醫(yī)院神經(jīng)外科神經(jīng)系統(tǒng)檢查

醫(yī)院神經(jīng)外科神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查是為了判斷神經(jīng)系統(tǒng)有無(wú)損害及損害的部位和程度，即解決病變的“定位”診斷。檢查應(yīng)按一定順序，并注意和一般體檢結(jié)合進(jìn)行。通常先查意識(shí)包括精神檢查，然后依次查腦神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)。檢查亦應(yīng)根據(jù)病史和初步觀察所見(jiàn)，有所側(cè)重、尤其在危重傷病員的檢查時(shí)，更為重要。此外，意識(shí)、失語(yǔ)、失用、失認(rèn)等大腦皮層功能障礙，也屬于神經(jīng)系統(tǒng)檢查的范疇。(一)意識(shí)【分類方法】1、臨床分類法主要是給予言語(yǔ)和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況并加以判斷。如呼叫其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對(duì)話和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)作等。按其深淺程度或特殊表現(xiàn)分為：(1)嗜睡：是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又兔入睡。(2)昏睡：較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)很遲鈍，而較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問(wèn)話僅能作簡(jiǎn)單I可答，I可答時(shí)含混不清，常答非所問(wèn)，各種反射活動(dòng)存在。(3)昏迷：意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種剌激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o(wú)意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等分三度：淺昏迷：隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等)存在，體溫、脈搏、呼吸多無(wú)明顯改變，可伴澹妄或躁動(dòng)。深昏迷：隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無(wú)反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強(qiáng)直等。極度昏迷：又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無(wú)自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時(shí)以上，排除了藥物因素的影響。(4)去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：為?種特殊類型的意識(shí)障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質(zhì)受到嚴(yán)重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺(jué)醒和睡眠周期。覺(jué)醒時(shí)睜開(kāi)眼睛，各種生理反射如瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識(shí)活動(dòng)，故有“睜眼昏迷”、“醒狀昏迷”之稱。（5）澹妄：系?種特殊類型意識(shí)障礙。在意識(shí)模糊的同時(shí)，伴有明顯的精神運(yùn)動(dòng)興奮,如躁動(dòng)不安、喃喃自語(yǔ)、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺(jué)和錯(cuò)覺(jué)。夜間較重，多持續(xù)數(shù)口。2、Glasgow昏迷量表評(píng)估法主要依據(jù)對(duì)睜眼、言語(yǔ)刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)估的方法。其檢查內(nèi)容及評(píng)估法如表1T：總分15分，最低3分。按得分多少，評(píng)定其意識(shí)障礙程度。13-14分為輕度障礙，9T2分為中度障礙，3-8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）檢查項(xiàng)目反應(yīng)評(píng)分睜眼自動(dòng)睜眼4呼喚睜眼3刺痛睜眼2針刺無(wú)反應(yīng)1回答切題5不切題目4答非所問(wèn)3難辨之聲2無(wú)反應(yīng)1動(dòng)作遵囑動(dòng)作6刺痛定位5刺痛躲避4刺痛屈曲3刺痛伸直2無(wú)反應(yīng)1（二）腦神經(jīng)1、嗅覺(jué)檢查【解剖生理】嗅粘膜上的嗅上皮、嗅細(xì)胞組成嗅神經(jīng)-經(jīng)篩骨篩板-嗅球-嗅束-可至內(nèi)側(cè)嗅紋（肺肌體下區(qū)）；或中間嗅紋（嗅結(jié)節(jié)）；或外嗅紋（梨狀皮質(zhì)-次級(jí)皮質(zhì)中樞）。功能：嗅球與初級(jí)嗅皮質(zhì)之間的往返聯(lián)系在識(shí)別氣味的功能中起重要作用?？纛~皮質(zhì)、島葉皮質(zhì)還通過(guò)丘腦的背內(nèi)側(cè)核將嗅覺(jué)沖動(dòng)與味覺(jué)、內(nèi)臟感覺(jué)、甚至視覺(jué)和一般軀體感覺(jué)相整合?！緳z查方法和意義】在鼻孔沒(méi)有阻塞的情況下，用有氣味的物品（如牙膏、香水、樟腦水等）分別測(cè)試二側(cè)嗅覺(jué)。避免應(yīng)用有強(qiáng)烈刺激性的物品如氨水等。如果不能感受氣味，則說(shuō)明一側(cè)嗅覺(jué)下降。（三）視力和眼底【解剖生理】視網(wǎng)膜視覺(jué)纖維-視乳頭-視神經(jīng)-視神經(jīng)孔入顱-視交叉（僅視網(wǎng)膜鼻側(cè)纖維交叉）-視束-外側(cè)膝狀體-視放射-枕葉視覺(jué)皮層（視覺(jué)徑路）-視束-中腦頂蓋前區(qū)和上丘-E-W氏核-動(dòng)眼神經(jīng)（瞳孔光反射徑路）。【檢查方法】1、視力先排除眼球本身病變，兩眼分別檢查。通常用視力表，粗測(cè)可囑病人閱讀書(shū)報(bào)，并和正常人對(duì)比。視力顯著減退者，可讓其辨認(rèn)眼前不同距離處手指數(shù)或手指晃動(dòng)情況，或以手電光試其有無(wú)光感。分別用“失明”、“光感”、“眼前手動(dòng)”、“多少厘米數(shù)指”等。2、視野眼球正視時(shí)所能看到的注視點(diǎn)以外的空間范圍稱視野。正常單眼視野顏側(cè)約90°,鼻側(cè)及上、下方約為50°-70°o精確的視野檢查使用視野計(jì)，粗測(cè)常用對(duì)照法：病人背光與醫(yī)生相對(duì)而坐，囑閉左眼，醫(yī)生手指從上、下、左、右周邊部逐漸向中心移動(dòng)，囑病人見(jiàn)到手指時(shí)立即說(shuō)出。同法再測(cè)另一眼。根據(jù)正常視野即可比較出病人視野缺損的大致情況。3、眼底用眼底鏡進(jìn)行檢查。正常眼底視網(wǎng)膜呈現(xiàn)橘紅色，視神經(jīng)乳頭位于視網(wǎng)膜靠?jī)?nèi)側(cè)方向，圓形，邊緣清楚，色淡紅，中央有色澤較淡之生理凹陷。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、靜脈穿過(guò)視乳頭中心，分上、下二支及許多小支，彼此不吻合。動(dòng)脈色鮮紅，較細(xì)而直，靜脈色暗紅，較粗而曲；動(dòng)、靜脈管徑比例約2:3。黃斑位于視乳頭頻側(cè)稍下方約兩個(gè)視乳頭距離處，范圍有一個(gè)視乳頭大小，色較視網(wǎng)膜深，中央有很亮的中心凹反光點(diǎn)。注意觀察：視乳頭顏色、大小、形態(tài)，邊緣是否整齊、有無(wú)隆起，中心生理凹陷是否擴(kuò)大；動(dòng)靜脈精細(xì)比例彎曲度和管壁反光強(qiáng)度；有無(wú)動(dòng)靜脈交又處?kù)o脈受壓；視網(wǎng)膜及黃斑區(qū)有無(wú)滲出物、出血、色素沉著及水腫，黃斑中心凹是否存在?！九R床意義】1、視力、視野改變見(jiàn)定位診斷及有關(guān)疾病章節(jié)。2、視乳頭水腫為顱內(nèi)壓增高使眼靜脈回流受阻引起。早期視乳頭充血、變紅、邊緣模糊，生理凹陷消失。進(jìn)而視乳頭隆起，靜脈充盈，搏動(dòng)消失。嚴(yán)重者靜脈怒張、迂曲，視乳頭及其附近有火焰狀出血及滲出。3、視神經(jīng)萎縮視乳頭色白，伴視力減退或消失，視野向心性縮小，瞳孔散大，對(duì)光反射減弱或消失。原發(fā)性者視乳頭邊界清楚，若為一側(cè)性，多系視神經(jīng)直接受壓所致。繼發(fā)性者視乳頭邊緣模糊，由視乳頭水腫或視神經(jīng)炎所致。4、視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化早期動(dòng)脈變細(xì)，管壁增厚，反光增強(qiáng)，似銅線狀；嚴(yán)重者動(dòng)脈呈銀絲狀，動(dòng)靜脈交叉處?kù)o脈受壓變細(xì)甚至中斷。(四)眼外肌和睛孔【解剖生理】1、眼外肌眼球運(yùn)動(dòng)由動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)支配。由各自核發(fā)出后，分別經(jīng)中腦腹側(cè)、背側(cè)及腦橋腹側(cè)出腦，穿過(guò)海綿竇并經(jīng)眶上裂入眼眶，分別到達(dá)上直肌、卜.直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、上斜肌及外直肌，支配提瞼和眼球運(yùn)動(dòng)。2、瞳孔(1)縮瞳：Edinger-Westphall核-動(dòng)眼神經(jīng)-瞳孔括約肌。(2)擴(kuò)瞳：神經(jīng)纖維發(fā)自下丘腦交感中樞，下行至脊tifiC8-T2側(cè)角(睫狀脊髓中樞)發(fā)出交感神經(jīng)，隨頸動(dòng)脈入顱再隨三叉神經(jīng)眼支到瞳孔擴(kuò)大肌?！緳z查方法】1、眼裂寬度觀察兩眼裂大小，有無(wú)眼瞼下垂(應(yīng)排除眼瞼本身病變)。附帶可檢查眼球是否突出或下陷。2、眼球位置和運(yùn)動(dòng)(1)斜視：囑病人正視前方，觀察有無(wú)眼球偏斜；(2)眼球運(yùn)動(dòng)和復(fù)視:雙眼隨醫(yī)生手指向各方向移動(dòng)，觀察何側(cè)眼球活動(dòng)受限及其程度,并詢問(wèn)有無(wú)復(fù)視；(3)同向偏斜和同向運(yùn)動(dòng)麻痹：雙眼不同時(shí)向一側(cè)注視(側(cè)視麻痹)或向上方、卜.方注視(垂直運(yùn)動(dòng)麻痹)；(4)集合反射：囑病人注視前方自遠(yuǎn)而近的醫(yī)生手指，觀察有無(wú)雙眼內(nèi)收障礙。3、瞳孔(1)外形：觀察瞳孔位置、大小、形狀，邊緣是否整齊，兩側(cè)是否相等。正常瞳孔為圓形，兩側(cè)等大，自然光線下直徑2-5mm。(2)對(duì)光反射：用電筒光從側(cè)面照射瞳孔，可見(jiàn)瞳孔縮小，稱直接光反射：對(duì)側(cè)瞳孔同時(shí)也縮小，稱間接光反射。(3)調(diào)視反射：作集合反射檢查時(shí)，在雙眼內(nèi)收同時(shí)，雙側(cè)瞳孔也見(jiàn)縮小。【臨床意義】1、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹參見(jiàn)定位診斷。2、同向運(yùn)動(dòng)麻痹見(jiàn)于動(dòng)眼神經(jīng)核和外展神經(jīng)核以上的同向運(yùn)動(dòng)中樞及其通路的病變,表現(xiàn)為雙眼不能同時(shí)側(cè)視，或不能同時(shí)上視或(和)下視。刺激癥狀則出現(xiàn)雙眼同向偏斜或雙眼上視痙攣，詳見(jiàn)定位診斷。3、瞳孔異常一側(cè)或雙側(cè)瞳孔異常擴(kuò)大或縮小、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失等，可分別由動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)或交感神經(jīng)病變引起。后者見(jiàn)于腦干以下頸交感神經(jīng)通路受損害，除同側(cè)瞳孔縮小外，并有眼球內(nèi)陷、眼裂變小、結(jié)膜充血、顏面無(wú)汗的癥狀，稱Horner綜合征。(五)面部感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)【解剖生理】1、面部感覺(jué)頭面部和五官感覺(jué)纖維組成三叉神經(jīng)眼支、上頜支、下頜支，分別經(jīng)眶上裂、圓孔、卵圓孔入顱到半月神經(jīng)節(jié)后，再到腦橋相應(yīng)神經(jīng)核，發(fā)出纖維上升交叉至對(duì)側(cè)丘腦及中央后回下部。2、面部運(yùn)動(dòng)(1)表情肌運(yùn)動(dòng)：主要由面神經(jīng)支配，此外，面神經(jīng)也傳導(dǎo)舌前2/3味覺(jué)等。面神經(jīng)核上組核受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束支配，下組核僅受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束支配。(2)咀嚼肌運(yùn)動(dòng)：由三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支支配的潁肌和咬肌完成?！緳z查方法】1、面部感覺(jué)根據(jù)三叉神經(jīng)分布范圍，分別用大頭針、棉絲測(cè)試痛覺(jué)和觸覺(jué)，兩側(cè)及上中下三支對(duì)比。2、面肌運(yùn)動(dòng)查上組面肌時(shí)，注意眼裂有無(wú)變大，囑作抬額、皺眉和閉眼動(dòng)作，觀察有無(wú)額紋消失、變淺以及閉眼無(wú)力或不能。查卜組面肌時(shí)，注意鼻唇溝有無(wú)變淺；作示齒、微笑動(dòng)作時(shí)，有無(wú)口角偏斜；吹哨和鼓腮時(shí)有無(wú)漏氣或不能。3、咀嚼運(yùn)動(dòng)觀察蹶肌、咬肌有無(wú)萎縮；測(cè)試咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)兩側(cè)肌力是否相等；觀察張口時(shí)下頜有無(wú)偏斜。4、角膜反射囑向一側(cè)注視，以棉絲從另一側(cè)輕觸角膜，引起眼瞼敏捷閉合。同側(cè)反應(yīng)稱直接反射，對(duì)側(cè)為間接反射?！九R床意義】1、顏面感覺(jué)減退和三叉神經(jīng)痛見(jiàn)相應(yīng)章節(jié)。2、中樞性面癱和周圍性面癱面神經(jīng)核或（和）面神經(jīng)的損害，引起同側(cè)上、下組面肌均癱瘓，稱周圍性面癱。面神經(jīng)核以上損害，即一側(cè)中央前回或皮質(zhì)腦干束的病變，則只引起其支配的對(duì)側(cè)下組面肌癱瘓，閉目和抬額不受限，稱“中樞性面癱”。3、面肌抽搐和痙攣為一側(cè)面肌的陣發(fā)性抽動(dòng)，或面肌持續(xù)性收縮。前者為面神經(jīng)激惹癥狀，見(jiàn)于小腦腦橋角病變等；后者多為面神經(jīng)炎恢復(fù)不全的后遺癥狀。4、咬肌菱縮和痙攣前者見(jiàn)于三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支毀壞性病變，除咀嚼肌菱縮外，尚有咀嚼無(wú)力，張口困難；若一側(cè)受累，張口時(shí)下頜偏向病側(cè)。后者則出現(xiàn)牙關(guān)緊閉。5、角膜反射消失三叉神經(jīng)第一支、面神經(jīng)或腦干病變均可引起。但前者角膜感覺(jué)消失，面神經(jīng)病變則角膜感覺(jué)存在。（六）聽(tīng)力檢查【解剖生理】聽(tīng)覺(jué)由聽(tīng)神經(jīng)中的耳蝸神經(jīng)傳導(dǎo)。聽(tīng)神經(jīng)中的另一神經(jīng)為前庭神經(jīng)，司平衡。一側(cè)耳蝸核均與雙側(cè)顏葉皮質(zhì)中樞聯(lián)系，故一側(cè)皮質(zhì)或腦干損害一般不產(chǎn)生單側(cè)聽(tīng)力障礙。前庭神經(jīng)內(nèi)聽(tīng)道前庭神經(jīng)節(jié)的前庭纖維-前庭神經(jīng)-內(nèi)耳孔入顱-小腦腦橋角-腦干前庭核-內(nèi)側(cè)縱束-眼動(dòng)神經(jīng)諸核（眼震通路）。此外，前庭神經(jīng)分別通過(guò)與大腦頂顆葉前庭代表區(qū)、小腦、脊髓以及迷走神經(jīng)的聯(lián)系，產(chǎn)生與平衡有關(guān)的自我感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射及自主神經(jīng)反應(yīng)?！緳z查方法】1、聽(tīng)力常用（256Hz）音義試驗(yàn)檢杳。（DRinne試驗(yàn)：比較一側(cè)耳的氣導(dǎo)和骨導(dǎo)時(shí)間。將震動(dòng)后的音叉柄置于耳后乳突上測(cè)定顱骨傳導(dǎo)時(shí)間，待聽(tīng)不到聲音時(shí)，即刻移至距外耳道口1cm處，測(cè)定空氣傳導(dǎo)時(shí)間。正常氣導(dǎo)長(zhǎng)于骨導(dǎo)時(shí)間15秒以上，二者傳導(dǎo)時(shí)間之比約為2:1,稱為Rinne試驗(yàn)陽(yáng)性。（2）Weber試驗(yàn)：比較雙耳的骨導(dǎo)時(shí)間。將震動(dòng)的音叉柄置于前額中央，音波通過(guò)骨傳導(dǎo)而達(dá)內(nèi)耳。正常情況兩耳聽(tīng)到的聲音相等，故呢bcr試驗(yàn)居中。2、眼球震顫囑病人頭不動(dòng)，兩眼注視上、下、左、右移動(dòng)的醫(yī)生手指（向外側(cè)方向移動(dòng)時(shí)，勿超過(guò)45°）,觀察有無(wú)眼震及其類型、幅度和速度。臨床上以有快慢相（以快相為眼震方向）的前庭型眼震最多見(jiàn)，可為水平性、垂直性、旋轉(zhuǎn)性或混合性，表明前庭系統(tǒng)有刺激性病變。當(dāng)眼震陰性而疑有前庭系統(tǒng)病變時(shí)，可用迅速更換體位的方法，觀察各個(gè)位置是否出現(xiàn)眼震，稱位置性眼震試驗(yàn)。【臨床意義】1、神經(jīng)性（感音性）耳聾由內(nèi)耳或聽(tīng)神經(jīng)損害引起。不全損害時(shí)，音叉試驗(yàn)氣導(dǎo)、骨導(dǎo)均縮短，但比例不變，稱Rinne試驗(yàn)短陽(yáng)性：Weber試驗(yàn)偏向健側(cè)。當(dāng)一耳完全性神經(jīng)性聾時(shí)，由于音波自顱骨傳至對(duì)側(cè)健耳，造成骨導(dǎo)〉氣導(dǎo)假象，應(yīng)加注意；而Weber試驗(yàn)仍偏向健側(cè)，且氣導(dǎo)消失，可資鑒別。2、傳導(dǎo)性（傳音性）耳聾由中耳病變或外耳道阻塞所致。音波自顱骨傳導(dǎo)到內(nèi)耳后，部分音波經(jīng)中耳和外耳道向外傳導(dǎo)受阻，從而患耳骨導(dǎo)聲音增強(qiáng)，呈現(xiàn)Rinne試驗(yàn)骨導(dǎo)〉氣導(dǎo)現(xiàn)象,稱Rinne試驗(yàn)陰性，Weber試驗(yàn)偏向患側(cè)。（七）軟額、咽喉的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)【解剖生理】舌咽神經(jīng)傳導(dǎo)舌后1/3部分的味覺(jué)；迷走神經(jīng)則傳導(dǎo)胸腹腔的內(nèi)臟感覺(jué)，其纖維分別源自上神經(jīng)節(jié)和結(jié)神經(jīng)節(jié)，傳入腦干的孤束核?！緳z查方法】1、腭咽喉運(yùn)動(dòng)了解并觀察有無(wú)吞咽困難，飲水嗆咳或反流，發(fā)音嘶啞或鼻音，觀察腭垂是否居中，軟腭有無(wú)下垂。囑病人發(fā)“啊”聲，觀察軟腭能否上舉，兩側(cè)是否等高。聲帶運(yùn)動(dòng)可用間接喉鏡觀察。2、咽壁反射觀察和比較用壓舌板輕觸左右咽后壁引起的惡心、作嘔吐反應(yīng)情況，并了解感覺(jué)的靈敏程度?！九R床意義】1、真性延髓（球）麻痹指疑核和舌咽、迷走神經(jīng)受損時(shí)出現(xiàn)的一側(cè)或雙側(cè)軟腭麻痹、咽反射減弱或消失