾患家族史的孕婦,應(yīng)定期密切觀測，避免一切不良刺激,給予更多的關(guān)愛、指導(dǎo)。第十三章產(chǎn)褥期及產(chǎn)褥期疾?。?33.在分娩過程中,醫(yī)護人員要充滿愛心和耐心，特別對產(chǎn)程長、精神壓力大的產(chǎn)婦，更需要耐心解釋分娩過程。4.對于有不良分娩史、死胎、畸形胎兒的產(chǎn)婦，應(yīng)向她們說明產(chǎn)生的因素，用友善、親切、溫和的語言，給予她們更多的關(guān)心,鼓勵她們增長自信心。預(yù)后本病預(yù)后良好，約７0%患者于l年內(nèi)治愈，但再次妊娠有２0%復(fù)發(fā)率。其下一代的認知能力也許受到一定影響。第五節(jié)產(chǎn)褥中暑產(chǎn)褥中暑（puerｐeｒａｌｈeａt(yī)ｓtroke)是指產(chǎn)褥期間產(chǎn)婦在高溫、高濕和通風(fēng)不良的環(huán)境中體內(nèi)余熱不能及時散發(fā)，引起以中樞性體溫調(diào)節(jié)功能障礙為特性的急性熱病。表現(xiàn)為高熱、水電解質(zhì)代謝紊亂、循環(huán)衰竭和神經(jīng)系統(tǒng)功能損害等。本病起病急驟，發(fā)展迅速,解決不妥可遺留嚴重的后遺癥,甚至死亡。病因產(chǎn)褥中暑的易感因素有：①外界氣溫>35Ｃ、相對濕度＞70%時，機體靠汗液蒸發(fā)散熱受到影響;③居住條件差,居室通風(fēng)不良且無降溫設(shè)備；③產(chǎn)婦分娩過程中體力消耗大且失血多，導(dǎo)致產(chǎn)后體質(zhì)虛弱,產(chǎn)后出汗過多又攝鹽局限性;④產(chǎn)褥感染患者發(fā)熱時，更容易中暑。在產(chǎn)褥期特別是產(chǎn)褥初期除尿量增多外，經(jīng)常出現(xiàn)大量排汗,夜間尤甚,習(xí)稱"褥汗".若產(chǎn)婦受風(fēng)俗舊習(xí)影響在產(chǎn)褥期為"避風(fēng)＂而緊閉門窗、衣著嚴實,使身體處在高溫、高濕環(huán)境中,嚴重影響機體的散熱機制，出現(xiàn)~系列的病理改變。臨床表現(xiàn)J1.中暑先兆初起多表現(xiàn)為口渴、多汗、皮膚濕冷、四肢乏力、惡心、頭暈、耳鳴、眼花、胸悶、心悸等前驅(qū)癥狀。此時體溫正?；蚵陨撸话阍冢?℃２.輕度中暑中暑先兆未能及時解決，產(chǎn)婦體溫可逐漸升高達38.5＇C以上，癥狀亦明顯加重。出現(xiàn)劇烈頭痛。顏面潮紅,惡心胸悶加重,脈搏和呼吸加快,無汗，尿少，全身充滿"痱子",稱為汗疹。此期經(jīng)及時治療多可恢復(fù)。3.重度中暑體溫繼續(xù)上升,達40C以上。出現(xiàn)嗜睡、譫妄、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，伴有嘔吐,腹瀉、皮下及胃腸出血。檢查時可見面色蒼白,脈搏細數(shù),心率加快，呼吸急促，血壓下降，瞳孔縮小然后散大,各種神經(jīng)反射減弱或消失。