生育服務(wù)登記表(此表為準(zhǔn))_第1頁
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生育服務(wù)登記表女方姓名聯(lián)系電話夫妻合影照片（二寸）公民身份號碼戶籍地現(xiàn)居住地工作單位男方姓名聯(lián)系電話公民身份號碼戶籍地現(xiàn)居住地工作單位婚姻狀況1.雙方初婚 2.男初女再 3.男再女初 4.雙方再婚結(jié)婚時間結(jié)婚證號個女?dāng)?shù)量： 其中親生： 個其他：個第一個子女姓名： 性別： 出生日期： 年 月日妊娠情況1.未孕 2.已孕（懷孕時間： 年 月） 3.已生育已生育補(bǔ)登記新生兒姓名： 性別： 孩次：出生醫(yī)學(xué)證明編號： 出生日期： 年月 日

健康情況： 出生地點：男女雙方系合法夫妻，共有個子女，其中親生個。現(xiàn)依法登記生育第 個子女。我們承諾以上所填信息與提供的材料真實有效，如有不實，愿承擔(dān)相應(yīng)法律后果。導(dǎo)致違法生育的，同意按最高標(biāo)準(zhǔn)征收社會撫養(yǎng)費(fèi)。承諾人（簽名、指紋）：女方： 男方： 代辦人：代 辦人 身份證號與聯(lián)系方式年月日以上內(nèi)容由登記對象填寫承辦村（居）登記經(jīng)手人： 電話：（單位蓋章）年月日經(jīng)手人： 電話：（單位蓋章）年月日鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）意見經(jīng)手人： 電話：（單位蓋章）年月日生育服務(wù)證編

號生育服務(wù)登記須知號夫妻擬生育第一、二個子女的，生育前用碳素鋼筆或黑色簽字筆填寫此表。生育服務(wù)登記為備案制，非行政許可與行政確認(rèn)。登記人須如實反映本人與配偶的婚姻與生育情況。生育后填寫此表的，還應(yīng)在“已生育補(bǔ)登記”一欄填寫新生兒的信息。登記人登記信息與事實不符，造成違法后果的，相關(guān)部門可依法追究登記人法律責(zé)任；將依法將登記人失信行為記入政府與相關(guān)部門誠信檔案。“子女?dāng)?shù)量”包括夫妻已經(jīng)生育子女和其他子女總數(shù)，“其他”是指：收養(yǎng)的子女、以前婚姻形成的有撫養(yǎng)關(guān)系的繼子女。“第一個子女”一欄用于二孩生育登記時填寫，第一孩生育登記不用填寫。此表在村（居）計生專干處領(lǐng)取，也可在湖南省衛(wèi)生計生委門戶網(wǎng)站上下載打印。負(fù)責(zé)登記的計劃生

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