有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測NN

手術室張娜

有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測血壓血液在血管里流動時會對血管壁產(chǎn)生側壓力就是血壓。由于血管分動脈、毛細血管和靜脈，所以，也就有動脈血壓、毛細血管壓和靜脈血壓。通常所說的血壓是指動脈血壓，它包括收縮壓和舒張壓。ABP隨心動周期而呈周期性變化。心血管系統(tǒng)內有足夠的血液充盈——形成動脈血壓的前提。心臟射血和外周阻力的相互作用——形成動脈血壓的基本因素。

收縮壓與舒張壓收縮壓：是當心臟收縮時，心室收縮，血液從心室流入動脈，此時血液對動脈的壓力最高，稱為收縮壓。舒張壓：是心臟舒張末期，血液暫時停止流入動脈，心室舒張，動脈血管彈性回縮，血液仍慢慢繼續(xù)向前流動，但血壓下降，此時的壓力稱為舒張壓。血壓的正常值范圍世界衛(wèi)生組織建議的血壓判別標準：正常血壓

收縮壓≤140mmHg

舒張壓≤90mmHg

血壓值的正常波動范圍：

收縮壓為：90~140mmHg舒張壓為：60~90mmHg

血壓的測量直接測量法：將特制導管經(jīng)皮膚穿刺插進動脈血管，直接顯示血壓數(shù)值，適用于危重病人和大手術病人術中和術后監(jiān)護。需專用設備，具有一定創(chuàng)傷性。間接測量法：即目前普遍采用的袖帶加壓法，此法采用血壓計測量，在醫(yī)院、診所或家庭均可進行。電子血壓計水銀血壓計彈簧表式血壓計有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測經(jīng)體表插入各種導管或監(jiān)測探頭到心腔或血管腔內直接測定血壓的方法。和臨床常見的無創(chuàng)血壓監(jiān)測相比，有創(chuàng)血壓可以提供連續(xù)、可靠、準確的監(jiān)測數(shù)據(jù)。一、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測原理有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測是將穿刺管直接插入動脈內，通過測壓管連接換能器直接測壓的監(jiān)測方法，能連續(xù)、準確地提供動脈收縮壓、舒張壓以及平均動脈壓的數(shù)據(jù)，同時能繪制動脈壓力曲線，可隨時發(fā)現(xiàn)動脈壓力變化，還可取動脈血做動脈血氣分析。不受人工加壓減壓、袖帶寬度及松緊度的影響。是危重患者監(jiān)測的首選方法。二、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測優(yōu)點

直接動脈壓力監(jiān)測為持續(xù)的動態(tài)變化過程，不受人工加壓，袖帶寬度及松緊度影響，準確可靠，隨時取值?？筛鶕?jù)動脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力。患者在應用血管活性藥物時可及早發(fā)現(xiàn)動脈壓的突然變化。反復采集動脈血氣標本，減少患者痛苦三、適應證各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內直視手術、大血管外科、臟器移植等可能術中大失血的手術；嚴重低血壓、休克、和其他血流動力學不穩(wěn)的疾病，或者無創(chuàng)血壓難以監(jiān)測者；嚴重高血壓、創(chuàng)傷、心梗、心衰、MODS;手術中需要控制性降壓、低溫麻醉、血液稀釋以及嗜鉻細胞瘤手術或者燃料稀釋法測定心排出量時；需要反復抽血動脈血氣分析時；選擇性造影，動脈插管化療時

四、禁忌癥凝血功能障礙：對已用使抗凝劑患者，最好選用淺表且處于肌體遠端血管；患有血管疾病的病人，如脈管炎等；穿刺部位或其附近存在感染；手術操作涉及同一部位；ALLEN試驗陽性者禁忌行橈動脈穿刺測壓。五、用物準備留置導管壓力套組無菌貼膜加壓輸液袋壓力傳感線監(jiān)護儀壓力套組

連接從病人到傳感器之間的管道水力學傳遞通道，可顯著改變整個測壓系統(tǒng)的效能，在臨床應用中應選擇高頻效應的傳感器,用內徑為2.0mm~3.0mm、長約60cm的硬質連接管為宜,至多不超過120cm,并保證測壓系統(tǒng)內不能有氣泡。文本文本文本文套管針穿刺成功后,連接沖洗裝置,用肝素鹽水以2-4mL/h的速度連續(xù)沖洗管道,以防血細胞凝集阻管.沖洗裝置傳感器

有創(chuàng)血壓的傳感器是由流量控制器、傳感器芯片和三通組成。流量控制器有2種工作狀態(tài),在準備階段,可以快速沖刷管內的氣泡,在正常工作時,它可以保持沖洗液低速注入血管內。傳感器芯片是壓力信號測量裝置,通過采集血壓信號,然后將血壓壓力信號轉化為電信號，三通可以選擇液體的流通方向,包括排氣、系統(tǒng)校零和血液取樣的功能。管道連接六、動脈穿刺置管術動脈的選擇：橈動脈為首選，此外股、肱、顳淺、足背、腋、尺動脈均可，但前提是不會使其血供遠端出現(xiàn)缺血性損害。（1）股動脈：搏動清晰、易于穿刺、不便管理、潛在感染、保留時間短；（2）肱動脈：并發(fā)癥少，數(shù)值可靠，臨床少用,但出血幾率大；（3）顳淺動脈：血管扭曲，置管困難，多用于小兒置管；

（4）腋動脈：易于定位，并發(fā)癥少，可長期使用。（5）尺動脈：人類手90％的血供是由尺動脈供給；（6）足背動脈：極少栓塞，常做為備用血管，足背動脈保留方便，不易隨患者的活動而使留置針脫出

；（7）橈動脈：首選，常用左側，短時測壓（1～3天），易定位，側支豐富。穿刺前必須做ALLEN試驗。注意：有創(chuàng)血壓隨穿刺點距離心臟的位置變化而發(fā)生數(shù)值變化，越遠則收縮壓越高而舒張壓越低。為什么Allen試驗陽性禁止做橈動脈穿刺？(a)橈動脈置管后的手指壞疽。(b)隨后失去手指和拇指。

橈動脈在掌部與尺動脈形成深淺動脈弓,互相交通,只要尺動脈血流通暢,一旦發(fā)生橈動脈供血不足,不至于造成軟組織缺血壞死及手指缺血痙攣。因此在Allen實驗陽性時,禁止做橈動脈穿刺;如證實尺動脈通暢及側支循環(huán)良好則極少發(fā)生手部的缺血性損害,即使是橈動脈閉塞最后都能再通。

怎樣做ALLEN實驗？

1、囑患者握拳，觀察兩手指尖

2、同時壓迫橈、尺動脈

3、放松壓迫尺動脈的同時，讓病人松拳，觀察手指顏色ALLEN試驗結果

Allen試驗陰性：5s內手掌由蒼白變紅，則表明橈動脈與尺動脈存在良好側支循環(huán)；

Allen試驗陽性：5s～10s/15s期間為可疑，如果長于以上時間則禁忌穿刺置管。

改良ALLEN試驗

對于昏迷者Castella(1993年)利用監(jiān)護儀屏幕上顯示出SPO2波形和數(shù)字來判斷。舉高穿刺手，雙手同時按壓尺、橈動脈顯示屏波形和數(shù)字消失。放低手，松開尺動脈,屏幕出現(xiàn)波形和數(shù)字,即為正常。表明尺動脈供血良好,如不顯示即為異常,需改右手用同樣方法試驗,或改足背動脈穿刺監(jiān)測。七、操作步驟（a）固定位置（b）穿刺點定位橈骨莖突腕橫紋·穿刺點橈動脈穿刺部位—橈骨莖突內側1cm與腕橫紋上1cm交界處，即搏動最明顯處進針（c）消毒麻醉

對于清醒病人進行麻醉，采用細針（1ml注射器），麻醉部位包括進針點皮丘和動脈周圍浸潤；（d）進針左手中指觸摸波動處，食指遠端輕牽拉皮膚，穿刺點在波動最清楚遠端0.5cm處；40度角（e）穿刺:穿透法

見血后繼續(xù)進針，拔出針芯，緩慢退套管，見血后放低角度置入針芯，置入套管（f）穿刺:淺入法見血后壓低角度，再進1～2mm。（g）置管抽出針芯，捻轉同時推進外套管。注意：不能有阻力，必須套管尾端有血暢流出。（h）連接

拔出針芯前壓迫血管原斷，松開后見血暢流出則邊沖連接沖洗管道。（i）固定局部再次消毒后無菌敷料貼覆，膠布固定。（j）調試監(jiān)護儀（k）系統(tǒng)歸零

旋轉三通旋鈕，關閉動脈通道，使傳感器壓力通道和大氣相通，按監(jiān)護器上校零鍵，當屏幕上為“０”時表示零點校正完畢。旋回三通旋鈕，監(jiān)護儀上會立即出現(xiàn)壓力曲線和數(shù)字，表示校零成功。校零后所得的監(jiān)測數(shù)據(jù)是最原始的、最基礎的，也是判斷病情變化的依據(jù)。八、壓力波形當對有創(chuàng)血壓讀數(shù)有懷疑時,應當觀察動脈壓力波形

壓力波形收縮期：(anacroticlimb)主要反映了左心室收縮所產(chǎn)生的脈壓.壓力波形升支肩部 波形峰值即為收縮壓壓力波形重脈波重搏切跡

主動脈瓣關閉及大動脈彈性回縮

壓力波形舒張期在下一收縮周期前測定舒張壓橈動脈波形足背動脈波形壓力波形圓鈍波波幅中等度降低，上升和下降支緩慢，頂峰圓鈍，重搏切跡不明顯。見于心肌收縮功能低落或血容量不足。動脈壓波形異常動脈壓波形

低平波的上升和下降支緩慢，波幅低平，見于低血壓休克和低心排綜合征。動脈壓波形異常動脈壓波形不規(guī)則波波幅大小不等，見于心律失?；颊?。動脈壓波形異常動脈壓波形高尖波波幅高聳，上升支陡，重搏切跡不明顯，舒張壓低，見于高血壓病和主動脈瓣關閉不全。動脈壓波形異常動脈壓波形影響波形準確性的因素降低波形的因素空氣管路打折管路過軟放大波形的因素管路過長三通過多(衰減過度)(衰減不足)管

路Daily,E.,&Schroeder,J.(1995).Techniquesinbedsidehemodynamicmonitoring.(5thed).StLouis:Mosby.傳感器與動脈插管間的管路長度長度<120cm半徑足夠大管路需要傳導來自插管尖端的液體搏動管路過長或過短,過硬或過軟都會影響讀數(shù)的準確性傳感器位置

測壓時,傳感器的高度應與右心房在同一水平，傳感器高于右心房水平時血壓顯著下降,而在低于右心房水平時顯著升高,傳感器的位置每改變5cm,血壓值就會改變3-4mmHg。

體位對ABP的影響

有研究表明右側股動脈置管監(jiān)測ABP,右側臥位和仰臥位時，血壓無明顯的變化;左側臥位時,血壓值顯著低于仰臥位的血壓值,收縮壓平均低12mmHg左右，舒張壓平均低10mmHg左右。傳感器位置傳感器低于右心房血壓讀數(shù)升高傳感器高于右心房血壓讀數(shù)降低Daily,E.,&Schroeder,J.(1995).Techniquesinbedsidehemodynamicmonitoring.(5thed).StLouis:Mosby.九、臨床應用之注意事項直接測壓所得數(shù)值較無創(chuàng)血壓為高（5~20mmHg）；預先定標零點，換能器水平在第四肋間平腋中線；儀器定時校正（Q4H），保證數(shù)據(jù)準確；測壓通路保持通暢，不能有任何氣泡和凝血塊，最好持續(xù)沖洗，條件不行則2小時沖洗一次；測壓裝置的要求。十、并發(fā)癥1、遠端肢體缺血

原因：血栓形成，血管痙攣，局部包扎過緊等護理措施：（1）橈動脈置管前做ALLEN試驗（2）避免反復穿刺造成血管壁損傷（3）選擇適當?shù)拇┐提槪?）觀察遠端手指的顏色及溫度（5）切勿環(huán)形包扎或包扎過緊2、局部出血血腫穿刺失敗及拔管后有效壓迫止血，壓迫止血應在5min以上。3、感染（1）置管過程中應加強無菌技術管理。（2）加強臨床監(jiān)測，若出現(xiàn)高熱，寒戰(zhàn)，及時尋找感染源。（3）置管時間一般不應超過7天，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象應立即拔除導管。肝素鹽水持續(xù)沖洗測壓管道.A:

B:十一、臨床護理（一）嚴防動脈血栓形成每次經(jīng)測壓管抽取動脈血后，均應立即用肝素鹽水進行快速沖洗，以防凝血。E:防止管道漏液。C:管道內如有血塊堵塞時應及時予以抽出,切勿將血塊推入，以防發(fā)生動脈栓塞。D:動脈置管時間長短與血栓形成呈正相關，患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，及早拔出