肝功能不全病人的手術(shù)麻醉

關(guān)于肝功能不全病人的手術(shù)麻醉第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日概述肝臟是機(jī)體維持生命活動、進(jìn)行物質(zhì)代謝和能量代謝的重要器官，也是對有毒物質(zhì)和藥物進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化和排除的主要器官，具有多方面復(fù)雜的功能。肝臟的主要功能為：①糖類代謝，肝糖原存儲，糖異生，維持血糖濃度；②脂肪代謝，膽固醇代謝，脂肪酸的β氧化作用；③膽鹽和膽紅素排泄；④蛋白質(zhì)合成，氨基酸的脫氨基作用；⑤藥物代謝，失去生物活性，內(nèi)源及外源性化合物的代謝；⑥吞噬細(xì)菌的作用。

第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日造成肝功能損害的主要原因是肝臟原發(fā)疾病如肝炎、肝癌、肝硬化等。心功能不全、休克、敗血癥、貧血和腎臟疾病等肝外因素亦可以導(dǎo)致肝功能損害。第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日嚴(yán)重肝功能損害病人的手術(shù)包括肝臟手術(shù)或合并肝外疾病手術(shù)。此類病人手術(shù)麻醉的核心問題是維護(hù)肝臟功能，首先是維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、盡可能保持有效的肝臟血流和保證氧供/氧耗平衡，不加重肝臟功能的進(jìn)一步損害第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日肝功能損害的病理生理(1)心血管系統(tǒng)：嚴(yán)重肝功能損害病人大多處于高動力循環(huán)狀態(tài)，典型表現(xiàn)為“高排低阻”?？赡芘cNO、胰高血糖素和前列腺素水平升高導(dǎo)致小動脈血管舒張有關(guān)。心血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性降低，因此對兒茶酚胺及其他縮血管藥物的反應(yīng)性降低。第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日(2)肝臟：嚴(yán)重肝功能損害病人容易發(fā)生急性肝功能衰竭。短期內(nèi)大量肝壞死細(xì)胞和脂肪變性，黃疽急劇加深，肝臟進(jìn)行性縮小，出現(xiàn)肝性腦病、腦水腫、肝腎綜合征和心肺功能衰竭。第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日(3)腎臟：有效血容量的下降，可能會導(dǎo)致腎前性腎衰竭。但肝臟合成尿素的能力下降，會產(chǎn)生低血漿尿素氮的假象。由于利尿藥的使用，可能導(dǎo)致代堿、低鉀、低鈉等電解質(zhì)和酸堿失衡。第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日(4)呼吸系統(tǒng)：嚴(yán)重肝功能損害導(dǎo)致低氧血癥，多由肺血管系統(tǒng)紊亂合并肺實(shí)質(zhì)病變引起。大量腹腔積液和胸膜滲出導(dǎo)致肺膨脹不全和限制肺的生理功能血管缺氧性收縮功能下降引起明顯的通氣血流比例失調(diào)和肺內(nèi)分流。第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日(5)凝血功能：肝功能損害影響凝血因子〔Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ〕和纖溶酶原激活、抑制因子合成減少。另外血小板數(shù)量減少、纖溶活性增強(qiáng)及彌散性血管內(nèi)凝血等都影響凝血功能。第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日(6)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：肝功能嚴(yán)重?fù)p害導(dǎo)致肝性腦病的確切原因還不清楚，神經(jīng)傳導(dǎo)損害，內(nèi)源性γ氨基丁酸能物質(zhì)出現(xiàn)和腦代謝改變可能涉及其病理過程。第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日(7)代謝：蛋白質(zhì)合成障礙，常發(fā)生低蛋白血癥。糖耐量降低，易發(fā)生低血糖。血中乳酸和丙酮酸增多，導(dǎo)致酸血癥。肝細(xì)胞對醛固酮、血管升壓素(抗利尿激素)、降鈣素等激素滅活減弱。第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日麻醉藥對肝臟的影響麻醉藥物大多要經(jīng)過肝臟轉(zhuǎn)化和降解，幾乎所有吸入麻醉藥都不同程度降低肝血流量，但是通常麻醉藥并不會引起肝功能障礙。低蛋白血癥影響了麻醉藥的體內(nèi)代謝過程，血漿清蛋白降低，可供藥物結(jié)合的位點(diǎn)減少，血漿游離藥物濃度增高，從而增強(qiáng)了藥物的作用和延長藥物的作用時間。琥珀膽堿和酯類局麻藥等麻醉藥的酯鍵水解需要血漿假性膽堿酯酶，而嚴(yán)重肝功能損害的病人血漿假性膽堿酯酶的合成減少，所以這類藥物作用的時間可能會延長。第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日含微粒體酶肝細(xì)胞數(shù)量減少和肝血流下降將影響藥物代謝，延長藥物消除的半衰期，如嗎啡、阿芬太尼、利多卡因、羅庫溴銨等。另外，嚴(yán)重肝功能損害的病人多次給藥可能會產(chǎn)生一個積累效應(yīng)。吸人麻醉藥減少肝血流量和抑制藥物代謝酶的活性，所以可能減少藥物清除。第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日麻醉前處理(1)詳細(xì)、全面了解病史，特別是要掌握肝臟疾病及其合并疾病病史。通過對臨床表現(xiàn)，對血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心血管功能狀態(tài)等詳細(xì)檢查與分析，初步評估肝臟功能，準(zhǔn)確評估病人的手術(shù)風(fēng)險，制定相應(yīng)的麻醉預(yù)案。

(2)肝功能狀態(tài)評估。

①Child-Pugh肝功能分級(表16-1)第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日術(shù)前準(zhǔn)備嚴(yán)重肝功能損害的病人無論是肝臟疾病或其繼發(fā)疾病手術(shù)，還是其他疾病、急診、外傷手術(shù)，均應(yīng)盡可能在保肝治療使病人全身營養(yǎng)狀況和肝功能好轉(zhuǎn)后行手術(shù)麻醉。第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日積極進(jìn)行以“保肝”為主的術(shù)前準(zhǔn)備包括以下內(nèi)容：①增加營養(yǎng)，進(jìn)高蛋白、高糖類、低脂肪飲食，口服多種維生素，適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖。②改善凝血功能，口服維生素K3或靜脈注射維生素K1促進(jìn)凝血因子合成。③糾正低蛋白血癥，必要時輸注適量血漿或清蛋白。④糾正貧血，必要時可少量多次輸新鮮紅細(xì)胞；并根據(jù)手術(shù)范圍和失血情況備好術(shù)中用血。⑤消除腹腔積液，必要時于術(shù)前24～48h行腹腔穿刺，放出適量腹腔積液，改善呼吸功能，但量不宜過多，以一次量一般不超過3000m1為原則。⑥術(shù)前1～2d給予廣譜抗生素治療，以抑制腸道細(xì)菌，減少術(shù)后感染。⑦糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂與酸堿失衡。第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日(4)術(shù)前用藥嚴(yán)重肝功能損害的病人術(shù)前用藥宜少，不宜使用苯巴比妥類藥；個別病情重或肝性腦病前期的病人，僅用抗膽堿藥阿托品或東莨菪堿即可。第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日麻醉選擇(1)麻醉方法的選擇：麻醉方法的選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)的類型、病人的全身情況以及肝功能的狀況等全面考慮。因?yàn)槁樽硭幬锊煌潭鹊卦诟闻K完成分解代謝，所以肝功能損害的病人的麻醉只要滿足手術(shù)要求，應(yīng)盡可能選擇簡單、對肝臟功能和循環(huán)干擾小的麻醉方法。第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日(2)麻醉藥物的選擇首先要考慮到麻醉藥物與肝臟的相互作用。盡可能選用對肝毒性較低、非經(jīng)肝臟代謝、作用時問短、蘇醒快的短時效麻醉藥物。第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日術(shù)中麻醉處理(1)防治低血壓和低氧血癥。無論選擇什么麻醉方式術(shù)中均應(yīng)避免低血壓和缺氧，以防低血壓所致的肝血流量減少和缺氧造成的肝細(xì)胞損害。麻醉前充分考慮到手術(shù)過程，肝臟疾病的類型和嚴(yán)重性。麻醉手術(shù)期間小心維持肝臟的灌注和氧供。局部麻醉和全身麻醉都會減少肝血流。手術(shù)操作和麻醉引起的短暫的圍術(shù)期肝臟缺血會加重原有的肝臟疾病。低血壓、出血和升壓藥都會減少肝臟的氧供，增加術(shù)后肝衰竭的發(fā)生。正壓通氣和呼吸末正壓通氣會增加肝靜脈壓，從而減少心排血量和肝的血流總量。同時避免過度通氣，低CO2也會依賴性的減少肝血流。手術(shù)牽拉和病人體位也會減少肝血流，應(yīng)在手術(shù)過程中充分考慮。第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日(2)加強(qiáng)監(jiān)測。監(jiān)測項(xiàng)目包括心電圖、SPO2、BP、PETCO2等。觀察手術(shù)過程中尿量、體溫、血糖變化以及電解質(zhì)、酸堿平衡和凝血功能狀態(tài)。相對復(fù)雜的大手術(shù)，最好使用有創(chuàng)監(jiān)測。動脈置管可測直接動脈壓，及時反映血流動力學(xué)狀態(tài)，便于血?dú)?、血糖、電解質(zhì)、酸堿狀態(tài)監(jiān)測中心靜脈置管可測CVP和快速給藥、指導(dǎo)補(bǔ)液；漂浮導(dǎo)管置管監(jiān)測肺動脈壓可以指導(dǎo)液體治療和血管活性藥物使用。第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日(3)肝硬化合并食管靜脈曲張病人，氣管插管要動作輕柔，對腹內(nèi)壓高和有誤吸危險的病人，提倡快誘導(dǎo)、注意胃內(nèi)容物反流。

(4)術(shù)中注意保肝?？捎?0%葡萄糖溶液500ml十維生素C5g+維生素K120mg+醋酸去氨加壓素0.3ug/kg靜滴。第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日(5)術(shù)中補(bǔ)液應(yīng)注意補(bǔ)充膠體液，并根據(jù)術(shù)前檢查給予清蛋白、血漿、冷沉淀或紅細(xì)胞；維護(hù)有效血容量和平穩(wěn)的血壓；過多出血和輸血會增加圍術(shù)期的病殘率。低中心靜脈壓控制麻醉技術(shù)，可以減少出血和輸血。但目前為止，還沒有這方面的隨機(jī)對照的臨床研究報道若腹腔積液較多者緩慢抽放腹腔積液預(yù)防血壓波動術(shù)中應(yīng)用小劑量多巴胺可能通過直接擴(kuò)張腎血管和抗醛固酮效應(yīng)有助于增加尿量。第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日(6)積極防治術(shù)中并發(fā)癥，如出血性休克、滲血不止、心律失常和酸堿失衡、術(shù)后蘇醒延遲和肝性腦病等。

(7)硬膜外聯(lián)合全身麻醉，病人凝血功能正常才能夠選擇硬膜外腔阻滯，術(shù)畢應(yīng)監(jiān)測病人硬膜外腔阻滯平面，平面低于胸6，才能拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，避免麻醉平面過高引起的呼吸抑制。第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日麻醉手術(shù)后處理(1)手術(shù)結(jié)束后，仍應(yīng)密切觀察病人的病情，觀察生命體征，掌握好拔管時機(jī)；對相對復(fù)雜的手術(shù)，術(shù)后可能會發(fā)生肺水腫，保留氣管內(nèi)插管可能會更好。(2)注意對尿量、體溫、血糖、電解質(zhì)、酸堿狀態(tài)和凝血功能等監(jiān)測；根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，及時糾正、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。(3)保證充足氧供，防止低氧血癥。第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日(4)觀察黃疸、腹腔積液情況變化；繼續(xù)保肝治療，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，保證熱量和能量。防治隨時可能發(fā)生的肝功能衰竭。

(5)手術(shù)后長時間意識未能恢復(fù)，應(yīng)考慮急性肝衰竭、肝性腦病，合并血氨水平升高應(yīng)給予精氨酸處理。

第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日(6)術(shù)后疼痛會限制病人呼吸，導(dǎo)致通氣不足；還會增強(qiáng)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)和傷口愈合延遲。但鎮(zhèn)痛藥物種類和量的選擇，要注意參考肝臟對藥物清除能力的改變。應(yīng)用硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛(PCEA)更為理想，合并凝血功能障礙時要防止硬膜外血腫。第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日第三十頁，共三十三頁，2022年，8月28日第三十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日\不同濃度的白蛋白使用方法人血白蛋自有增加循環(huán)血容量和維持血漿膠體滲透壓作用，由于不同濃度人血白蛋白增加循環(huán)血容量和提供的膠體滲透壓不同，因此，其在臨床上適應(yīng)癥也不盡相同。四種濃度人血白蛋白（5％、10％、20％