心內(nèi)科疾病的基礎(chǔ)知識

心內(nèi)科疾病的基礎(chǔ)知識2023/2/6ASCVD包括以下疾病：心肌梗死(MI)或其他類型的急性冠脈綜合征(ACS)冠狀動脈或其他血管重建術(shù)短暫腦缺血發(fā)作(TIA)缺血性卒中動脈粥樣硬化性外周動脈疾?。ê妆壑笖?shù)＜0.90）其他明確的動脈粥樣硬化病變?nèi)绻跔顒用}粥樣硬化腎動脈粥樣硬化繼發(fā)于動脈粥樣硬化的主動脈瘤頸動脈斑塊且管腔狹窄≥50%ASCVD的定義ASCVD危險評估步驟判斷患者是否極高危或高危*計(jì)數(shù)主要危險因素若存在2個主要危險因素，考慮風(fēng)險評分和額外檢測極高危ASCVD糖尿病伴≥2個ASCVD主要危險因素或靶器官損害高危糖尿病伴0-1個ASCVD主要危險因素3B或4期慢性腎病LDL-C≥190mg/dl如果0-1個且無其他更高危風(fēng)險指標(biāo)，為低危，根據(jù)其他已知風(fēng)險指標(biāo)，考慮更高的危險級別若≥3個主要ASCVD危險因素，為高危若風(fēng)險評分達(dá)到高危閾值，為高危若根據(jù)額外檢測存在其他風(fēng)險指標(biāo)，考慮為高危若根據(jù)上述步驟，無高危指證，則為中危JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.*對于高危和極高危患者，無需進(jìn)行量化的風(fēng)險評分，啟動中等強(qiáng)度-高強(qiáng)度他汀進(jìn)行治療ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。┑闹饕ｋU因素5個主要危險因素年齡：男性≥45歲，女性≥55歲早發(fā)冠心病家族史*目前吸煙高血壓（≥140/≥90mmHg，或正在接受降壓藥物治療）低HDL-C：男性＜40mg/dl，女性＜50mg/dl/patient-centered*一級親屬中男性患病年齡＜55歲，女性＜65歲心內(nèi)科疾病的種類非常繁多，與動脈粥樣硬化性心血管疾病相關(guān)的疾病主要包括冠心病、高血壓與代謝性疾病冠心病的三種臨床分型，表現(xiàn)了冠心病進(jìn)展過程中的三個階段高血壓、高脂血癥、糖尿病都是ASCVD最重要的危險因素，在心內(nèi)科門診中最為常見常見的心內(nèi)科主要疾病冠心病急性心肌梗死不穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛心臟功能疾病心率失常高血壓與代謝性疾病高血壓高脂血癥糖尿病心力衰竭其他臨床疾病急性冠脈綜合征主要內(nèi)容2023/2/6冠心病高血壓高脂血癥冠心病基本概念指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。亦稱缺血性心臟病統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。ê喎Q冠心病，亦稱缺血性心臟?。┲袊?jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈功能性改變（痙攣）CoronaryAtheroscleroticHeartDisease2013年7月，世界衛(wèi)生組織更新引起死亡的10大原因，并與2000年的情況相比較。結(jié)果顯示，10年來，前六大死亡原因沒有變化，缺血性心臟病仍然是全球死亡的首要原因死亡原因-2000年死亡人數(shù)（百萬）死亡率（%）死亡原因-2011年死亡人數(shù)（百萬）死亡率（%）所有原因52.5100所有原因54.61001缺血性心臟病5.911.21缺血性心臟病712.92中風(fēng)5.610.62中風(fēng)6.211.43下呼吸道感染3.56.73下呼吸道感染3.25.94慢性阻塞性肺疾病35.84慢性阻塞性肺疾病35.45腹瀉2.54.75腹瀉1.93.56HIV/AIDS1.636HIV/AIDS1.62.9…………Adaptfrom/mediacentre/factsheets/fs310/en/缺血性心臟病是全球死亡的首要原因今后20年我國冠心病死亡人數(shù)將持續(xù)上升BMCPublicHealth2008,8:394200020102020203012000001000000800000600000400000200000065-84歲CHD死亡35-64歲CHD死亡CHD年死亡人數(shù)CHD的主要危險因素主要危險因素年齡性別血脂異常高血壓吸煙糖尿病和糖耐量異常

肥胖缺少體力活動進(jìn)食過多的動物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素A型性格者次要危險因素：2.最常見：左冠狀動脈前降枝上1/3段冠心病的發(fā)病部位及心臟的血管分布情況2023/2/61.病變分布規(guī)律：左側(cè)>右側(cè)，大支>小支，近端>遠(yuǎn)端左冠狀A(yù)前降支>右冠狀A(yù)主干>左主干>左旋支>后降支。左冠狀動脈冠心病的病變特點(diǎn)2.病變特點(diǎn)：切面呈新月形，斑塊位于心肌側(cè)，狹窄程度可分四級：Ⅰ25%以下Ⅱ26-50%Ⅲ51-75%Ⅳ76%以上

無癥狀性心肌缺血

心絞痛

勞力型心絞痛

初發(fā)勞力型心絞痛

穩(wěn)定性勞力型心絞痛

惡化勞力型心絞痛

自發(fā)型心絞痛（穩(wěn)定性勞力型心絞痛又稱為穩(wěn)定性心絞痛，其余常統(tǒng)稱為不穩(wěn)定性心絞痛）心肌梗死（包括急性心肌梗死和陳舊性心肌梗死）

缺血性心肌病又稱心力衰竭和心律失常型冠心病猝死

1979年WHO“缺血性心臟病”的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)分型：臨床分型冠心病冠心病的臨床分型近年來，常用穩(wěn)定性心絞痛和急性冠脈綜合征作為冠心病的臨床診斷。穩(wěn)定性心絞痛（穩(wěn)定性冠心?。┘毙怨诿}綜合征

2023/2/6動脈粥樣硬化是導(dǎo)致大多數(shù)冠心病

的主要病因泡沫細(xì)胞脂紋中期損傷纖維斑塊粥樣斑塊復(fù)合性病變/破裂PepineCJ.AmJCardiol.1998;82(suppl10A):23S-27S.穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死不穩(wěn)定性心絞痛LDL-C是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的罪魁禍?zhǔn)字饕獌?nèi)容2023/2/6穩(wěn)定性心絞痛（UA）急性冠脈綜合癥（ACS）穩(wěn)定性心絞痛（UA）2023/2/6病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。病因與發(fā)病機(jī)制基本病因—冠狀動脈粥樣硬化

穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊

引發(fā)穩(wěn)定性心絞痛

19中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)脂核外膜外膜管腔脂核穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)定性心絞痛中華養(yǎng)生保健2010年8期8月1日出版供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛心肌血液的“求”增加

心肌血液的“供”減少

癥狀發(fā)生的誘因體力勞動情緒激動飽餐寒冷吸煙心動過速休克主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。癥狀發(fā)生的部位壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動癥狀發(fā)生的性質(zhì)疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，3～5min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。癥狀持續(xù)的時間休息或含服硝酸甘油可緩解。癥狀緩解的方式實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖多排探測器螺旋X線計(jì)算機(jī)斷層顯像放射性核素檢查冠狀動脈造影

靜息心電圖發(fā)作時心電圖24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測診斷要點(diǎn)診斷仍有困難者，可考慮心電圖負(fù)荷試驗(yàn)Holter冠狀動脈造影根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。發(fā)作時的治療硝酸酯制劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑緩解期治療抗血小板藥物調(diào)整血脂藥物中醫(yī)中藥治療治療要點(diǎn)調(diào)整血脂藥物治療目標(biāo)水平：TC＜4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C＜2.60mmol/L（100mg/dl）TG＜1.69mmol/L（150mg/dl）他汀類貝特類主要內(nèi)容穩(wěn)定性心絞痛（UA）急性冠脈綜合癥（ACS）急性冠脈綜合征的概念及分類2023/2/6急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）是一大類包含不同臨床特征、臨床危險性以及愈后的臨床癥候群，他們有共同的病理機(jī)制，即冠狀動脈硬化板塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞。急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)持續(xù)ST段抬高ST段抬高心肌梗死(STEMI)TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高中國介入心臟病學(xué)雜志2014,22(1):4-610.06.04.02.00.00510152025住院期間進(jìn)入CCU后的天數(shù)累積死亡率(%)8.0男性(n=1198)女性(n=546)PerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.死亡率：女性6.4%；男性5.8%ACS患者是發(fā)生心血管事件的極高危人群

ACS患者住院期間死亡風(fēng)險仍超過5%研究連續(xù)入選1744例進(jìn)入CCU治療的ACS患者（STEMI,NSTEMI,高風(fēng)險及低風(fēng)險的UAP患者），探討不同治療方式、不同ACS類型及性別對ACS患者早期死亡率的影響我國ACS發(fā)病率呈上升趨勢2009年vs2007年北京市25歲以上居民急性冠心病事件發(fā)生率2013中國心血管病報告：2007年~2009年，北京市25歲以上居民發(fā)生急性冠心病事件共68,390例，年齡標(biāo)化發(fā)病率為166.4/10萬（男性：218.5/10萬，女性115.2/10萬）急性冠心病事件發(fā)生率上升8.1%35~44歲男性急性冠心病事件發(fā)生率上升30.3%2013中國心血管病報告ACS心電圖與生物指標(biāo)診斷的一般方法2023/2/6表現(xiàn)進(jìn)行診斷心電圖心臟生物指標(biāo)(心臟肌鈣蛋白I和T、肌酸激酶-MB、肌紅蛋白)最終診斷胸部、頸部、下頜部不適，患者通常自述為壓榨感、燒灼感，持續(xù)時間為30min或更長非ST段抬高ST段抬高不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死非Q波心肌梗死Q波心肌梗死非心臟病因JAmCollCardiol2014,doi:10.1016/j.jacc.2014.09.017.冠心病臨床進(jìn)程中，

動脈粥樣硬化是重要環(huán)節(jié)

冠心病事件

斑塊形成動脈粥樣硬化內(nèi)皮損傷事件風(fēng)險升高缺血性卒中/TIA心梗急性肢體缺血綜合征心血管死亡不穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型勞累性心絞痛斑塊破裂導(dǎo)致冠脈內(nèi)血栓形成是大多數(shù)

ACS發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)中層管腔脂核易損斑塊破裂出血非閉塞性血栓（白色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高纖維帽中層閉塞性血栓（紅色血栓）醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版)2008,1,29(1):10-14ACS主要發(fā)生機(jī)制為易損斑塊破裂或潰瘍合并血栓形成和（或）血管痙攣，引起冠狀動脈狹窄程度急劇加重或急性閉塞。

2014急性冠狀動脈綜合征患者強(qiáng)化他汀治療專家共識

（一）不穩(wěn)定型心絞痛unstableanginapectoris，UA除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。急性冠脈綜合癥（ACS）的分型——不穩(wěn)定性心絞痛臨床表現(xiàn)①原有穩(wěn)定型心絞痛在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時限延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱；②1個月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛；③休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛；④由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛。嚴(yán)重程度分級高中低病情ST段持續(xù)時間就診前48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作下移＞1mm（靜息時）＞20min就診前1個月內(nèi)（但48h內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛下移＞1mm（發(fā)作時）＜20min新發(fā)生或原有勞力性心絞痛惡化加重下移≤1mm（發(fā)作時）＜20min2023/2/6急性冠脈綜合癥（ACS）的分型——心肌梗死（STEMI&NSTEMI）（二）心肌梗死Myocardialinfarction由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或嚴(yán)重的冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致管腔閉塞而發(fā)生嚴(yán)重而持久的心肌缺血，最終導(dǎo)致不可逆的心肌壞死。

根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)性太高，可分為ST段抬高心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）臨床表現(xiàn)先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。發(fā)作梗塞時表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈壓迫感,悶塞感,甚至刀割樣疼痛,位于胸骨后,常波及整個前胸,以左側(cè)為重部分病人可延左臂尺側(cè)向下放射,引起左側(cè)腕部,手掌和手指麻刺感,部分病人可放射至上肢,肩部,頸部,下頜,以左側(cè)為主。疼痛部位與以前心絞痛部位一致,但持續(xù)更久,疼痛更重,休息和含化硝酸甘油不能緩解。有時候表現(xiàn)為上腹部疼痛,容易與腹部疾病混淆。伴有低熱,煩躁不安,多汗和冷汗,惡心,嘔吐,心悸,頭暈,極度乏力,呼吸困難,瀕死感，持續(xù)30分鐘以上,常達(dá)數(shù)小時。實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖血液檢查血清心肌壞死標(biāo)記物增高

特征性改變血清心肌壞死標(biāo)記物心肌酶 起病高峰恢復(fù)

CK-MB

4h 16~24h3~4dCK 6h24h

3~4dAST6~12h 24~48h 3~6dcTnI或

3~4h11~24h7~10dcTnT3~4h24~48h10~14d肌紅蛋白2h

12h24~48h診斷要點(diǎn)急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動態(tài)演變；心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變。急性ST段抬高心肌梗死患者醫(yī)療救治流程圖

時間就是心肌，時間就是生命2023/2/6《共識》推薦ACS患者需

長期強(qiáng)化他汀治療中國介入心臟病學(xué)雜志2014,22(1):4-6急診室/入院后/PCI術(shù)前：立即啟動大劑量他汀治療，如阿托伐他汀80mg/d住院期間：無論基線膽固醇水平，維持大劑量他汀治療，如阿托伐他汀40-80mg/d所有ACS患者（包括急診PCI、擇期PCI和藥物治療者）入院后24h內(nèi)檢測血脂水平出院后：3-6個月內(nèi)：相對大劑量他汀治療，如阿托伐他汀40-80mg/d長期：門診隨訪，注意LDL-C達(dá)標(biāo)[<1.8mmol/L(70mg/dl)或降幅>50%]長期強(qiáng)化治療是為達(dá)到治療目標(biāo)的強(qiáng)化，建議LDL-C水平達(dá)到<70mg/dl(1.8mmol/L)或降幅>50%，目的是降低近遠(yuǎn)期心血管事件和死亡，最終改善ACS患者的預(yù)后主要內(nèi)容2023/2/6冠心病高血壓高脂血癥高血壓↑

CHD風(fēng)險冠心病死亡的相對危險性近似平均收縮壓(mmHg)12481612012513514816855年齡增加↑CHD風(fēng)險10年CV風(fēng)險通過流行病學(xué)，

各種心血管危險因素與冠心病建立了直接的聯(lián)系0255075100125150CHD發(fā)病率/1000人血清膽固醇(mg/mL)204205-234235-264265-294295膽固醇水平

增加CHD風(fēng)險高膽固醇↑

CHD風(fēng)險肥胖↑

CHD風(fēng)險00.511.522.533.54<2121-22.923-24.925-28.9>29體重指數(shù)CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.Nurse’sHealthStudy；JAMA2004;291:2204-2211；BritMedBull1994;50:272-9830252015105030405060708090歲ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。┑闹饕ｋU因素5個主要危險因素年齡：男性≥45歲，女性≥55歲早發(fā)冠心病家族史*目前吸煙高血壓（≥140/≥90mmHg，或正在接受降壓藥物治療）低HDL-C：男性＜40mg/dl，女性＜50mg/dl/patient-centered*一級親屬中男性患病年齡＜55歲，女性＜65歲高血壓患者近20年來的知曉率

和治療率都得到提升2023/2/6高血壓患者的ASCVD一級預(yù)防非常重要2023/2/6以高血壓為主訴的ASCVD高危人群數(shù)量龐大2023/2/6何為高血壓血壓人的血液輸送到全身各部位需要一定的壓力，這個壓力就是血壓。血管內(nèi)血液對于單位面積血管壁的側(cè)壓力，即壓強(qiáng)。由于血管分動脈、毛細(xì)血管和靜脈，所以，也就有動脈血壓、毛細(xì)血管壓和靜脈血壓。通常所說的血壓是指動脈血壓。當(dāng)血管擴(kuò)張時，血壓下降；血管收縮時，血壓升高。體循環(huán)動脈血壓簡稱“血壓”（bloodpressure，BP）。舒張壓與收縮壓血壓是血液在血管內(nèi)流動時，作用于血管壁的壓力，它是推動血液在血管內(nèi)流動的動力。心室收縮，血液從心室流入動脈，此時血液對動脈的壓力最高，稱為收縮壓（systolicbloodpressure，SBP）。心室舒張，動脈血管彈性回縮，血液仍慢慢繼續(xù)向前流動，但血壓下降，此時的壓力稱為舒張壓（diastolicbloodpressure，DBP）。高血壓高血壓是血管綜合癥是不斷進(jìn)展的血管綜合癥血壓不是恒指，24小時都在變化2023/2/6類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120～13980～89高血壓≥140≥901級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90Pharmacology&Therapeutics117(2008)354–373高血壓通過多種途徑促動脈粥樣硬化高血壓血流動力學(xué)改變(剪切力)氧化應(yīng)激炎癥介質(zhì)內(nèi)皮功能障礙LDL氧化動脈粥樣硬化oxLDL沉積SMC增殖遷移剪切力降低：高血壓導(dǎo)致AS的重要機(jī)制動脈粥樣硬化前狀態(tài)促炎癥分子的表達(dá)LDL的內(nèi)皮下聚集氧化應(yīng)激內(nèi)膜的NO血管平滑肌細(xì)胞增殖正常血管發(fā)生AS的血管AS常發(fā)生在血壓較高、血流不穩(wěn)定的動脈分叉處低剪切力ExpertRev.Cardiovasc.Ther.8(4),545–556(2010)

隨血壓水平升高，抗氧化能力線性減弱Atherosclerosis192(2007)169–176氧化LDL(U/I)總抗氧化能力(μmol/L)收縮壓(mmHg)收縮壓(mmHg)ATTICA研究：人群橫斷面研究，在高血壓前期的人群中(N=1,188)評價血壓水平與氧化應(yīng)激指標(biāo)間的關(guān)系。高血壓患者的炎癥反應(yīng)加劇JAmCollCardiol2005;46:1869-743.503.002.502.001.501.000.500.00女性男性P<0.001P<0.0012.551.862.072.88CRP幾何均值(mg/L)調(diào)整年齡、體重指數(shù)、LDL-C、HDL-C、糖尿病、吸煙、飲酒、體力活動等混雜因素血壓正常高血壓MESA研究（動脈粥樣硬化的多種族研究）：評價高血壓與CRP的關(guān)系(N=6,814)IMT證實(shí)，高血壓患者更易發(fā)生AS

中國11省市心血管病危險因素隊(duì)列研究(CMCS)，北京地區(qū)45-74歲隊(duì)列人群(N=1331)王薇,等.中華心血管病雜志.2004;32(11):1017-20.比例(%)頸動脈斑塊頸動脈IMT增厚28.9%49.5%47.1%62.5%P<0.001P<0.001正常血壓者高血壓患者高血壓患者的臨床表現(xiàn)高血壓的癥狀因人而異。早期可能無癥狀或癥狀不明顯，僅僅會在勞累、精神緊張、情緒波動后發(fā)生血壓升高，并在休息后恢復(fù)正常