鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的合理使用

免除疼痛是患者的基本權(quán)利第一頁，共二十一頁。鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的意義1.消除或減少疼痛及軀體不適感、不良刺激及交感神經(jīng)的過度興奮。2.幫助病人改善睡眠、誘導(dǎo)遺忘、減少痛苦回憶3.消除或減少焦慮躁動(dòng)甚至譫妄，防止無意識(shí)動(dòng)作（掙扎）干擾治療，保證安全。4.降低病人代謝速率、降低氧耗、減輕各器官代謝負(fù)擔(dān)。

有報(bào)道稱對(duì)危重病人，誘導(dǎo)及維持較長(zhǎng)時(shí)間的低代謝狀態(tài)（休眠），可減少應(yīng)激和炎癥損傷，減輕器官損害第二頁，共二十一頁。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，

還要遵循“Master”原則！第三頁，共二十一頁。鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一樣嗎？鎮(zhèn)靜≠鎮(zhèn)痛1.鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛并不等同，在合并有疼痛因素的病人，應(yīng)首先行有效的鎮(zhèn)痛治療。2.鎮(zhèn)靜治療是在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上幫助病人克服焦慮、誘導(dǎo)睡眠及遺忘的進(jìn)一步治療。第四頁，共二十一頁。鎮(zhèn)痛指南中有何推薦意見？1.應(yīng)考慮每個(gè)病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥的耐受性，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)。2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的，首先考慮嗎啡；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的考慮芬太尼或瑞芬太尼。3.急期疼痛的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。4.瑞芬太尼是短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸入的鎮(zhèn)痛，也可以用于肝腎功能不全的病人。5.持續(xù)靜脈輸注阿片類藥物是ICU常用的鎮(zhèn)痛方法，但需經(jīng)常根據(jù)鎮(zhèn)痛效果調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的。6.局麻藥合并阿片類藥物硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU病人的鎮(zhèn)痛方法，但需合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。第五頁，共二十一頁。常用的鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)痛藥嗎啡哌替啶芬太尼阿芬太尼使用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物：苯二氮卓類藥物異丙酚氟哌利多安定咪唑安定異丙嗪第六頁，共二十一頁。鎮(zhèn)痛藥的分類阿片類止痛藥一、阿片生物堿類：μ受體激動(dòng)劑嗎啡、可待因二、人工合成類：μ受體激動(dòng)劑：哌替啶、芬太尼、蘇芬太尼、瑞芬太尼Κ受體激動(dòng)劑（μ受體部分拮抗）：地佐辛、布托啡諾（諾楊）、噴他佐辛非阿片類止痛藥一、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、雙氯芬酸、布洛芬、塞來昔布（西樂葆）、凱紛（氟比洛芬酯、靶向鎮(zhèn)痛藥）、特耐（輝瑞）、酮洛酸（尼松）二、其他：羅通定、奈福泮曲馬朵（非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥）第七頁，共二十一頁。鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)阿片類治療量：可引起惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、體位性低血壓、搔癢、蕁麻疹、呼吸抑制等。耐受性和依賴性：連續(xù)多次用藥中毒量：出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制/停止、針尖樣瞳孔、血壓下降甚至休克NSAIDs1、胃腸道的不良反應(yīng)：COX-2抑制劑可減輕60%2、腎臟的不良反應(yīng)：僅出現(xiàn)在NSAIDs濫用的人群

3、其他的不良反應(yīng)：皮膚瘙癢、藥物性皮疹、蕁麻疹、輕微的頭痛、頭暈、耳鳴、嗜睡等，少數(shù)病人可以出現(xiàn)水腫、血壓升高、心悸，極少數(shù)病人可以出現(xiàn)肝功能異常(轉(zhuǎn)氨酶升高)的表現(xiàn)。第八頁，共二十一頁。我院常用的鎮(zhèn)痛藥阿片類止痛藥μ受體激動(dòng)劑（病房）嗎啡、可待因、哌替啶（麻醉科、ICU)芬太尼、蘇芬太尼、瑞芬太尼Κ受體激動(dòng)劑（μ受體部分拮抗）：地佐辛、布托啡諾（諾楊）、噴他佐辛非阿片類止痛藥一、NSAIDs：阿司匹林、雙氯芬酸鈉利多卡因、布洛芬、塞來昔布（西樂葆）、酮洛酸（尼松）凱紛（氟比洛芬酯、靶向鎮(zhèn)痛藥）、二、其他：羅通定、曲馬多（非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥）第九頁，共二十一頁。理想目標(biāo)：?jiǎn)拘选o痛

沒有最好，只有更好第十頁，共二十一頁。我院鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀大外科：主要是術(shù)后鎮(zhèn)痛（急性痛）大內(nèi)科：主要是癌痛治療（慢性痛）第十一頁，共二十一頁。術(shù)后鎮(zhèn)痛由麻醉科完成由ICU完成有病房完成第十二頁，共二十一頁。硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）優(yōu)點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果確切：局麻藥直接阻斷痛覺傳導(dǎo)；阿片類藥物直接作用于脊髓的阿片受體。PCEA用藥量較PCIA少，全身影響相對(duì)小，無呼吸抑制。對(duì)呼吸和排痰反射影響小。缺點(diǎn)PCEA限于軀干及下肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛。胸段PCEA對(duì)交感神經(jīng)的抑制，有低血壓、心率減慢等副作用。硬膜外穿刺置管術(shù)為有創(chuàng)操作。第十三頁，共二十一頁。靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）優(yōu)點(diǎn)血藥濃度平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛完善，能最大限度減少藥物的不良反應(yīng)。操作簡(jiǎn)單：開放靜脈就可以施行。適應(yīng)范圍廣：急性術(shù)后疼痛均可使用。藥物選擇多：阿片類、非甾體類抗炎藥、苯二氮卓類等藥物均可使用。缺點(diǎn)阿片類有呼吸抑制的副作用，影響咳嗽排痰的顧慮。藥效學(xué)個(gè)體差異大。第十四頁，共二十一頁。不上鎮(zhèn)痛泵病人的

術(shù)后鎮(zhèn)痛

（由病房完成）第十五頁，共二十一頁。術(shù)后疼痛評(píng)分口述分級(jí)評(píng)分法（VRS5)0級(jí)：咳嗽時(shí)無疼痛1級(jí)：咳嗽時(shí)有疼痛2級(jí)：安靜時(shí)無疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3級(jí)：安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4級(jí)：安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受第十六頁，共二十一頁。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分焦慮、躁動(dòng)不安清醒，安靜合作嗜睡，對(duì)指令有反應(yīng)嗜睡，對(duì)叩眉或聲覺有反應(yīng)入睡，對(duì)叩眉和聲覺反應(yīng)遲鈍深睡或意識(shí)消失第十七頁，共二十一頁。我們?cè)撛趺醋鰰?huì)更好？有經(jīng)驗(yàn)的疼痛管理團(tuán)隊(duì)護(hù)理隊(duì)伍參與疼痛管理與患者和家屬的有效溝通個(gè)體化的用藥配置，如果無法做到個(gè)體化，最少做好流程管理多模式鎮(zhèn)痛概念的引入第十八頁，共二十一頁。恰當(dāng)?shù)慕槿霑r(shí)點(diǎn)1、非甾體抗炎藥超前鎮(zhèn)痛。2、RAMSAY評(píng)分2-3分，VRS5評(píng)分3分，開始介入。3、充分評(píng)估患者內(nèi)環(huán)境、循環(huán)、呼吸功能狀態(tài)，排除低氧、二氧化碳蓄積、代酸等全麻蘇醒躁動(dòng)的因素第十九頁，共二十一頁。術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全控制持續(xù)監(jiān)護(hù)患者呼吸頻率、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、SPO2等指標(biāo)。呼吸頻率＜10次/分鐘、SPO2＜90%、鎮(zhèn)靜評(píng)分＞3分考慮暫停鎮(zhèn)痛治療。呼吸頻率＜8次/分鐘或SPO2＜90%，立即報(bào)告值班醫(yī)生；確認(rèn)氣道通暢，必要時(shí)面罩高濃度吸氧，人工輔助呼吸。低氧仍無法糾正，且鎮(zhèn)靜評(píng)分＞4分者靜脈給予納絡(luò)酮。急查血?dú)夥治?，調(diào)整內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，必要時(shí)行無創(chuàng)呼吸支持。第二十頁，共二十一頁。鎮(zhèn)痛治療過程中的病情觀察安靜狀態(tài)下手術(shù)切口無痛，