健康自測問卷

健康體檢自測問卷（試行）基本信息姓名：性別：□男□女出生日期：.年—月—日身份證號：民族:□漢族□少數民族出生地：省 市.姓名：性別：□男□女出生日期：.年—月—日身份證號：民族:□漢族□少數民族出生地：省 市.婚姻狀況：□未婚□已婚（含同居）□喪偶□離異□其他文化程度:□小學及以下□初中□高中□中專及技?！醮髮W本科/?？啤跹芯可耙陨下殬I(yè)：□國家公務員□專業(yè)技術人員□職員□企業(yè)管理人員□工人□農民□學生□無□現役軍人□自由職業(yè)者□個體經營者□無業(yè)人員□退（離）休人員□其他□無醫(yī)保類別：□城鎮(zhèn)職工醫(yī)保□城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！跣罗r合醫(yī)?！跗渌?lián)系電話：二、健康史—家族史B.否1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明確診斷的疾??？A.B.否1請選擇疾病的名稱：（可多選）A.高血壓病B.腦卒中C.冠心病D.外周血管病A.高血壓病B.腦卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖癥H.慢性腎臟疾病I.慢性阻塞性肺病J.骨質疏松K.痛風L.惡性腫瘤M.風濕免疫性疾病N精神疾病 O.其他.1-2請確定所患的惡性腫瘤名稱:A.肺癌B.肝癌C.胃癌E.食管癌F.結直腸癌G.白血病H.腦瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.A.肺癌B.肝癌C.胃癌E.食管癌F.結直腸癌G.白血病H.腦瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宮頸癌O.子宮癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.甲狀腺癌S.皮膚癌T.其他1-3您的父親是否在55歲、母親在65歲之前患有上述疾病嗎？A.是B.否三、健康史-現病史2.您是否患有明確診斷的疾病或異常？A.是B.否2-1請您確認具體疾病或異常的名稱：（可多選，如有，請標明診斷時間）A.高血壓B.腦卒中C.冠心病D.外周血管病E.糖尿病F.脂肪肝G.慢性腎臟疾病H.慢性胃炎或胃潰瘍I.幽門螺桿菌感染J.胃息肉K.腸道息肉L.慢性阻塞性肺病M.哮喘N.慢性胰腺炎O.骨質疏松P.慢性肝炎或肝硬化Q.慢性膽囊炎、膽石癥R.結核病S.類風濕性關節(jié)炎T.前列腺炎或肥大U.慢性乳腺疾病V.人乳頭瘤病毒（HPV）感染W.血脂異常X.尿酸升高Y.惡性腫瘤Z.其他2請確定您所患的惡性腫瘤名稱:A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 E.食管癌 F.結直腸癌 G.白血病 H.腦瘤 I.乳腺癌J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌 N.宮頸癌 O.子宮癌 P.前列腺癌 Q.卵巢癌R.甲狀腺癌S.皮膚癌T.其他3請?zhí)顚懩辉\斷患有上述疾病或異常的年齡 歲。四、健康史-過敏史3.您是否出現過過敏？A.是B.否1請選擇過敏源？（可多選）A.青霉素 B.磺胺類 C.鏈霉素 D.頭孢類 E.雞蛋F.牛奶G.海鮮H.花粉或塵螨I.粉塵 J.洗潔劑 K.化妝品 L.其他五、健康史-用藥史4?您是否長期服用藥物？（連續(xù)服用6個月以上，平均每日服用一次以上）A.是B.否1.您長期服用哪些藥物？（可多選）A.降壓藥B.降糖藥C.調脂藥（降脂藥）D.降尿酸藥 E.抗心律失常藥F.緩解哮喘藥物G.解熱鎮(zhèn)痛藥（如布洛芬等）H.強的松類藥物I.雌激素類藥物J.利尿劑K.鎮(zhèn)靜劑或安眠藥L.中草藥M.避孕藥N.抗抑郁藥物O.其它六、健康史-手術史5.您是否因病進行過手術治療？A.是B.否1.請您選擇手術的部位？（可多選）D.頜面部及口腔E.頸部或甲狀腺F.胸部（含肺部）J.肝膽K.腎臟L.脊柱P.乳腺Q.前列腺R.其它A.頭顱（含腦）B.眼C.耳鼻咽喉G.心臟（含心臟介入H.外周血管 I?胃腸M.四肢及關節(jié)N.膀胱O.婦科七、健康史-月經生育史TOC\o"1-5"\h\z6?您第一次來月經的年齡： 歲7.您是否絕經？A.是B.否7-1.絕經年齡： 歲8?您的結婚年齡： 歲9.您是否生育過？A.是B.否9-1.初產年齡： 歲，生產 次，流產總次數 次9-2.您的孩子是母乳喂養(yǎng)嗎？A.是B.否9-3.哺乳時間 月

9-4.您是否曾患有妊娠糖尿?。緼.是B.否9-5.您是否曾患有妊娠高血壓？A.是B.否八、軀體癥狀（最近3個月）10.您感覺身體總體健康狀況如何?A.好B.一般C.差11.您感到疲勞乏力或周身明顯不適嗎？A.沒有B.偶爾C.經常12.您視力有下降嗎？A.沒有B.輕微C.明顯13.您聽力有下降嗎？A.沒有B.輕微C.明顯14.您有鼻出血或濃血鼻涕嗎？A.沒有B.偶爾C.經常15.您出現過吞咽不適、哽噎感嗎？A.沒有B.偶爾C.經常16.您有明顯的咳嗽、咳痰嗎？A.沒有B.偶爾C.經常17.您有過咳痰帶血或咯血嗎？A.沒有B.偶爾C.經常18.您感到胸痛或心前區(qū)憋悶不適嗎？A.沒有B.偶爾C.經常19.您感到有胸悶氣喘或呼吸困難嗎？A.沒有B.偶爾C.經常20.您感到低熱（體溫偏高）嗎？A.沒有B.偶爾C.經常21.您感到頭暈或頭昏嗎？A.沒有B.偶爾C.經常22.您感到惡心、反酸或上腹部不適嗎？A.沒有B.偶爾C.經常23.您有過食欲不振、消化不良或腹脹嗎？A.沒有B.偶爾C.經常24.您有過不明原因跌倒或暈倒嗎？A.沒有B.偶爾C.經常25.您感到明顯的手足發(fā)麻或刺痛嗎？A.沒有B.偶爾C.經常26.您雙下肢水腫嗎？A.沒有B.偶爾C.經常27.您排尿困難嗎？A.沒有B.偶爾C.經常28.您有尿頻、尿急、尿痛及尿血嗎？A.沒有B.偶爾C.經常29.您有腹瀉、腹痛或大便習慣改變（入廁時間、次數、形狀等）嗎？A.沒有B.偶爾C.經常30.您出現過柏油樣便或便中帶血嗎？A.沒有B.偶爾C.經常31.您出現過不明原因的身體消瘦或體重減輕嗎？（體重減輕超過原體重的10%）A.是B.否您是否發(fā)現乳房有包塊，并伴有脹痛嗎（與月經周期無關）？A.是B.否您有不明原因的陰道出血、白帶異常嗎？ A.是 B.否您身體有過明顯的疼痛嗎？（外傷除外） A.是 B.否34-1疼痛的部位？A.頭B.頸肩C.咽喉E.腰背F.胸部G.腹部H.四肢I.關節(jié)九、生活習慣-飲食36.您常暴飲暴食嗎？A.是B.36.您常暴飲暴食嗎？A.是B.否37.您常吃夜宵嗎？A.不吃B.偶爾吃C.經常吃38.您參加請客吃飯（應酬）情況？A.不參加或偶爾參加（A.不參加或偶爾參加（1-2次/月）B.比較多（1-2次/周）經常參加（3-5經常參加（3-5次/周）非常頻繁（＞5次/周）39.您的飲食口味？A.清淡B.咸C.39.您的飲食口味？A.清淡B.咸C.甜D.高油脂E.辛辣F.熱燙40.您的飲食偏好？A.熏制、腌制類B.油炸食品C.甜點D.吃零食（適量堅果除外）吃快餐F.喝粥（22次/天）G.其他41.您的主食結構如何？A.細糧為主B.粗細搭配C.粗糧為主D.不好說周）42.您喝牛奶嗎？A.不喝B.偶爾喝（1-2次周）42.您喝牛奶嗎？A.不喝B.偶爾喝（1-2次/周）C.經常喝（3-5次/周）D.每天都喝（＞5次/43.您吃雞蛋嗎？A.不吃B.偶爾吃（1-2次/周）C.經常吃（3-5次/周）D.每天都吃（＞5次/周）您吃豆類及豆制品嗎A.不吃 B.偶爾吃（1-2次/周）C.經常吃（23次/周）次/您吃水果嗎？A.不吃 B.偶爾吃（1-2次/周） C.經常吃（3-5次/周）D.每天都吃（＞5周）次/C.200?500gD.>500g您平均每天吃多少蔬菜？A.VlOOgB.C.200?500gD.>500g47.您平均每天吃多少肉豬、牛、羊、禽）？A.V50gB.50?100g C.101?250gD.>250g48.您吃肥肉嗎？A.不吃47.您平均每天吃多少肉豬、牛、羊、禽）？A.V50gB.50?100g C.101?250gD.>250g48.您吃肥肉嗎？A.不吃B.偶爾吃一點C.經常吃49.您吃動物內臟嗎？A.不吃B.偶爾吃（1-2次/周）C.經常吃（23次/周）50.您吃魚肉或海鮮嗎？A.不吃B.偶爾吃（1-2次/周）C.經常吃（23次/周）51.您喝咖啡嗎？A.不喝B.偶爾喝（1-2次/周）C.經常喝（3-5次/周）D.51.您喝咖啡嗎？A.不喝周）您喝含糖飲料（果汁、可樂等）嗎？A.不喝B.偶爾喝（1-2次/周）C.經常喝（3-5次/周） D.每天都喝（＞5次/周）十、生活習慣-吸煙您吸煙嗎？（持續(xù)吸煙1年以上）A.不吸B.吸煙C.吸煙，已戒（戒煙1年以上）D.被動吸煙（每天累計15分鐘以上，且每周1天以上）3.您戒煙多長時間了？ 年十一、生活習慣-飲酒您喝酒嗎？（平均每周飲酒1次以上）A.不喝B.喝C.以前喝，現已戒酒（戒酒1年以上）1.您一般喝什么酒? A.白酒B.啤酒C.紅酒D.什么都喝2?您每周喝幾次酒？（含戒酒前） A.1?2次 B.3?5次C.>5次54-3.您每次喝幾兩？（1兩相當于50ml白酒，100ml紅酒，300ml啤酒）A.1?2兩 B.3?4兩 C.>5兩54-4?您持續(xù)喝酒的年限？（含戒酒前） 年54-5.您戒酒多長時間了 年十二、生活習慣-運動鍛煉您參加運動鍛煉嗎？A.不參加B.偶然參加C.經常參加（平均每周鍛煉3次及以上，每次鍛煉>30分鐘）1.您常采用的運動鍛煉方式：（可多選）A.散步B.慢跑C.游泳D.騎自行車E.爬樓梯F.球類G.交誼舞H.瑜伽I.健身操J.力量鍛煉K.A.散步B.慢跑C.游泳D.騎自行車E.爬樓梯F.球類G.交誼舞H.瑜伽I.健身操J.力量鍛煉K.登山L.太極拳M.其他55-2.您每周鍛煉幾次？A.1?2次B.3?5次C.>5次55-3.您每次鍛煉多次時間？A.<30分鐘B.30?60分鐘C.>60分鐘4.您堅持鍛煉多少年了？您工作中的體力強度？A.腦力勞動為主B.輕體力勞動C.中度體力勞動D.重體力勞動E.不工作1.您每周工作幾天？ A.<3天B.3?5天C.>5天2.您每天平均工作多長時間？ 小時除工作、學習時間外，您每天坐著（如看電視、上網、打麻將、打牌等）的時間是？A.<2小時B.2?4小時C.4?6小時D.>6小時十三、環(huán)境健康您的工作/生活場所經常會接觸到哪些有害物質？A.無或很少B.噪音、震動C.電磁輻射D.粉塵E.化學污染F.空氣污染G.建筑裝修污染H.烹飪油煙I.其他十四、心理健康-精神壓力（最近兩周）您感到悶悶不樂，情緒低落嗎？A.您感到悶悶不樂，情緒低落嗎？A.沒有B.偶爾C.經常60.您容易情緒激動或生氣嗎？A.沒有B.偶爾C.經常61.您感到精神緊張，很難放松嗎？A.沒有B.偶爾C.經常62.您比平常容易緊張和著急嗎？A.沒有B.偶爾C.經常63.您容易發(fā)脾氣，沒有耐性嗎？A.沒有B.偶爾C.經常64.您感到心力枯竭，對人對事缺乏熱情嗎？A.沒有B.偶爾C.經常65.您容易焦慮不安、心煩意亂嗎？A.沒有B.偶爾C.經常66.您感覺壓抑或沮喪嗎？A.沒有B.偶爾C.經常67.您注意力集中有困難嗎？A.沒有B.偶爾C.經常十五、睡眠健康最近1個月，您的睡眠如何？ A.好B.一般C.差68-1您睡眠差的主要表現：A.入睡困難B.早醒C.多夢或噩夢中驚醒D.夜起E.熟睡時間短F.其他68-2.影響您睡眠差的主要原因：A.工作壓力過大B.負性生活事件 C.環(huán)境干擾（如噪音、配偶或室友打鼾等）D.身體不適或疾病E.氣候變化 F.藥物 G.倒班或倒時差H.其他您每天平均睡眠時間：（不等于臥床時間）A.<5小時 B.5?7小時 C.7?9小時D.>9小時十六、健康素養(yǎng)您多長時間做一次體檢？A.從來不做 B.半年C.1年 D.2?3年E.>3年您是否主動獲取醫(yī)療保健知識？A.是B.否71-1.您獲取醫(yī)療保健知識的途徑？A.電視B.廣播C.圖書和報刊雜志D.上網E.衛(wèi)生機構及醫(yī)生F.其他您入廁觀察二便（大小便）嗎？A.從不B.偶爾C.經常您自測血壓、心率嗎？A.從不B.偶爾C.經常您出差或旅游帶常用或急救藥品嗎？A.從不B.偶爾C.經常您乘坐私家車或出租車時系安全帶嗎？A.從來不系B.有時系C.每次都系您經常曬太陽嗎？A.從不B.偶然C.經常您認為以下血壓值哪個最理想？A.140/90mmHg B.120/80mmHg C.150/10