發(fā)熱、水腫、消瘦(新)

臨床技能學(xué)——病史采集

一、發(fā)熱

三、水腫

二十六、消瘦

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌內(nèi)科

陳纖纖

臨床技能學(xué)——病史采集

一、發(fā)熱

三、水腫

二十六、消瘦

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌內(nèi)科

陳纖纖

一、發(fā)熱概念發(fā)病機制病因與分類臨床表現(xiàn)熱型及臨床意義伴隨癥狀問診要點一、發(fā)熱概念發(fā)病機制病因與分類臨床表現(xiàn)熱型及臨床意義伴隨癥狀問診要點

當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞、產(chǎn)熱或散熱過程這三者之一出現(xiàn)障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。

神經(jīng)

體溫體溫調(diào)節(jié)中樞 產(chǎn)熱散熱

體液

[發(fā)熱（fever）概念]

當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞、產(chǎn)熱或散熱過程這三者之一出現(xiàn)障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。

神經(jīng)

體溫

體溫調(diào)節(jié)中樞

產(chǎn)熱

散熱

體液

[發(fā)熱（fever）概念]

口溫：36.3~37.2oC

正常體溫

：腋溫：36~37oC

肛溫：36.5~37.7o

口溫

>37.3oC

發(fā)

熱：

腋溫

>37.0oC

肛溫

>37.6oC正常體溫有波動但是不超1oC[正常體溫與生理變異]一、發(fā)熱概念發(fā)病機制病因與分類臨床表現(xiàn)熱型及臨床意義伴隨癥狀問診要點一、發(fā)熱概念發(fā)病機制病因與分類臨床表現(xiàn)熱型及臨床意義伴隨癥狀問診要點

致熱源非致熱源

外源性內(nèi)源性發(fā)熱激活物[發(fā)病機制]微生物病原體及產(chǎn)物炎性滲出物無菌性壞死組織抗原抗體復(fù)合物某些類固醇物質(zhì)

多糖體成份及多核苷酸淋巴因子等

血中性粒細胞嗜酸性粒細胞單核吞噬細胞系統(tǒng)內(nèi)源性致熱源發(fā)熱外源性激活

釋放

下丘腦外源性致熱源：

白介素

內(nèi)源性:白細胞致熱源

腫瘤壞死因子

體溫調(diào)節(jié)中樞的

干擾素體溫調(diào)定點

溫閾

交感神經(jīng)

垂體內(nèi)分泌因素

運動神經(jīng)皮膚血管豎毛肌收縮

代謝骨骼肌陣縮

排汗

產(chǎn)熱

散熱

體溫

內(nèi)源性致熱源血腦脊液屏障

體溫調(diào)節(jié)中樞受損：腦外傷、出血、炎癥非致熱源：引起產(chǎn)熱過多的疾?。喊d癇、甲亢

引起散熱減少的疾?。盒乃?、皮膚病

非致熱源性發(fā)熱:一、發(fā)熱概念發(fā)病機制病因與分類臨床表現(xiàn)熱型及臨床意義伴隨癥狀問診要點一、發(fā)熱概念發(fā)病機制病因與分類臨床表現(xiàn)熱型及臨床意義伴隨癥狀問診要點

一、感染性發(fā)熱各種病原體：如細菌、病毒、支原體、立克次體、真菌、螺旋體及寄生蟲侵入機體均可引起發(fā)熱稱為感染性發(fā)熱。占發(fā)熱病因的50～60%，其中細菌占43%，病毒占6%

[病因與分類:]——兩大類二、非感染性發(fā)熱

（吸收熱）

機械性：大血腫、大燒傷、大手術(shù)

無菌性壞死

血管栓塞，血栓形成：如內(nèi)臟梗死或肢體壞死非組織的吸收

組織壞死與細胞破壞：如癌、白血病感抗原抗體反應(yīng)：風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱染內(nèi)分泌、代謝障礙：甲亢、脫水性皮膚散熱減少：心衰物理性：如中暑發(fā)體溫調(diào)節(jié)中樞

化學(xué)性：如重度安眠藥中毒熱功能失常

機械性：腦出血、腦震蕩、顱骨骨折

原發(fā)性低熱

自主神經(jīng)功能紊亂感染后低熱

夏季低熱

生理性低熱

微生物病原體及產(chǎn)物炎性滲出物無菌性壞死組織抗原抗體復(fù)合物某些類固醇物質(zhì)

多糖體成份及多核苷酸淋巴因子等

血中性粒細胞嗜酸性粒細胞單核吞噬細胞系統(tǒng)內(nèi)源性致熱源發(fā)熱外源性激活

釋放

下丘腦外源性致熱源：微生物病原體及產(chǎn)物炎性滲出物無菌性壞死組織抗原抗體復(fù)合物某些類固醇物質(zhì)

多糖體成份及多核苷酸淋巴因子等

外源性外源性致熱源：感染性發(fā)熱無菌性壞死組織的吸收

感染性發(fā)熱抗原抗體反應(yīng)無菌性壞死組織的吸收抗原抗體反應(yīng)二、非感染性發(fā)熱

（吸收熱）

機械性：大血腫、大燒傷、大手術(shù)

無菌性壞死

血管栓塞，血栓形成：如內(nèi)臟梗死或肢體壞死非組織的吸收

組織壞死與細胞破壞：如癌、白血病感抗原抗體反應(yīng)：風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱染內(nèi)分泌、代謝障礙：甲亢、脫水性皮膚散熱減少：心衰物理性：如中暑發(fā)體溫調(diào)節(jié)中樞

化學(xué)性：如重度安眠藥中毒熱功能失常

機械性：腦出血、腦震蕩、顱骨骨折

原發(fā)性低熱

自主神經(jīng)功能紊亂感染后低熱

夏季低熱

生理性低熱

體溫調(diào)節(jié)中樞受損：腦外傷、出血、炎癥非致熱源：引起產(chǎn)熱過多的疾?。喊d癇、甲亢

引起散熱減少的疾?。盒乃?、皮膚病

非致熱源性發(fā)熱:二、非感染性發(fā)熱

（吸收熱）

機械性：大血腫、大燒傷、大手術(shù)

無菌性壞死

血管栓塞，血栓形成：如內(nèi)臟梗死或肢體壞死非組織的吸收

組織壞死與細胞破壞：如癌、白血病感抗原抗體反應(yīng)：風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱染內(nèi)分泌、代謝障礙：甲亢、脫水性皮膚散熱減少：心衰物理性：如中暑發(fā)體溫調(diào)節(jié)中樞

化學(xué)性：如重度安眠藥中毒熱功能失常

機械性：腦出血、腦震蕩、顱骨骨折

原發(fā)性低熱

自主神經(jīng)功能紊亂感染后低熱

夏季低熱

生理性低熱

二、非感染性發(fā)熱

（吸收熱）

機械性：大血腫、大燒傷、大手術(shù)

無菌性壞死

血管栓塞，血栓形成：如內(nèi)臟梗死或肢體壞死非組織的吸收

組織壞死與細胞破壞：如癌、白血病感抗原抗體反應(yīng)：風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱染內(nèi)分泌、代謝障礙：甲亢、脫水性皮膚散熱減少：心衰物理性：如中暑發(fā)體溫調(diào)節(jié)中樞

化學(xué)性：如重度安眠藥中毒熱功能失常

機械性：腦出血、腦震蕩、顱骨骨折

原發(fā)性低熱

自主神經(jīng)功能紊亂感染后低熱

夏季低熱

生理性低熱

一、發(fā)熱概念發(fā)病機制病因與分類臨床表現(xiàn)熱型及臨床意義伴隨癥狀問診要點一、發(fā)熱概念發(fā)病機制病因與分類臨床表現(xiàn)熱型及臨床意義伴隨癥狀問診要點

低

熱：37.3oC——38oC

中等度熱：38.1oC——39oC

高

熱：39.1oC——41oC

超

高

熱：>41oC

[臨床表現(xiàn)]

(一)發(fā)熱的分度

體溫上升期

體溫變化過程

體溫下降期高熱期(二)發(fā)熱的臨床過程及特點驟升型緩升型驟降漸降1.體溫上升期驟升型：幾h內(nèi)達39-40oC以上，常伴有寒戰(zhàn)類型小兒易伴驚厥。緩慢型：數(shù)日內(nèi)達高峰。多不伴寒戰(zhàn)表現(xiàn)：疲乏無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)

1.體溫上升期機制：體溫調(diào)節(jié)中樞→

沖動→

交感神經(jīng)→血管收縮，淺層血流減少皮膚蒼白→皮膚散熱↓→刺激減少皮膚冷覺感受器沖動→中樞→

畏寒體溫調(diào)節(jié)中樞→沖動→運動神經(jīng)終板→骨骼肌不隨意的周期性收縮→

寒戰(zhàn)→

產(chǎn)熱↑

2高熱期:

特點：指體溫上升達高峰之后保持一定時間。

表現(xiàn)：寒戰(zhàn)消失，皮膚發(fā)紅并有灼熱感，呼吸加快變深，開始出汗。機制：體溫高于上移的體溫調(diào)定點水平，體溫調(diào)節(jié)中樞不再發(fā)出寒戰(zhàn)沖動，故寒戰(zhàn)消失皮膚血管由收縮轉(zhuǎn)為舒張，使皮膚發(fā)紅并有灼熱感。

類型：驟降型：數(shù)小時迅速降至正常。

漸降型：數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常。表現(xiàn)：出汗多，皮膚潮濕。

機制：致熱源的作用逐漸減弱或消失，體溫中樞的體溫調(diào)定點逐漸降至正常水平，產(chǎn)熱相對減少，散熱大于產(chǎn)熱。

3體溫下降期:

發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)稱為熱型。

1.稽留熱；2.弛張熱；3.間歇熱；4.波狀熱；5.回歸熱；6.不規(guī)則熱不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。[熱型及臨床意義]稽留熱：體溫恒定地維持在39-40℃以上的高水平；達數(shù)天或數(shù)周；24小時內(nèi)體溫波動?1℃

。大葉性肺炎、斑疹傷寒、傷寒高熱期弛張熱：又稱敗血癥熱型。體溫常39℃以上；波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍>2℃

；但都在正常水平以上。敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥。間歇熱：體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平；無熱期（間歇期）可持續(xù)1天至數(shù)天；如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。瘧疾、急性腎盂腎炎。波狀熱：體溫逐漸上升達39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。布魯菌病?；貧w熱：體溫急驟上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次?；貧w熱、霍奇金病、周期熱。不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎。必須注意

以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時控制了感染。因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型。個體反應(yīng)性的不同。如老年人肺炎時可僅有低熱或無發(fā)熱。一、發(fā)熱概念發(fā)病機制病因與分類臨床表現(xiàn)熱型及臨床意義伴隨癥狀問診要點一、發(fā)熱概念發(fā)病機制病因與分類臨床表現(xiàn)熱型及臨床意義伴隨癥狀問診要點

寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾?。凰幬餆?、輸液或輸血反應(yīng)等。單純皰疹：急性發(fā)熱性疾病、肺炎、流行性感冒皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。出血：重癥感染及某些急性傳染病結(jié)膜充血：麻疹、傷寒關(guān)節(jié)腫痛：敗血癥、風(fēng)濕、結(jié)締組織性疾病[伴隨癥狀和體征]

水痘風(fēng)疹猩紅熱麻疹斑疹傷寒幼兒急疹腸道病毒感染藥物疹結(jié)締組織病

[皮疹與發(fā)熱]——有疹性發(fā)熱風(fēng)水一日游兩紅三天麻五斑六傷寒

淋巴結(jié)腫大：常見于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等?；杳裕合劝l(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。[伴隨癥狀和體征]一、發(fā)熱概念發(fā)病機制病因與分類臨床表現(xiàn)熱型及臨床意義伴隨癥狀問診要點一、發(fā)熱概念發(fā)病機制病因與分類臨床表現(xiàn)熱型及臨床意義伴隨癥狀問診要點[問診要點]1.起病的時間、誘因、急緩、畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗2.發(fā)熱特點熱型3.伴隨表現(xiàn)（多系統(tǒng)癥狀詢問）①咳嗽，咳痰，流涕，咽痛，呼吸困難與呼吸系統(tǒng)有關(guān)。②心悸,心前區(qū)疼痛,呼吸困難,心臟雜音常與循環(huán)系統(tǒng)有關(guān)③黃疸,惡心,納差,腹瀉,腹痛常與消化系統(tǒng)有關(guān)。④尿頻,尿急,尿痛,血尿,雙腎區(qū)叩痛常與泌尿系統(tǒng)有關(guān)。⑤意識障礙,腦膜刺激癥常與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。4.診治經(jīng)過、一般情況5.其他病史：如傳染病、疫水、手術(shù)、藥物、職業(yè)等臨床技能學(xué)——病史采集

一、發(fā)熱

三、水腫

二十六、消瘦

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陳纖纖

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三、水腫

二十六、消瘦

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陳纖纖

三、水腫

概念發(fā)病機制病因與臨床表現(xiàn)伴隨癥狀問診要點

三、水腫

概念發(fā)病機制病因與臨床表現(xiàn)伴隨癥狀問診要點[水腫概念]水腫：是指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹[水腫概念]edema:

組織間隙體腔或液體過多hydrops細胞水腫：細胞內(nèi)液過多。edema局部性水腫（localedema）全身性水腫（anasarca）

三、水腫

概念發(fā)病機制病因與臨床表現(xiàn)伴隨癥狀問診要點

三、水腫

概念發(fā)病機制病因與臨床表現(xiàn)伴隨癥狀問診要點

基本機制Ⅱ組織液生成過多

—血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)

基本機制Ⅰ血管內(nèi)壓組織靜水壓血漿膠滲壓組織膠滲壓2.26-0.863.123.720.673.050.07毛細血管有效流體靜壓有效膠體滲透壓有效濾過壓AV血管內(nèi)壓組織靜水壓血漿膠滲壓組織膠滲壓2.26-0.863.123.720.673.050.07毛細血管有效流體靜壓有效膠體滲透壓有效濾過壓AV

基本機制Ⅱ組織液生成過多

—血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)1.毛細血管流體靜壓↑2.血漿膠體滲透壓↓3.微血管壁通透性↑4.淋巴回流受阻

基本機制Ⅰ

基本機制Ⅰ1.毛細血管流體靜壓↑機制內(nèi)壓↑有效濾過壓↑組織液生成↑原因右心衰竭靜脈回流受阻淤血局部受壓靜脈壓↑全身性水腫局部水腫

基本機制Ⅰ2.血漿膠體滲透壓↓機制血漿膠滲壓↓有效濾過壓↑原因血漿白蛋白↓白蛋白合成↓(肝臟病)白蛋白丟失↑(腎病)白蛋白消耗↑(腫瘤等)

基本機制Ⅰ3.微血管壁通透性↑機制通透性↑血漿膠滲壓↓組織膠滲壓↑蛋白漏出原因各種炎癥

損傷微血管壁通透性↑

釋放炎癥介質(zhì)血漿蛋白含量低組織液蛋白含量高

基本機制Ⅰ4.淋巴回流受阻機制淋巴回流↓

組織膠滲壓↑蛋白性液滯留組織間隙原因瘤細胞淋巴轉(zhuǎn)移淋巴性水腫

淋巴道受阻絲蟲病水腫液蛋白含量高鈉水潴留—體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)1.腎小球濾過↓：2.腎小管重吸收↑：①原發(fā)性GFR↓②繼發(fā)性GFR↓①FF↑

②腎血流重分布③醛固酮↑、ADH↑[發(fā)病機制]

基本機制Ⅱ

三、水腫

概念發(fā)病機制病因與臨床表現(xiàn)伴隨癥狀問診要點

三、水腫

概念發(fā)病機制病因與臨床表現(xiàn)伴隨癥狀問診要點

心源性水腫腎性水腫肝源性水腫營養(yǎng)不良性水腫內(nèi)分泌代謝疾病性水腫其他原因的全身性水腫[病因與臨床表現(xiàn)]

(一)全身性水腫特點：1.身體下垂部位（踝內(nèi)側(cè)），顏面部一般不腫

2.活動后明顯，休息后減輕；

3.浮腫對稱性，凹陷性；

4.常伴有頸靜脈怒張，肝腫大，胸，腹水。病因：主要右心衰竭的表現(xiàn)機制：有效循環(huán)血量

腎血流量

繼發(fā)醛固酮

鈉水潴留。靜脈淤血

毛細血管濾過組織液回流減少

水腫

1.心源性水腫凹陷性水腫病因：各種腎炎和腎病機制：由各種因素引起腎排泄水鈉減少

蛋白丟失→血漿膠體滲透壓降低↓

→水腫

腎性水腫應(yīng)與心源性水腫相鑒別？鑒別要點：開始部位，發(fā)展快慢，水腫性質(zhì)，伴隨癥狀鑒別診斷特點:1.晨起時有眼瞼與顏面浮腫，既而全身浮腫；

2.伴有尿改變，高血壓，腎功能損害。鈉水潴留2.腎性水腫：心源性水腫腎源性水腫開始部位：發(fā)展快慢：水腫性質(zhì)：

伴隨癥狀：從眼瞼，顏面開始而延及全身從足部開始，向上延及全身發(fā)展較緩慢

發(fā)展較迅速比較堅實，移動性較小軟而移動性較大伴有心力衰竭病征：如心臟增大，心雜音肝脾大，Ｖ壓升高等伴有其他腎臟病征：如高血壓，蛋白尿，血尿管型尿，腎功異常等表1--1心源性水腫與腎源性水腫的鑒別病因：失代償性肝硬化機制：門脈高壓癥，低蛋白血癥，肝淋巴回流障礙，繼發(fā)性醛固酮增多癥特點：1.首先出現(xiàn)踝部，

逐漸向上蔓延，但頭面部及上肢常無水腫；（失代償性肝硬化主要表現(xiàn)為腹水）

2.常伴有肝功能減退及門脈高壓表現(xiàn)。3.肝源性水腫：腹水病因：慢性消耗性疾病、蛋白丟失性腸病、維生素B1缺乏等機制：血清白蛋白降低特點：1.水腫常從足部開始，逐漸蔓延全身；

2.病前有消瘦，體重減輕。4.營養(yǎng)不良性水腫：

a.甲狀腺功能減退/亢進：黏液性水腫（顏面及下肢較明顯、呈非凹陷性水腫）b.原發(fā)性醛固酮增多癥：鈉水潴留c.庫欣綜合征d.其他：腺垂體功能減退癥、糖尿病5.內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫:

a經(jīng)前期緊張綜合癥：經(jīng)前7--14天出現(xiàn)眼瞼，踝部及手部輕度水腫，經(jīng)后逐漸消退

b.藥物性水腫：常見激素類藥物、甘草制劑、CCBSc.其他：妊高癥、硬皮病、血清病、血管神經(jīng)性水腫6.其他原因的全身性水腫:病因：原因不明，幾乎僅發(fā)生于女性機制：與體內(nèi)糖皮質(zhì)激素、孕激素水平變化和直立體位有關(guān)特點：1.單純下肢、顏面水腫，活動后明顯，休息可消失；

2.立臥位水實驗有助于診斷。7.特發(fā)性水腫：

靜脈阻塞：血栓性靜脈炎；上、下腔靜脈阻塞淋巴回流受阻：絲蟲病、淋巴結(jié)切除后

毛細血管通透性增加：局部炎癥、創(chuàng)傷、過敏機制與病因(二)局限性水腫絲蟲病1.水腫+肝大，頸靜脈怒張

心源性2.水腫+重度蛋白尿

腎源性

水腫+輕度蛋白尿

心源性

心臟病

上腔靜脈阻塞綜合癥4.水腫與月經(jīng)有關(guān)5.水腫與激素、體位有關(guān)特發(fā)性6.水腫+消瘦或體重減輕營養(yǎng)不良（消耗性疾病）

3.水腫+呼吸困難，發(fā)紺經(jīng)前緊張綜合癥[伴隨癥狀]水腫出現(xiàn)的誘因、時間、順序、緩急、部位、全身或局部、對稱性、凹或非凹陷、與體位及活動的關(guān)系

2.與各系統(tǒng)相關(guān)的癥狀3.與藥物、食物、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系

[問診要點]臨床技能學(xué)——病史采集

一、發(fā)熱

三、水腫

二十六、消瘦

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臨床技能學(xué)——病史采集

一、發(fā)熱

三、水腫

二十六、消瘦

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十六、消瘦概念病因與發(fā)病機制臨床分類問診要點十六、消瘦概念病因與發(fā)病機制臨床分類問診要點

[概念]

消瘦是指各種原因所致的體重較標準體重低于20％的一種狀態(tài)。低于10%為低體重。標準體重=身高-105也可采用體重指數(shù)（BMI）判定。BMI<18.5kg/m2

為消瘦BMI=體重（kg）/身高2

（m）

[臨床概念]消瘦者皮