宮頸癌的篩查

宮頸癌的篩查景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院蔣瑜流行病學(xué)宮頸癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。2012年，全球全年的宮頸癌有528,000例，年死亡人數(shù)是266,000。85%宮頸癌發(fā)生于發(fā)展中國(guó)家，并且在這些國(guó)家宮頸癌是癌癥死因的首位。2014年美國(guó)大約12,360新發(fā)的宮頸癌病例，4,020例死于該病。全世界流行病學(xué)：發(fā)病率宮頸癌的致病因素主要致病因素：高危型HPV的持續(xù)感染協(xié)同HPV感染因素：性生活過(guò)早多產(chǎn)、密產(chǎn)多個(gè)性伴曾經(jīng)或正患有生殖道HPV、單純皰疹病毒、HIV感染或其它性傳播疾病的婦女吸煙、吸毒、營(yíng)養(yǎng)不良組織發(fā)生和發(fā)展重要概念：移行帶區(qū)原始和生理性鱗---柱交接部之間的區(qū)域原始鱗—柱上皮交界區(qū)域低雌激素狀態(tài)高雌激素狀態(tài)生理性鱗---柱交接部生理性鱗---柱交接部原始鱗—柱上皮交界區(qū)域移行帶區(qū)組織發(fā)生和發(fā)展癌變過(guò)程移行帶反復(fù)變動(dòng)過(guò)程中受致癌因素的刺激癌前病變重要概念

CINCervicalIntraepithelialNeoplasia宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變包括不典型增生和原位癌CIN分級(jí)CINI

級(jí)-低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變CINII

級(jí)-高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變CINIII

級(jí)-高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變和原位癌CINI

級(jí)

1/3CINII

級(jí)

2/3CINIII

級(jí)

全層原位癌發(fā)生發(fā)展過(guò)程

CINI→CINII→CINIII→早浸癌→浸潤(rùn)癌

CINIII→浸潤(rùn)癌CINI、II：治愈率90％以上，原位癌切除子宮五年生存率100％治療宮頸癌前病變有效扼制癌變組織學(xué)類型鱗癌

80~85％腺癌、腺－鱗癌15~20％其它少見(jiàn)類型有宮頸透明細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌（小細(xì)胞癌）、肉瘤、惡性淋巴瘤及宮頸轉(zhuǎn)移癌等病理鱗癌

巨檢外生型內(nèi)生型潰瘍型頸管型早期浸潤(rùn)癌

浸潤(rùn)癌

腺癌轉(zhuǎn)移途徑一、直接蔓延二、淋巴轉(zhuǎn)移三、血行轉(zhuǎn)移直接蔓延淋巴轉(zhuǎn)移宮旁、閉孔、髂內(nèi)外組髂總、腹股溝、腹主動(dòng)脈旁組血行轉(zhuǎn)移

晚期病例宮頸癌臨床分期（FIGO2014)I

病灶局限在宮頸（侵犯宮體可以不予考慮）

IA

肉眼未見(jiàn)病灶，僅在顯微鏡下可見(jiàn)浸潤(rùn)癌（淺表浸潤(rùn)的肉眼可見(jiàn)病灶也為IB期），間質(zhì)浸潤(rùn)測(cè)量范圍限制于深度5mm*，寬度7mmIA1間質(zhì)浸潤(rùn)深度≤3mm，寬度≤7mmIA2間質(zhì)浸潤(rùn)深度＞3mm至5mm，寬度≤7mmIB

肉眼可見(jiàn)病灶局限于宮頸，或顯微鏡下可見(jiàn)病變＞IA期IB1肉眼可見(jiàn)病灶最大直徑≤4mmIB2

肉眼可見(jiàn)病灶最大直徑＞4mm*浸潤(rùn)深度從癌起源的表面上皮或腺體的基底部開(kāi)始測(cè)量不應(yīng)大于5mm，脈管受累不影響分期宮頸癌臨床分期（FIGO2014）II

癌灶已超出宮頸，但未達(dá)盆壁，癌累及陰道，但未達(dá)陰道下1/3IIA

癌灶累及陰道上2/3，無(wú)明顯宮旁浸潤(rùn)IIA1肉眼可見(jiàn)癌灶最大徑線≤4cmIIA2肉眼可見(jiàn)癌灶最大直徑＞4cmIIB有明顯宮旁浸潤(rùn)，但未達(dá)盆壁宮頸癌臨床分期（FIGO2014）III

癌灶擴(kuò)散至盆壁，肛診癌灶與盆壁間無(wú)縫隙，癌灶累及陰道下1/3，除外其他原因所致的腎盂積水或無(wú)功能腎IIIA癌灶累及陰道下1/3，但未達(dá)盆壁

IIIB

癌灶已達(dá)盆壁，或有腎盂積水或無(wú)功能腎IV

癌灶擴(kuò)散超出真骨盆或癌浸潤(rùn)膀胱粘膜或直腸粘膜

IVA

癌灶擴(kuò)散至鄰近的盆腔器官

IVB

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床－診斷分期

分期根據(jù)臨床估計(jì)。由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生在麻醉下進(jìn)行仔細(xì)的臨床檢查。臨床分期一定不能因?yàn)楹髞?lái)的發(fā)現(xiàn)而改變。分期存在疑問(wèn)時(shí)，必須歸于較早的分期。通過(guò)視診、觸診、陰道鏡、宮頸內(nèi)膜診刮、宮腔鏡、膀胱鏡、直腸鏡、靜脈尿路造影，以及肺和骨骼的X線檢查。膀胱或直腸受累應(yīng)通過(guò)活檢和組織學(xué)證實(shí)。臨床-診斷分期Ia1和Ia2最好采用包括整個(gè)病灶的錐切標(biāo)本。累及脈管區(qū)域（靜脈和淋巴）不影響分期，但與治療方案密切相關(guān)。臨床上難以區(qū)分宮旁浸潤(rùn)和炎癥，只有宮旁有擴(kuò)展到骨盆壁的結(jié)節(jié)狀病灶或患者有擴(kuò)展到骨盆壁過(guò)程才確定為IIIb。因腫瘤引起輸尿管狹窄導(dǎo)致腎盂積水或腎無(wú)功能者均應(yīng)分為III期。術(shù)后—病理分期手術(shù)的病例，可以進(jìn)行（TNM）病理分期，但不能改變臨床分期。只有嚴(yán)格按照臨床分期的原則進(jìn)行分期，才有可能比較臨床資料和不同治療方法的效果。臨床表現(xiàn)Ia期一般無(wú)癥狀I(lǐng)b期以上可出現(xiàn)：1.陰道出血：接觸性出血2.陰道排液：腫瘤壞死、潰爛、感染3.疼痛及轉(zhuǎn)移：晚期癌表現(xiàn)體征篩查篩查可以降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。定期進(jìn)行宮頸癌篩查十分必要宮頸病變的三階梯診斷

宮頸病變的三階梯診斷技術(shù)是在國(guó)內(nèi)廣泛推行的針對(duì)宮頸癌及宮頸癌前病變的規(guī)范化診治流程。由HPV檢測(cè)、宮頸細(xì)胞學(xué)、陰道鏡與組織病理學(xué)組成:TCT液基薄層細(xì)胞學(xué)HPV病毒HPV的型別目前已發(fā)現(xiàn)超過(guò)160種型別的人乳頭瘤病毒（HPV）。依據(jù)與生殖道腫瘤相關(guān)性，將HPV分為：

低危型

常引起外生殖道濕疣等良性病變；6、11、42、43、44、53等。

高危型

與子宮頸癌及子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN2/3）的發(fā)生相關(guān)；16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68等。中國(guó)人常見(jiàn)型別：53、66、CP8304HPV取材樣本采集注意事項(xiàng)月經(jīng)期不可采集標(biāo)本。（減少給受檢者的損傷）月經(jīng)正常婦女，在月經(jīng)來(lái)潮后10～18天為最佳檢查時(shí)間不可在碘試驗(yàn)和醋酸試驗(yàn)之后采集樣本。（可能會(huì)抑制PCR反應(yīng)）檢查前48小時(shí)內(nèi)不要作陰道沖洗，不要用避孕藥膏等陰道內(nèi)用藥物。（可能會(huì)抑制PCR反應(yīng)）檢查前48小時(shí)最好不要行性生活。（一過(guò)性假陽(yáng)性）

樣本采集后，注意避免交叉污染。宮頸癌篩查方法

美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)、美國(guó)陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)（ASCCP），美國(guó)臨床病理協(xié)會(huì)（ASCP）聯(lián)合建議2012

?宮頸癌篩查應(yīng)從21歲開(kāi)始。無(wú)論性活動(dòng)開(kāi)始的年齡或是否有其他行為相關(guān)的危險(xiǎn)因素，對(duì)21歲以前的人群不應(yīng)行篩查。?21-29歲女性應(yīng)用單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，篩查應(yīng)每3年一次。聯(lián)合篩查不應(yīng)用于年齡小于30歲的女性。?對(duì)于30-65歲女性，應(yīng)行每5年一次的細(xì)胞學(xué)和HPV聯(lián)合篩查。?對(duì)于30-65歲女性，每3年一次的單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢查也是可取的。不應(yīng)進(jìn)行每年篩查。宮頸癌篩查方法?對(duì)于既往有宮頸癌病史、HIV感染、免疫抑制或?qū)m內(nèi)乙烯雌酚暴露的女性，不應(yīng)依照常規(guī)的篩查指南。?液基細(xì)胞和傳統(tǒng)宮頸細(xì)胞的采集方法，用于篩查都是可行的。?切除子宮及宮頸（全子宮切除術(shù)后）且無(wú)CIN2及以上病變病史者，不用繼續(xù)行細(xì)胞學(xué)和HPV篩查，也不因任何原因重新開(kāi)始。宮頸癌篩查方法?對(duì)于既往篩查充分陰性且無(wú)CIN2級(jí)以上病變病史者，65歲以后無(wú)需繼續(xù)各種形式的篩查。既往篩查充分陰性指在既往10年間連續(xù)3次細(xì)胞學(xué)檢查陰性，或連續(xù)2次聯(lián)合檢查陰性，最近的一次檢查在過(guò)去的5年之內(nèi)。診斷初步診斷----根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)確診----病理檢查窺器檢查雙合診三合診宮頸活檢宮頸活檢*協(xié)助活檢準(zhǔn)確取材的方法

1、碘試驗(yàn)

2、陰道鏡檢查52活檢部位碘試驗(yàn)陰道放大鏡宮頸管搔刮活檢內(nèi)生型、頸管型宮頸外口未見(jiàn)病變細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性，活檢陰性多次HPV陽(yáng)性，細(xì)胞學(xué)陰性宮頸錐形切除連續(xù)切片宮頸錐形切除連續(xù)切片其他檢查血液學(xué)檢查胸片IVPB超膀胱鏡和乙狀結(jié)腸鏡CT、MRI淋巴造影胸片

B超CTMRI鑒別診斷1、宮頸糜爛與宮頸息肉2、宮頸結(jié)核3、宮頸乳頭狀瘤4、宮頸肌瘤5、子宮內(nèi)膜異位癥6、轉(zhuǎn)移性腫瘤宮頸癌的預(yù)防病因明確研制疫苗預(yù)防HPV感染宮頸癌的預(yù)防病因明確研制疫苗預(yù)防HPV感染通過(guò)篩查和隨訪阻斷宮頸癌發(fā)展過(guò)程HPV致宮頸癌機(jī)理圖式HPV

感染持續(xù)HPV感染細(xì)胞

分化失調(diào)

高度