第二十二章臨終護(hù)理(一)

大家好

護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)第二十二章

臨終護(hù)理

（一）

1

人在臨終的時(shí)候總比他們以往要引人注目.正如昔陽(yáng)的余輝,樂(lè)曲的終了,杯底的美酒一樣,留給人的記憶最溫馨,最甜蜜,也最久遠(yuǎn).

----莎士比亞2

最后的死去和最初的誕生一樣，都是溫馨時(shí)光；最后的晚霞和最初的晨曦一樣，都是太陽(yáng)輝煌。3生老病死是人類(lèi)自然發(fā)展的客觀規(guī)律，死亡是人生旅途的終點(diǎn)，也是生命過(guò)程的最后一個(gè)階段。臨終護(hù)理是現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的一個(gè)新分支，是以整個(gè)人為對(duì)象，解除其生理上的痛苦，緩和心理上對(duì)死亡的恐懼和不安,保持人的尊嚴(yán)。同時(shí)，對(duì)臨終病人的家屬給予安慰和指導(dǎo)，使其早日從悲傷中得以解脫。4教學(xué)內(nèi)容（4學(xué)時(shí)）第一節(jié)概述臨終關(guān)懷瀕死及死亡的定義死亡過(guò)程的分期第二節(jié)臨終病人和家屬的護(hù)理臨終病人生理反應(yīng)和護(hù)理臨終心理分期和護(hù)理臨終病人家屬的護(hù)理第三節(jié)病人死亡后的護(hù)理尸體護(hù)理死者家屬的護(hù)理5教學(xué)目標(biāo)了解臨終關(guān)懷的理念、組織形式；掌握死亡的判斷標(biāo)準(zhǔn)、死亡分期；掌握臨終心理分期、臨終生理變化及其護(hù)理；了解尸體護(hù)理的意義；掌握尸體護(hù)理操作步驟；了解喪親者家屬心理壓力；能應(yīng)用臨終關(guān)懷理念對(duì)臨終病人及其家屬實(shí)施護(hù)理。6第一節(jié)概述一、臨終關(guān)懷二、瀕死及死亡的定義三、死亡過(guò)程的分期7一、臨終關(guān)懷臨終關(guān)懷——一門(mén)充分展示人類(lèi)真誠(chéng)情感，顯示生命之意義，死亡之價(jià)值的新興學(xué)科。8臨終關(guān)懷（hospicecare）

又稱(chēng)善終服務(wù)、安寧照顧、安息所等。臨終關(guān)懷概念：是向臨終病人及其家屬提供一種全面的照料，包括生理、心理、社會(huì)等方面，使臨終病人的生命得到尊重，癥狀得到控制，生命質(zhì)量得到提高，家屬的身心健康得到維護(hù)和增強(qiáng)，使病人在臨終時(shí)能夠無(wú)痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程。9（一）臨終關(guān)懷溯源

臨終關(guān)懷源自英文“Hospice”一詞，始于中世紀(jì)。原意指旅行者中途休息的地方，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上引申為對(duì)臨終病人關(guān)懷照護(hù)的埸所。美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館（NLM）出版的《醫(yī)學(xué)主題詞表》釋為“對(duì)臨終病人和家屬提供姑息性和支持性的醫(yī)護(hù)措施”。

——姑息性照護(hù)10現(xiàn)代臨終關(guān)懷的創(chuàng)立

世界第一所健全的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)—圣克里斯多弗臨終關(guān)懷院，建于1967年7月。被譽(yù)為“點(diǎn)燃了世界臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)的燈塔”。

臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)的奠基人——西希里·桑德斯（D．C．Saunders）11（二)國(guó)外臨終關(guān)懷狀況英、美、法、加拿大、日本、澳大利亞、甚至南非等60多個(gè)國(guó)家和地區(qū)已開(kāi)展臨終關(guān)懷服務(wù)和研究。主要雜志：美國(guó)“死亡教育雜志”日本“臨終與臨床雜志”加拿大“安息護(hù)理雜志”等…….12國(guó)外臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)

英國(guó)圣.克里斯多弗臨終關(guān)懷院（1967年）該院提供多種服務(wù)項(xiàng)目:1.住院治療2.替代照料3.家庭訪視4.日間照料13國(guó)外臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)加拿大皇家維多利亞安息護(hù)理病房（1975年）該院服務(wù)項(xiàng)目主要有:1.住院服務(wù)2.家庭服務(wù)3.門(mén)診服務(wù)4.會(huì)診服務(wù)5.追蹤服務(wù)14國(guó)外臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)日本淀川基督教醫(yī)院臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)（1984年）該院是一個(gè)環(huán)境設(shè)備較好的臨終關(guān)懷中心,積累了大量的臨床資料和科研數(shù)據(jù),其努力成果得到政府的重視和支持.15國(guó)外臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)美國(guó)新港臨終關(guān)懷院（1974年）該院服務(wù)項(xiàng)目主要有三部分:1.院內(nèi)服務(wù)2.居家服務(wù)3.社區(qū)服務(wù)16(三)國(guó)內(nèi)臨終關(guān)懷狀況我國(guó)第一個(gè)臨終關(guān)懷研究中心1988年7月建于天津醫(yī)學(xué)院，并于1990年建立臨終關(guān)懷病房。1988年10月上海誕生了中國(guó)第一家臨終關(guān)懷醫(yī)院——南匯護(hù)理院。沈陽(yáng)、北京、南京、河北、西安等省市都相繼開(kāi)展臨終關(guān)懷服務(wù)，建立臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)。17國(guó)內(nèi)臨終關(guān)懷狀況目前國(guó)內(nèi)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)約100多家如：上海南匯護(hù)理院北京松堂醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的“安寧病房”北京中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院的“溫馨病房”汕大醫(yī)學(xué)院第一附院的“寧養(yǎng)院”18國(guó)內(nèi)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)上海南匯護(hù)理院(1988年)1988年9月,上海退休職工南匯護(hù)理院建立,為疾病末期老年人提供姑息性治療,全面臨床護(hù)理和病人去世后的喪葬一條龍的服務(wù),在一定程度上解決了”老有所依”,”老能善終”的社會(huì)需求.19

李嘉誠(chéng)基金會(huì)全國(guó)寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃全國(guó)寧養(yǎng)院一覽表（23家）1、汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2、北京天壇醫(yī)院3、北京腫瘤醫(yī)院4、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院5、天津市第一中心醫(yī)院6、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院7、廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院8、深圳市人民醫(yī)院9、粵北人民醫(yī)院10、潮州市中心醫(yī)院20李嘉誠(chéng)基金會(huì)全國(guó)寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃11、暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院12、大連醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院13、蘭州大學(xué)第一醫(yī)院14、福建省立醫(yī)院15、廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院16、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院17、新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院18、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院19、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院20、武漢大學(xué)中南醫(yī)院21、陜西省人民醫(yī)院22、四川大學(xué)華西第四醫(yī)院23、海南省人民醫(yī)院21李嘉誠(chéng)基金會(huì)全國(guó)寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃服務(wù)模式１）服務(wù)方式：家居服務(wù)、門(mén)診服務(wù)２）服務(wù)內(nèi)容：鎮(zhèn)痛治療、心理輔導(dǎo)３）服務(wù)對(duì)象：貧困的晚期癌癥病人４）服務(wù)特色：癌痛、貧困、家居、免費(fèi)５）服務(wù)目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)WHO“使癌癥病人不痛”的目標(biāo)22李嘉誠(chéng)基金會(huì)全國(guó)寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃項(xiàng)目的管理和評(píng)估2000年,全國(guó)寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃全面展開(kāi).李嘉誠(chéng)先生資助提供免費(fèi)臨終關(guān)懷服務(wù)的寧養(yǎng)院有23家。全國(guó)寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃辦公室設(shè)在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院。辦公室對(duì)各寧養(yǎng)院實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化管理。香港和汕頭可以通過(guò)“寧養(yǎng)之窗”網(wǎng)站隨時(shí)了解和監(jiān)控各寧養(yǎng)院的管理和服務(wù)情況。

23李嘉誠(chéng)基金會(huì)全國(guó)寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃舉辦研討會(huì)每年舉辦一屆全國(guó)寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃研討會(huì)暨培訓(xùn)班。2001年至今共舉辦了五屆。醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)派資深醫(yī)師、護(hù)師到臺(tái)灣培訓(xùn)，參觀大型醫(yī)院的安寧病房。義工發(fā)展汕大醫(yī)學(xué)院大學(xué)生自愿報(bào)名組成國(guó)內(nèi)首支“大學(xué)生寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)義工隊(duì)”，加盟寧養(yǎng)服務(wù)隊(duì)伍，至今已有582名學(xué)生參與了寧養(yǎng)義工服務(wù)。24國(guó)內(nèi)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)汕大醫(yī)學(xué)院第一附院的“寧養(yǎng)院”(1998年)

1998年在李嘉誠(chéng)基金會(huì)的倡議和資助下,汕大醫(yī)學(xué)院第一附院成立了全國(guó)首家為貧困的末期癌癥患者提供免費(fèi)臨終關(guān)懷服務(wù)的寧養(yǎng)院.25國(guó)內(nèi)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)北京松堂醫(yī)院(1990年)醫(yī)院的院訓(xùn):愛(ài)心.誠(chéng)心.精心.耐心醫(yī)院承諾:盡可能地不讓任何一位病人帶著遺憾離去醫(yī)院實(shí)施:以病人為中心的全方位治療護(hù)理方案26國(guó)內(nèi)臨終關(guān)懷狀況中國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)臨終關(guān)懷專(zhuān)業(yè)委員會(huì)－1993年成立《臨終關(guān)懷雜志》－1996年正式創(chuàng)辦27（四）香港臨終關(guān)懷狀況香港圣母醫(yī)院的“關(guān)懷小組”－（1982年）“香港善終服務(wù)會(huì)”－（1987）28全港有12間醫(yī)院開(kāi)展善終服務(wù)白普理寧養(yǎng)中心南朗醫(yī)院沙田醫(yī)院靈實(shí)醫(yī)院“贐明會(huì)”和“安家舍”29善終服務(wù)生死相安

在香港，善終服務(wù)又稱(chēng)“寧養(yǎng)”或“紓緩”服務(wù)。香港的寧養(yǎng)服務(wù)始于1982年，目前全港共有13家醫(yī)院設(shè)有寧養(yǎng)服務(wù),服務(wù)的對(duì)象亦由最初的癌癥病人，擴(kuò)展至其他的嚴(yán)重病患者。30盼望病房的故事

1955年成立的香港靈實(shí)醫(yī)院是一所專(zhuān)科康復(fù)醫(yī)院，1987年設(shè)立善終服務(wù)，后命名為盼望病房。工作人員認(rèn)為：生命將盡的時(shí)候，平常顯得重要的事情可能已經(jīng)不再重要；轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)，微不足道的一下子變得重要無(wú)比。善終服務(wù)的使命是：做的只需要好，不需要多；凡可以做的都盡力去做，只要能夠設(shè)法滿(mǎn)足病人的需求，就已經(jīng)足夠了。31善別服務(wù)生死相慰

在香港，“贐明會(huì)”和“安家舍”是兩家專(zhuān)門(mén)提供善別服務(wù)和哀傷關(guān)懷的機(jī)構(gòu)。善別服務(wù)的內(nèi)容：1、善用在世時(shí)間去修補(bǔ)彼此的關(guān)系2、幫助垂危之人放下對(duì)塵世的牽掛3、臨終前做一個(gè)真摯的告別4、生者對(duì)亡者另一種愛(ài)的演繹—好好愛(ài)惜自己

32白

普

理

寧

養(yǎng)

中

心

3334（五）臺(tái)灣臨終關(guān)懷狀況臺(tái)灣馬偕紀(jì)念醫(yī)院淡水分院的“安寧病房”（1990年）,其優(yōu)良的服務(wù)品質(zhì)獲得了社會(huì)輿論的強(qiáng)烈反響.臺(tái)灣忠孝醫(yī)院首創(chuàng)的社會(huì)服務(wù)室等,推出癌癥病患家庭輔導(dǎo)計(jì)劃,協(xié)助病人和家屬解決問(wèn)題,化解家庭危機(jī)。35安寧療護(hù)“四全照顧”

1．全人-滿(mǎn)足病人身體、心理、社會(huì)及靈性的需要。2．全家-生病期間及病人去世后家人的哀傷輔導(dǎo)。3.全程-延續(xù)性的哀傷（居喪）輔導(dǎo)。4．全隊(duì)-一組受過(guò)訓(xùn)練的團(tuán)隊(duì)照顧病人全家。

－趙可式博士36（六）臨終關(guān)懷的組織形式和理念臨終關(guān)懷專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)醫(yī)院內(nèi)附設(shè)臨終關(guān)懷病房居家照料

37臨終關(guān)懷的組織形式

臨終關(guān)懷專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)：具有醫(yī)療、護(hù)理設(shè)備，一定娛樂(lè)設(shè)施，家庭化的危重病房設(shè)置，提供適合臨終關(guān)懷的陪伴制度，配備一定專(zhuān)業(yè)人員，提供臨終病人服務(wù)。－－－如上海南匯護(hù)理院38醫(yī)院內(nèi)附設(shè)臨終關(guān)懷病房利用醫(yī)院內(nèi)現(xiàn)有的物質(zhì)資源，提供臨終病人醫(yī)療、護(hù)理、生活照料，避免臨終病人及家屬產(chǎn)生被遺棄的不良感覺(jué)。如汕大醫(yī)學(xué)院第一附院的“寧養(yǎng)院”香港南朗醫(yī)院39居家照料

醫(yī)護(hù)人員根據(jù)臨終病人的病情，每日或每周數(shù)次探視，提供臨終照料。對(duì)病人來(lái)說(shuō)，在生命的最后一刻能感受到家人的關(guān)心和體貼，減輕其生理上和心理上的痛苦；對(duì)家屬來(lái)說(shuō)，能盡最后一份孝心。使逝者死而無(wú)憾，生者問(wèn)心無(wú)愧。40臨終關(guān)懷的理念

1、以治愈為主的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫?duì)癥為主的照料

通過(guò)全面的身心照料，提供臨終病人適度地、姑息性治療，控制癥狀，解除痛苦，消除焦慮、恐懼，獲得心理、社會(huì)支持，使其得到最后安寧。41臨終關(guān)懷的理念

2、以延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣卟∪说纳|(zhì)量臨終關(guān)懷不以延長(zhǎng)生存時(shí)間為重，而以豐富病人有限生命，提高其臨終階段生命質(zhì)量為宗旨，提供臨終病人一個(gè)安適、有意義、有尊嚴(yán)、有希望的生活。42臨終關(guān)懷的理念3、尊重臨終病人的尊嚴(yán)和權(quán)利醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意維護(hù)和保持人的價(jià)值和尊嚴(yán)，在臨終照料中應(yīng)允許病人保留原有的生活方式、盡量滿(mǎn)足其合理要求、保留個(gè)人隱私權(quán)利、參與醫(yī)護(hù)方案的制定等。43臨終關(guān)懷的理念4、注重臨終病人家屬的心理支持在對(duì)臨終病人全面照料的同時(shí)，也提供臨終病人家屬心理、社會(huì)支持，從而獲得接受死亡事實(shí)的力量，坦然地面對(duì)死亡。使病人家屬既為病人生前提供服務(wù)，又為其死后提供居喪服務(wù)。44（七）臨終關(guān)懷服務(wù)內(nèi)容1、解決基本的生理需要2、給予相應(yīng)的心理照護(hù)3、尊重病人的生命、人格和權(quán)利3、對(duì)病人家屬的關(guān)懷與照護(hù)45臨終關(guān)懷服務(wù)團(tuán)隊(duì)

1.醫(yī)師2.護(hù)士3.心理學(xué)醫(yī)師4.營(yíng)養(yǎng)師5.藥劑師6.理療師7.志愿者（義工）8.病人家屬9.社會(huì)工作者10.靈牧人員46安樂(lè)死（euthanasia）源于希臘文，原意為“快樂(lè)地死亡”或“尊嚴(yán)的死亡”

我國(guó)學(xué)者給安樂(lè)死的具體定義為－患不治之癥的患者在危重瀕死狀態(tài)時(shí)，由于精神和軀體的極端痛苦，在患者及其親友的要求下，經(jīng)過(guò)醫(yī)生的認(rèn)可，停止無(wú)望的救治或用人為的方法使病人在無(wú)痛苦狀態(tài)下渡過(guò)死亡階段而終結(jié)生命全過(guò)程。47主動(dòng)安樂(lè)死和被動(dòng)安樂(lè)死根據(jù)采取安樂(lè)死的方式不同可分為:主動(dòng)安樂(lè)死—指醫(yī)務(wù)人員或其它人員采取措施加速患者死亡。被動(dòng)安樂(lè)死—指對(duì)患者停止一切治療與搶救，中止維持患者生命的醫(yī)療措施，任憑其自行死亡。48安樂(lè)死涉及社會(huì)經(jīng)濟(jì)、倫理道德、傳統(tǒng)習(xí)俗、哲學(xué)法律、宗教信仰、人的價(jià)值觀等一系列問(wèn)題。安樂(lè)死不僅幫助那些疾病確實(shí)不可逆轉(zhuǎn)的病人減輕了肉體上痛苦的折磨及心理上治愈無(wú)望的悲哀，也有利于減輕病人家屬沉重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約稀有、貴重資源，使有限的社會(huì)資源合理分配。應(yīng)該說(shuō)，安樂(lè)死是人類(lèi)歷史發(fā)展到一定程度而高度文明化的表現(xiàn)。49臨終關(guān)懷與安樂(lè)死臨終關(guān)懷——從各方面提高人生命末端質(zhì)量，使臨終者舒適、尊嚴(yán)、安詳?shù)刈匀凰劳?。其符合我?guó)社會(huì)主義道德要求。安樂(lè)死——是利用藥物或中止維持人生命的措施，加速病人死亡或任病人自行死亡。其存在倫理學(xué)與法學(xué)諸方面的爭(zhēng)議。50你是重要的，因?yàn)槟闶悄悖阋恢被畹阶詈竽且豢倘匀皇悄敲粗匾?。我們?huì)盡一切努力幫助你安詳離去，但也盡一切努力令你活到最后一刻。

——西希里.桑德斯

51二、瀕死及死亡的定義瀕死（dying）：

即臨終狀態(tài)。指病人已接受治療性和姑息性的治療后，雖然意識(shí)清楚，但病情加速惡化，各種跡象顯示生命即將終結(jié)。死亡（death）：布拉克法律辭典將死亡定義為“生命的永息，生存的滅失，血液循環(huán)停止，同時(shí)呼吸及脈搏等身體重要作用的終止。”即死亡是指?jìng)€(gè)體生命功能的永久終止。52死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)的死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)：

心跳停止呼吸停止反射消失53腦死亡（braindeath）

即全腦死亡，包括大腦、中腦、小腦和腦干的不可逆死亡。1968年美國(guó)哈佛大學(xué)提出的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)為：l．無(wú)感受性及反應(yīng)性2．無(wú)運(yùn)動(dòng)、無(wú)呼吸3．無(wú)反射4．腦電波平坦54三、死亡過(guò)程的分期

死亡不是驟然發(fā)生的，而是一個(gè)逐漸進(jìn)展的過(guò)程。

一般可分為三期：1、瀕死期2、臨床死亡期3、生物學(xué)死亡期55

瀕死期（agonalstage）

又稱(chēng)臨終狀態(tài)，是死亡過(guò)程的開(kāi)始階段。此期機(jī)體各系統(tǒng)的功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干以上部位的功能處于深度抑制狀態(tài)。此期生命處于可逆階段，若得到及時(shí)有效的搶救治療，生命可復(fù)蘇

。

表現(xiàn)：意識(shí)模糊或喪失，各種反射減弱或遲鈍，肌張力減退或消失，心跳減弱，血壓下降，呼吸微弱或出現(xiàn)潮式呼吸及間斷呼吸。

56臨床死亡期