第八章心血管藥物

第八章心血管藥物

第一節(jié)強心藥

第二節(jié)抗心律失常藥

第三節(jié)抗高血壓藥

第四節(jié)降血脂藥

第一節(jié)強心藥

引言：近年來，隨著人類壽命的延長人口老齡化程度日趨嚴重，與其密切相關的心血管疾病的死亡率已躍居各疾病之首，而分子生物學、遺傳學、發(fā)病機理方面的研究取得長足進展，這大大促進了心血管新藥的研發(fā)。近20年心血管疾病治療藥物的更新率已達50%以上，超過其它各類藥物。

心力衰竭是一種心肌收縮力減弱的疾病，癥狀是心輸出量明顯不足而心臟血容量有所增加，因此又稱為充血性心力衰竭。一、強心藥分類

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強心苷類非強心苷類一、強心甙類

強心苷類早在公元前1500年便作為藥用，也是一種毒物，純品的強心苷使用至今百余年。目前，仍是治療心衰的重要藥物。概念：強心苷是存在于植物中具有強心作用的甾體苷類化合物。能選擇性地作用于心臟，增強心肌收縮力。并對心肌自律性、傳導性和不應期具有典型效應的藥物。臨床主要用于治療慢性心功能不全（充血性心力衰竭）及某些心律不齊從甙元結構分類:

強心甾烯類分類蟾蜍二烯類

㈠結構特點

強心甙甙元----甾核和不飽和內酯環(huán)糖(配糖基)---單糖或低聚糖糖基A環(huán)B環(huán)C環(huán)D環(huán)㈡重點藥物1、強心甾烯類（1）地高辛起效快，持續(xù)時間短，因此其毒性反應較易控制D-洋地黃毒糖3（2）洋地黃毒甙3是洋地黃類葉子中的主要活性甙，半衰期長2、蟾蜍二烯類

蟾蜍毒甙海蔥甙元(三)強心甙類藥理

增強心肌收縮力,提高衰竭心臟的效率,但并不相應增加氧的消耗,增加心輸出量,減少心臟的容量和降低靜脈血壓,并有利尿及減輕水腫作用,它還可減慢竇性心律,減弱神經傳導,延長房室節(jié)的有效不應期,因而可治療室上性心動過速.二、非強心甙類（1）磷酸二酯酶抑制劑

氨利酮:是一種新型正性肌力作用藥物，能加強心肌收縮力，并能輕度擴張阻力血管，該藥可作為替代洋地黃類強心甙的候選藥。甲腈利酮（2）β-受體激動劑β-受體激動劑為另一類在臨床上使用的強心藥物，心肌上的腎上腺素受體多為β1-受體，當興奮β1-受體時，可產生一個有效的心肌收縮作用，其機理在于能激活腺苷環(huán)化酶，使三磷酸腺苷（ATP）轉化為環(huán)磷酸腺苷（cAMP），促進鈣離子進入心肌細胞膜，從而增強心肌收縮力。代表藥物:多巴酚丁胺

心律失常癥狀心動過速心律不齊心動過緩第二節(jié)抗心律失常藥當心肌收縮的電脈沖激活順序發(fā)生了改變，或在產生電脈沖的點以及在電脈沖傳導至心肌時有不正常的速率出現(xiàn)，就會造成心律失常。許多因素都可影響心臟的節(jié)律，如起搏細胞不能正常發(fā)揮功能，動脈粥樣硬化，甲狀腺功能亢進，肺病都可能成為心律失常的起因。心律失常可分為快速型和緩慢型。緩慢型心律失常一般應用阿托品或腎上腺素類藥物治療，效果不佳者可安裝起搏器。一、分類Ⅱ、β受體阻滯劑Ⅲ、延長動作電位時程藥，有效延長不應期Ⅳ、鈣拮抗劑ⅠAⅠ、延緩傳導，延長有效不應期，消除折返性心律失常

ⅠBⅠC分類典型藥物作用IA、奎尼丁、鹽酸普魯卡因胺降低去極化最大速率，延長動作電位時間IB利多卡因、妥卡尼、美西律降低去極化最大通量，縮短動作電位時間IC氟卡尼、恩卡尼降低去極化最大速率，對動作電位時間無影響Ⅱ普萘洛爾、阿替（美托、醋丁、倍他、納多）洛爾抑制交感神經活性III胺碘酮抑制鉀離子外流，延長心肌動脈電位時程Ⅳ維拉帕米、地爾硫卓抑制鈣離子緩慢內流抗心律失常藥物的作用及分類

Ⅰ類延緩傳導，延長有效不應期

消除折返性心律失常

ⅠA類：※1.奎尼丁與心肌細胞膜上鈉通道蛋白結合，使鈉通道狹窄或關閉，阻止鈉內流，臨床用于治療心房顫動，陣發(fā)性心動過速和心房撲動?？鼘幨菑慕痣u納樹皮中分離得到的生物堿，它的對映異構體是奎尼丁

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2.鹽酸普魯卡因胺有較好的抗心律失常作用，且更安全ⅠB類酰胺類局麻藥

※利多卡因（口服無效），主要通過縮短復極化，提高顫動閾值而發(fā)揮治療心律失常作用美西律（慢心律）（可口服和注射，作用時間長）氨酰甲苯胺ⅠC類氟卡尼和恩卡尼Ⅱ類、β-受體阻滯劑1、作用機制直接作用于心臟上β1受體，抑制交感興奮2、重點藥物心得安（普萘洛爾）：具有很強的β-受體阻滯作用，毒副作用很小，廣泛用于心律失常、高血壓及心絞痛的治療。副作用：支氣管痙攣及哮喘加重。阿替洛爾：作用時間長，且比較安全

Ⅲ類、延長動作電位時程藥，有效延長不應期

※胺碘酮延長房室結，心房和心室肌纖維的動作電位時程和有效不應期，延緩傳導，臨床適用于室性和室上性心動過速和早搏，陣發(fā)性心房撲動和顫動及預激綜合癥。對其它抗心律失常藥無效的頑固性陣發(fā)性心動過速常能奏效。副作用：長期使用本品有皮膚色素沉積，眼角膜亦可發(fā)生微弱沉著，因與甲狀腺素有相似的結構，故可引起甲狀腺功能紊亂。大劑量用藥，少數(shù)病例可發(fā)生低血壓、心力衰竭等。溴芐銨Ⅳ類、鈣拮抗劑抑制Ca++緩慢內流重點藥物※維拉帕米(異博定）

※地爾硫卓抑制鈣內流而降低心臟舒張期自動去極化率，使竇房結的發(fā)放沖動減慢，同時減慢傳導及延長不應期以緩解心律失常

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第三節(jié)抗高血壓藥成人靜息時血壓為160/95mmHg或以上為高血壓，血壓的高低決定于心輸出量:受交感神經系統(tǒng)調節(jié)

全身血管阻力:受腎素-血管緊張素系統(tǒng)調節(jié)高血壓產生原因：（1）心輸出量增加（2）血管阻力增大高血壓產生過程的示意圖

心輸出量增加高血壓腦神經節(jié)增大血容量外周阻力增加血流量增加交感神經介質：去甲腎上腺素腎素（蛋白水解酶）血管緊張素Ⅱ醛甾酮血管緊張素Ⅰ腎臟（保留鈉離子的作用）交感神經系統(tǒng)血管收縮分類Ⅰ類利尿藥Ⅱ類交感神經抑制藥Ⅲ類血管擴張藥Ⅳ類鈣通道阻滯劑Ⅴ類血管緊張素轉化酶抑制劑Ⅰ類：利尿藥

一、噻嗪類三、袢利尿藥四、保鉀利尿藥二、喹唑啉酮類

一、噻嗪類氯噻嗪

作用弱氫氯噻嗪

應用最多的利尿藥，作用溫和，持久，可單用于輕度高血壓，但多與其它降壓藥合用，以增強藥效氫氟噻嗪

C6吸電性取代，作用↑※氯噻酮：臨床作用最廣的利尿降壓藥，且長效

二、喹唑啉酮類三、袢利尿藥呋喃苯胺酸速尿腹安酸呋噻米四、保鉀利尿藥1.直接作用的利尿藥

氨苯蝶啶阿米洛利2.醛固酮拮抗劑螺內酯安替舒通（1）※可樂定興奮中樞IR1受體，抑制外周去甲腎上腺素的釋放。有鎮(zhèn)靜、口干副作用，與興奮α2受體有關（2）莫索尼定降壓作用同可樂定，但不產生鎮(zhèn)靜作用Ⅱ類交感神經抑制藥※甲基多巴因在體內可被代謝為α－甲基去甲腎上激素

而具有抗高血壓作用Ⅲ類血管擴張藥

可直接作用于小動脈平滑肌，使血管擴張，血壓下降

1.肼酞嗪

2.雙肼酞嗪

3.米諾地爾作用較肼酞嗪強，適用輕度高血壓Ca++內流↓→心肌收縮力↓→心律↓血管平滑肌松弛→血壓↓減少心肌作功量和耗氧量→抗心絞痛

Ⅳ類鈣拮抗劑

70年代初用于臨床※作用機理：鈣離子進入肌細胞在肌肉收縮過程中起重要作用，鈣拮抗劑阻止心肌、血管平滑肌細胞外的鈣離子內流，能減弱收縮力、擴張血管、減少心肌耗氧量，并能增加心肌供氧，故可用于心絞痛和心律不齊。由于松弛血管平滑肌、減少血管外周阻力而產生降壓作用，也可能部分由于血管壁上α受體缺鈣而不能激活，導致降壓，因此可用作降壓藥。分類（按化學結構）一、異搏定類：※維拉帕米二、二氫吡啶類：※硝苯地平三、地爾硫卓類：鹽酸地爾硫卓一、異搏定類※維拉帕米(異博定）P209-210（9-39）左旋是室上性心動過速首選藥。降壓作用較溫和，作用持續(xù)時間短，對輕度和中度高血壓具有安全有效地降壓作用，不干擾血糖、血脂代謝，對腎素系統(tǒng)無影響。二、二氫吡啶類目前臨床上應用最為廣泛，作用最強的一類鈣拮抗劑。是目前首選的降壓藥，無抗心律失常的作用。※硝苯地平(心痛安）

急性降壓首先降壓效應快，可舌下含服

尼群地平

尼索地平：選擇性擴張冠脈和體循環(huán)血管，用作抗心絞痛和降壓藥三、地爾硫卓類地爾硫卓特異性很高的鈣拮抗劑，適宜于老年人。只擴張冠狀動脈血管，而對外周血管影響很小，副作用小。廣泛用于治療包括變異性心絞痛在內的多種缺血性心臟病，尤其是變異型心絞痛和冠脈痙攣之心絞痛以及室上性心律失常的預防?！芫o張素轉化酶(ACE)血管緊張素II(A-II)↓釋放醛固酮↓水鈉潴留血管緊張素原→血管緊張素I(A-I)腎素ACE抑制劑（ACEI）交感神經（間接）強血管收縮劑Ⅴ類血管緊張素轉化酶抑制劑

①②③ACE抑制劑分類及重點藥含巰基ACEI※卡托普利及阿拉普利含羧基ACEI恩那普利及賴諾普利含磷基ACEI福辛普利人體內的脂蛋白由于體積、電荷、密度不同分為

1.乳糜微粒（CM）2.極低密度脂蛋白（VLDL)3.中密度脂蛋白（IDL）4.低密度脂蛋白（LDL）5.高密度脂蛋白（HDL）

其中2與4的增加是造成動脈粥樣硬化的主要原因第四節(jié)降血脂藥(抗動脈粥樣硬化）（一）高血脂癥病理青年高脂血癥血漿膽固醇>230mg/100ml甘油三酯>140mg/100ml加速動脈粥樣硬化的因素脂質代謝紊亂、高血壓、肥胖、血小板功能亢進心腦血管病的主要病理基礎高血脂癥病理：過量的極低密度脂蛋白（VLDL)和低密度脂蛋白（LDL）在動脈血管壁內膜局部沉淀形成動脈粥樣硬化斑塊，損傷血管。而動脈粥樣硬化則是冠心病的主要起因。當血脂長期升高后，脂蛋白及其分解產物，將逐漸沉積于血管壁上，并伴有纖維組織生成，使血管變窄，彈性減小，最后可導致血管栓塞（二）降血脂藥發(fā)展應用降血脂藥可以降低血脂含量，減緩動脈粥樣硬化的形成。因此，降血脂藥又稱為抗動脈粥樣硬化藥一、煙酸類重點藥物※煙酸擴張皮膚血管※5-氟煙酸屬前藥二、苯氧丁酸類1、重點藥物※氯貝丁酯（安妥明）水解氯苯氧丁酸本氧丁酸衍生物具有一定的降膽固醇作用，而降低甘油三酯的作用更好降脂鋁（無特殊味道，對胃無刺激）芐氧貝特

甲狀腺素兩者與甲狀腺分子類似，可與白蛋白有關部位競爭性結合釋放甲狀腺素，從而消耗膽固醇，促進膽固醇分解代謝非諾貝特吉非羅齊（廣譜）非鹵代的苯氧戊酸衍生物，可減少總