創(chuàng)業(yè)基金申請表

創(chuàng)業(yè)基金申請表創(chuàng)業(yè)辦公室填寫申請編號：

由YBC辦公室填寫

審核意見：

由YBC辦公室填寫

填表說明：1、申請創(chuàng)業(yè)扶持資金和導(dǎo)師輔導(dǎo)的青年，請?zhí)顚懘吮恚?、我們對填寫內(nèi)容將嚴(yán)格保密，請申請人如實填寫；3、填寫此表有任何疑問，請登錄官方網(wǎng)站查詢：；4、對于多重選擇，請在正確的答案框內(nèi)打“√”；

5、如果若干人合伙創(chuàng)業(yè)，則由核心申請人填寫，隨附合伙人情況及股份比例；6、請將填寫后的申請表通過網(wǎng)站提交，或下載此表，填寫后傳真、郵寄至本人所在地區(qū)創(chuàng)業(yè)辦公室（目前僅限所屬城市有創(chuàng)業(yè)辦公室的區(qū)域受理）；7、請獲準(zhǔn)通過的申請人繼續(xù)填寫《商業(yè)計劃書》，我們將派工作人員與你保持聯(lián)系；8、該表中，聯(lián)系人不能是申請人的直系親屬和合伙人，需要信譽度良好，并具有當(dāng)?shù)貞艏?、以下所需填寫信息若沒有，請在表格中填寫“無”。個人資料

姓

名：**(申請人應(yīng)為營業(yè)執(zhí)照的法人代表)

性

別：男/女

民

族：**出生年月：**年**月

戶籍所在地：**（戶口簿中登記的地方）身份證號：***************婚姻狀況：

未

婚

已

婚（請做出選擇）常住地址：

現(xiàn)住址

家庭地址：

戶籍所在地地址郵政編碼：

現(xiàn)住址的郵編（大連通用116000）

家庭電話：固定電話

手

機：

常用手機號碼

傳

真：

沒有填“無”

電子郵箱：******直系親屬姓名及關(guān)系：

張三

父子或其他

身份證號：***************（必填）

電

話：

留手機號碼（無手機填固定電話）地

址：現(xiàn)住址

郵政編碼：******

你如何得知我們的公益項目？朋友介紹或媒體等其他途徑有創(chuàng)業(yè)點子嗎？

有

無有創(chuàng)業(yè)項目嗎？

有

無如果有，請說明：擬創(chuàng)業(yè)項目的行業(yè)項目的簡稱三年內(nèi)，企業(yè)將提供的崗位數(shù)**個（預(yù)計數(shù)）創(chuàng)辦企業(yè)的省市遼寧大連項目啟動/運行所需資金如未注冊則填寫項目啟動需要的資金；如已注冊則填寫運行該項目所需要資金。自有資金：**萬（自己的積蓄+已籌借到手的資金數(shù)）

籌借資金：**萬（此處填寫實際借到手的資金數(shù)，就是除自己的積蓄及現(xiàn)有設(shè)備價值以外所獲得的資金數(shù)）是否有過創(chuàng)業(yè)經(jīng)歷

是

否（請做出選擇）寸彩色證明將一照掃描至此處機會平等我們實行機會平等的政策，為了這一政策的有效性，我們要求所有申請人如實填寫以下內(nèi)容。你所提供的信息不會影響你的申請審核。殘障

是

否（注：殘障還包括“隱形殘障”，比如哮喘、癲癇以及精神病等）犯罪記錄

有

無注：請做出選擇。自有車輛資料

有

無車牌號碼：

品牌

車輛登記日期：

若該車通過分期付款購入，請說明總貸款額為

月還款

，還款終止時間為

年

月。注：如選擇“有”，則填寫以上幾項。房產(chǎn)情況

單位分配

自購無貸款房

自購有貸款房若該房通過分期付款購入，請說明總貸款額為

，月還款

，還款終止時間為

年

月。

租房，月租金

其他如不屬于以上幾項，則在此處填寫清楚現(xiàn)住房情況（如：與父母同住等）。目前工作狀態(tài)

全職，單位及職務(wù)：******公司總經(jīng)理（此處的填寫應(yīng)為已經(jīng)取得營業(yè)執(zhí)照，并將執(zhí)

照中的公司名稱及在本公司所擔(dān)任的職務(wù)（總經(jīng)理或負(fù)責(zé)人）填上。

兼職，單位及職務(wù)：******公司銷售員（或其他職務(wù)）

無工作，時間**個月，原因準(zhǔn)備創(chuàng)業(yè)等原因注：請三選一。工作經(jīng)歷（最近兩份主要工作）工作單位*******公司工作單位*******公司工作職務(wù)業(yè)務(wù)員（或其他職務(wù)）工作職務(wù)銷售經(jīng)理（或其他職務(wù)）工作年限**年----**年工作年限**年----**年教育背景最高學(xué)歷大專或其他學(xué)歷學(xué)校和專業(yè)******學(xué)校******專業(yè)其他資格認(rèn)證有

無（請做出選擇）如果有，請列出證書及級別：如選擇“有”，請列出證書名稱及級別

是否接受過與創(chuàng)業(yè)相關(guān)的培訓(xùn)或咨詢是

否（請做出選擇）如果是,請說明何時何地接受過何種培訓(xùn)或咨詢:如選“是”,請詳細(xì)說明*年接受過**培訓(xùn)或咨詢。

創(chuàng)業(yè)項目（點子）項目（企業(yè)）名稱：**公司(已注冊,則填寫營業(yè)執(zhí)照中的公司名稱;未注冊,則填寫項目名稱）有關(guān)項目的簡述:請簡明扼要描述本項目的情況,此處的填寫至關(guān)重要,會讓評審導(dǎo)師初步了解

本項目。

創(chuàng)業(yè)形式

個體經(jīng)營

合伙經(jīng)營（請做出選擇）是否需要或擁有經(jīng)營場地

是

否（請做出選擇）如果是，請給出地址及面積如選“是”則列出實際經(jīng)營地及面積；若暫未確定經(jīng)營地址，則列

出預(yù)計選擇的經(jīng)營地址及面積。企業(yè)銀行帳戶

有

無（請做出選擇）注：選擇“有”，則需要詳細(xì)填寫以下幾項。開戶行：***銀行***分理處（或支行）戶名：*********公司（或個人賬戶名稱）帳號：****************開戶行地址及郵編：大連市****街****號116000

財務(wù)信息創(chuàng)辦企業(yè)所需資金￥**萬元（此處金額應(yīng)與第1頁中的項目啟動/運行所需資金相同）

資金來源 數(shù)目 在申請獲得申請自己的積蓄（包括家庭/朋友的支持）￥**萬（含父母或朋友借予的金額）銀行貸款￥如填寫數(shù)字則需要做出選擇

是

是地方政府補助 ￥如填寫數(shù)字則需要做出選擇

是

是現(xiàn)有設(shè)備的價值￥**萬（此處金額需與商業(yè)計劃書中的設(shè)備明細(xì)的合計數(shù)相同）其他資金來源 ￥

如填寫數(shù)字則需要做出選擇

是

是請說明是何種資金來源：如在“其他資金來源”處填寫數(shù)字，則需在此說明是從何渠道取得的資金。

希望從我們的項目獲得多少資金：￥3-5萬元（需寫出具體數(shù)字）

對我們提供的扶持資金有何用途：購買**物品或員工工資等（例如購電腦4000元，合計金額需與

申請金額相同）是否向其他機構(gòu)申請過資金支持

是

否（請做出選擇）如果是，請說明何時向何種機構(gòu)申請過，申請結(jié)果如何：如選擇“是”則具體說明。

之前是否申請過我們的項目資助

是

否（請做出選擇）如果是，請說明如選擇“是”則具體說明。

請簡要闡述對創(chuàng)業(yè)的理解：對創(chuàng)業(yè)的看法或想法。

聯(lián)系人請?zhí)峁﹥擅?lián)系人（注意他們不能是你的直系親屬，也不能是合伙人，必須擁有申請人創(chuàng)業(yè)所在地的戶籍),我們可能會向他們了解你的情況。他們認(rèn)識你至少應(yīng)有兩年的時間。例如,過去的雇主。姓名：張三姓名：李四

單位及職務(wù)：大連XX公司

經(jīng)理(或其他職務(wù)，有穩(wěn)定工作）

單位及職務(wù)：大連XX公司

經(jīng)理|(或其他職務(wù)，有穩(wěn)定工作）身份證號：

必須填寫

身份證號：

必須填寫

聯(lián)系電話：

手機號碼

聯(lián)系電話：

手機號碼

地

址：

公司地址

地

址：

公司地址

郵政編碼：

116000

郵政編碼：

116000我聲明，該申請表中提供的信息是準(zhǔn)確的，因信息不實所造成的后果，本人承擔(dān)一切責(zé)任。為了進(jìn)行信用評估，評審專家組可以提出必要的詢問。簽名：

日期：

商業(yè)計劃書

填表說明：1、篩選中通過資格審核并接到通知的申請人請?zhí)顚憽渡虡I(yè)計劃書》；2、《商業(yè)計劃書》是申請扶持的重要資料，請申請者如實填寫，任何虛假信息都將直接影響獲得資助的可能性，造成損失者須承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任；3、我們對你填寫的內(nèi)容將嚴(yán)格保密；4、對于填寫此表有任何疑問，請登錄官方網(wǎng)站查詢：；5、請將填寫完整的《商業(yè)計劃書》表通過官方網(wǎng)站提交，或下載此表，填寫后傳真、郵寄至本人所屬城市的創(chuàng)業(yè)辦公室（目前僅限所屬城市有創(chuàng)業(yè)辦公室的區(qū)域受理）。企業(yè)名稱：**公司（已注冊，則填寫營業(yè)執(zhí)照中的公司名稱；未注冊，則填寫項目名稱并

注明“擬定”）創(chuàng)業(yè)者姓名：張三

年齡和出生日期：

XX周歲XX年XX月XX日企業(yè)地址：已注冊企業(yè)，則填寫營業(yè)執(zhí)照中的注冊地址；未注冊，則填寫實際經(jīng)營地址企業(yè)電話：固定電話（沒有則填“無”）住宅電話：固定電話（沒有則填“無”）電子郵件：沒有則填“無”MSN/QQ:

沒有則填“無”家庭住址：現(xiàn)家庭住址

提交日期：交表日期擬創(chuàng)業(yè)企業(yè)預(yù)計工商注冊時間：未注冊企業(yè)填寫此處（預(yù)計日期）

以下針對已創(chuàng)業(yè)企業(yè)：企業(yè)工商注冊時間：營業(yè)執(zhí)照中的注冊時間（請附以營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件）雇傭人數(shù)：現(xiàn)在職員工數(shù)月平均營業(yè)收入：現(xiàn)月營業(yè)額

創(chuàng)業(yè)描述

1.描述你打算生產(chǎn)、出售的產(chǎn)品，或提供的服務(wù)（一般不少于50字）：提示：請闡述你的企業(yè)打算做什么？已注冊企業(yè)，則按公司經(jīng)營范圍來填寫，并詳細(xì)說明其主營業(yè)務(wù)，未注冊企業(yè)，則按該創(chuàng)業(yè)項目的實際經(jīng)營業(yè)務(wù)加以說明，（例如：本公司主要業(yè)務(wù)為：1、企業(yè)高端白酒定制；2、原瓶原裝進(jìn)口葡萄酒銷售；3、高端白酒銷售）。

2.詳細(xì)說明經(jīng)營場所的具體情況（一般不少于100字）：提示：請說明以下幾項內(nèi)容1）場地規(guī)劃和建筑規(guī)定2）租賃（期限、費用和訖止時間）3）合約續(xù)簽和房租調(diào)4）配套設(shè)施和裝修5）需要的許可證6）租賃建筑面積7）地理位置8）交通條件9）場所的安全性本公司座落于大連市 XX區(qū)XX街XX號，面積XXX平，是自有還是租賃，如為租賃，租期為XX年XX月至XX年XX月，租金為XX元，地處大連XXX地段，地理位置有何優(yōu)勢，并有何種配套設(shè)施。

創(chuàng)業(yè)者團(tuán)隊的資料3.個人的學(xué)歷和經(jīng)歷（附簡歷）（一般不少于50字）：提示：請說明你為什么認(rèn)為自己和創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊有這方面的經(jīng)驗、能力和資源，保證創(chuàng)業(yè)可能成功。請附上一份簡歷或者提供以下資料：1）學(xué)歷證書和資格證書

2）工作經(jīng)歷3）培訓(xùn)

4）興趣和愛好5）其他信息說明中應(yīng)當(dāng)包含創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊所有成員的信息（如需要可另附紙張）。

可按照提示內(nèi)容，詳細(xì)說明本人及創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊的情況。例如：創(chuàng)業(yè)者：XX，在公司擔(dān)當(dāng)何種職務(wù)，于XX年XX學(xué)校XX專業(yè)畢業(yè)，取得何種學(xué)歷，如還有其他學(xué)習(xí)經(jīng)歷也可以加以說明，并寫明取得何種職稱；詳細(xì)介紹工作經(jīng)歷，獲得了何種技能；有何興趣愛好。如有創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊，則按以上內(nèi)容加以介紹。創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)

4.你是否參加過創(chuàng)業(yè)方面的培訓(xùn)？請說明（附證書復(fù)印件）：提示：培訓(xùn)包括商業(yè)培訓(xùn)（如財務(wù)、市場、銷售培訓(xùn)）和技能培訓(xùn)。

例如：于XX年XX參加XX創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)等。

你的市場

5.a）你的客戶有哪些（一般不少于50字）？提示：說明哪些人群可能購買你的產(chǎn)品或服務(wù)？請詳細(xì)描述這些人群的情況，比如年齡、職業(yè)、收入狀況、行為習(xí)慣等。

你所生產(chǎn)、出售的產(chǎn)品或所提供的服務(wù)針對的群體，并詳細(xì)分析這些群體的具體情況。例如：本公司出售的酒品根據(jù)品質(zhì)的高低，可針對不同年齡、職業(yè)、收入狀況的群體，高端：針對大中型企業(yè)單位及高端會所；低端：針對常規(guī)流通渠道。5.b）市場研究的具體情況（請用數(shù)據(jù)說明）（一般不少于100字）。

提示：請說明你是如何進(jìn)行市場研究的，市場研究的結(jié)果是什么？（請附上相關(guān)數(shù)據(jù)）。包括：1.資料研究，例如，查閱統(tǒng)計數(shù)據(jù)、調(diào)研報告、工商指南及其他信息。2.實地研究，例如，對潛在顧客開展問卷調(diào)查和訪談、觀察競爭對手的活動等。按照提示內(nèi)容詳細(xì)說明。

6.你為什么認(rèn)為自己可能在市場競爭中獲勝（一般不少于150字）？提示：你打算如何擊敗競爭對手？1．請詳細(xì)說明你的產(chǎn)品或服務(wù)的特色？消費者為什么會購買你的產(chǎn)品或服務(wù)，而不去買競爭對手的？2．你的發(fā)展規(guī)劃和階段性目標(biāo)。

詳細(xì)說明自己出售的產(chǎn)品或提供的服務(wù)，并將自身所具有的優(yōu)勢加以說明。發(fā)展規(guī)劃和階段性目標(biāo)：可圍繞本項目的業(yè)務(wù)，對公司整體的規(guī)劃及在各個時間段所以達(dá)到的目標(biāo)。例如：爭取1年內(nèi)可完成20-30家企業(yè)的合作，并配套紅酒，為企業(yè)服好務(wù)，其中產(chǎn)生20%追單，同時每年20%增長，爭取三年內(nèi)達(dá)到100家。你的市場（續(xù)）

7.哪些人是你的競爭對手（請舉例說明）（一般不少于100字）？提示：說明你的主要競爭對手的詳細(xì)情況，他們的優(yōu)勢和劣勢。

按照提示內(nèi)容詳細(xì)說明。

8.你打算在哪里，以什么方式銷售你的產(chǎn)品或服務(wù)？怎樣對企業(yè)、產(chǎn)品或服務(wù)進(jìn)行宣傳推廣，在哪里開展宣傳推廣活動？列出具體的成本預(yù)算。（一般不少于200字）提示：1．你打算在哪里，以什么方式出售你的產(chǎn)品或服務(wù)？例如：1）零售店2）市場攤位3）遠(yuǎn)程銷售4）電話推銷5）流動銷售6）網(wǎng)絡(luò)銷售或郵寄銷售7）試用后再付款等2．客戶將如何了解你的企業(yè)：1）媒體廣告2）海報或傳單3）櫥窗展示4）口頭介紹5）郵寄宣傳資料6）網(wǎng)站宣傳7）車體廣告等3．請列出廣告費用。

按照提示內(nèi)容詳細(xì)說明。

銷售分析

9.a）說明你的價格策略（一般不少于100字）。提示：你對產(chǎn)品或服務(wù)如何進(jìn)行定價？1．定價應(yīng)考慮支出情況和利潤情況。支出包括：1）材料成本2）倉庫費用3）暖氣費／電費／租金4）勞動力開支5）管理費用2．注意計算時一定要將非生產(chǎn)性成本包含在內(nèi)，如出差、行政事務(wù)管理。3．請列出同類產(chǎn)品在同一市場的價格。

按照提示內(nèi)容詳細(xì)說明。

9.b）

請說明你需要銷售多少產(chǎn)品或服務(wù)來維持正常的現(xiàn)金流（一般不少于150字）。提示：你打算每個月銷售多少產(chǎn)品或服務(wù)？這一目標(biāo)如何實現(xiàn)？按照提示內(nèi)容詳細(xì)說明。

設(shè)備和運輸

10.請列出設(shè)備及運輸工具的清單，及相關(guān)的執(zhí)照（請附執(zhí)照復(fù)印件）（一般不少于100字）。已有哪些設(shè)備？價值（人民幣）還需要哪些設(shè)備？成本（人民幣）例如：電腦3臺12000例如：車輛100000

打印機1000注：已有設(shè)備明細(xì)的合計數(shù)應(yīng)與基金申請表中的現(xiàn)在設(shè)備價值相同，不要將與創(chuàng)業(yè)項目無關(guān)的設(shè)備算入其中（例如家用車輛）。為什么需要上述設(shè)備（一般不少于100字）？提示：提供一份企業(yè)運行所需設(shè)備和用品的完整清單，并說明原因、設(shè)備及用品的價值或成本：1．在設(shè)備和用品的置備上，你可以考慮多種方式，如購買二手設(shè)備、購置新設(shè)備或進(jìn)行設(shè)備租賃等。2．注意，清單中還應(yīng)包括公司信箋、活頁紙、名片等這些小型用品的成本。

例如：還需要車輛，是因為用于送貨，一方面低端產(chǎn)品渠道送貨，第二方面是高端產(chǎn)品送貨，在我司購物達(dá)一定金額，可免費送貨。

執(zhí)照明細(xì)執(zhí)照名稱頒發(fā)單位頒發(fā)時間有限期限許可范圍及內(nèi)容注:取得營業(yè)執(zhí)照的項目,需要詳細(xì)列出執(zhí)照名稱。例如:營業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證、食品流通許可證等。

保險

11.請說明企業(yè)運行所需的保險及其費用（一般不少于50字）。提示：列出險種及保費金額：1．公共責(zé)任險2．產(chǎn)品責(zé)任險3．貨物運輸保險4．災(zāi)害險5．車輛保險6．人身保險7．財產(chǎn)保險8．防盜險9．員工社?；鸺氨ｋU險種保費金額

注：按照提示內(nèi)容列出險種及保費金額。財務(wù)情況

12、請列出你所獲得的全部資金支持（包括從我們這個項目獲得的資金）：提示：列出所有申請的或給予資助的機構(gòu)或渠道，例如：1．銀行2．企業(yè)借款

3．家人及朋友4．自己的積蓄5．其他（請注明具體機構(gòu)名稱）資助機構(gòu)申請金額獲得批準(zhǔn)的金額合計從我們的項目獲得資金

總計注：此表的填寫需按提示中列出的項目，與創(chuàng)業(yè)基金申請表中的財務(wù)信息相結(jié)合來填寫，合計數(shù)應(yīng)與財務(wù)信息表中各項（除現(xiàn)在設(shè)備設(shè)備價值外）的合計數(shù)相同，從我們的項目獲得資金數(shù)應(yīng)為申請YBC的資金數(shù)，總計數(shù)應(yīng)與創(chuàng)業(yè)基金申請表中項目啟動/運行所需資金相同。個人的剩余收入

13、詳細(xì)說明你的最低個人開銷和全部收入（不要包含任何業(yè)務(wù)開支）。提示：請完整地填寫這份表。1．必須注明你和你共同生活的家人的生活成本。2．將所有收入填寫在表格的底欄。3．不要將任何業(yè)務(wù)開支填到該表中（如果有合作伙伴,每個合作伙伴都應(yīng)填一份。必要的話,請復(fù)印相應(yīng)的一頁）。

（單位