中風(fēng)后偏癱的康復(fù)全解

中風(fēng)后偏癱的康復(fù)

理念與技術(shù)上海市第一人民醫(yī)院陳文華上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科概述／定義腦血管本身的病變（如高血壓、高血脂、A硬化、腦血管異樣、心臟病、糖尿病等）誘因（如猛烈的心情波動)血管痙攣閉塞裂開急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和偏癱為主的肢體功能障礙上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科概述／臨床分類腦卒中出血性缺血型腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血一過性腦缺血發(fā)作腦血栓形成（最多見）腦栓塞上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科概述依據(jù)臨床醫(yī)學(xué)的習(xí)慣，神經(jīng)學(xué)癥狀穩(wěn)定了，病人即可出院了，結(jié)果——

廢用綜合征：如廢用性肌萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮、體位性低血壓等。誤用綜合征：關(guān)節(jié)炎脫位及關(guān)節(jié)四周炎、韌帶松弛、肌腱斷裂、異樣運(yùn)動模式的形成等。上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科概述對康復(fù)醫(yī)生來講，生命體征穩(wěn)定后48小時即可康復(fù)介入，而神經(jīng)學(xué)癥狀完全穩(wěn)定了康復(fù)訓(xùn)練才真正起先，結(jié)果——

避開了廢用和誤治；“病而不殘，殘而不廢”；提高了生存質(zhì)量。

上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的重點(diǎn)神經(jīng)科醫(yī)生留意的是中風(fēng)的類型、基礎(chǔ)疾病等；

對康復(fù)科醫(yī)生來講：導(dǎo)致偏癱的緣由并不重要，重要的是要了解偏癱的本質(zhì)和運(yùn)用康復(fù)的理念與方法，最大限度地改善患者的功能。上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科中風(fēng)偏癱康復(fù)的理念全部中風(fēng)偏癱康復(fù)的原則、理論和方法都是中風(fēng)偏癱康復(fù)

理念上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科原則“康復(fù)的基本原則”（WHO，1990）選擇恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥及早起先不同階段選擇不同方法按確定的程序進(jìn)行全面的康復(fù)中風(fēng)偏癱的康復(fù)原則再加上留意痙攣 著眼患側(cè) 強(qiáng)調(diào)”三性”:主動性、重復(fù)性、刺激的豐富性上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科中風(fēng)偏癱的本質(zhì)★以往認(rèn)為中樞性癱瘓是痙攣性癱，四周性癱瘓是弛緩性癱。這種相識并未揭示二者本質(zhì)的區(qū)分，現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)上較大的貢獻(xiàn)之一就是完整地描述了中樞性癱與四周性癱的本質(zhì)。即：中樞性癱(centralparalysis)是運(yùn)動模式質(zhì)的變更。四周性癱(peripheralparalysis)是肌力氣的變更。上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科中風(fēng)偏癱的本質(zhì)/異樣模式異樣運(yùn)動模式是指一側(cè)椎體束以上部位的中樞損傷后引起對側(cè)上下肢癱瘓的同時所伴隨出現(xiàn)的一些不正常的運(yùn)動形成。上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科中風(fēng)偏癱的本質(zhì)/異樣模式常見的異樣運(yùn)動模式有：

1.聯(lián)合反應(yīng):(聯(lián)合運(yùn)動?)2.共同運(yùn)動(聯(lián)帶運(yùn)動)3.肌張力異樣4.反射異樣5.運(yùn)動協(xié)調(diào)限制異樣6.平衡功能異樣上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科中風(fēng)偏癱的本質(zhì)/復(fù)原過程★以上這些中樞性癱后的異樣運(yùn)動模式在偏癱的復(fù)原過程中是怎樣發(fā)生“質(zhì)”的變更？其與四周性癱有什么本質(zhì)的不同呢？體療師Brunnstrom作了如下描述：012345復(fù)原進(jìn)入歧途ⅠⅡⅢⅣⅤⅥⅠ級：完全性癱,斷聯(lián)休克期Ⅱ級：肌張力漸漸↑聯(lián)合反應(yīng)出現(xiàn)輕度痙攣Ⅲ級：肌張力明顯增高\(yùn)痙攣明顯、共同運(yùn)動模式Ⅳ級：痙攣起先減弱，出現(xiàn)部分分別運(yùn)動Ⅴ級：痙攣略微、分別運(yùn)動明顯Ⅵ級：接近或基本正常上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科中風(fēng)偏癱的本質(zhì)/復(fù)原過程結(jié)論：1、復(fù)原初期肌張力的快速增高是有意義的，而到痙攣期（BrunnstromⅢ級）后，肌張力的進(jìn)一步增高則會使復(fù)原進(jìn)入歧途。2、腦卒中偏癱運(yùn)動功能的評定與康復(fù)都不能沿用四周神經(jīng)癱的肌力評定及肌力訓(xùn)練等傳統(tǒng)方法。而必需運(yùn)用肌運(yùn)動功能試驗(yàn)予以評價，治療的重點(diǎn)也必需放在抑制異樣運(yùn)動模式促進(jìn)分別運(yùn)動及運(yùn)動的限制上。3、合適的治療方法：包括促通技術(shù)、運(yùn)動再學(xué)習(xí)和強(qiáng)制性運(yùn)動等。上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科促通技術(shù)促通技術(shù)（Facilitationtechniques又稱促進(jìn)技術(shù)或易化技術(shù)），作為現(xiàn)代腦卒中治療的核心技術(shù)，是一種促進(jìn)偏癱患者潛能的發(fā)揮，促進(jìn)患側(cè)功能復(fù)原的好用治療技術(shù)。該技術(shù)是通過中樞性反射、四周皮膚感覺和本體感覺易化等不同途徑，遵循人體神經(jīng)發(fā)育的自然規(guī)律，調(diào)整和改善腦部病變部位及四周神經(jīng)組織的興奮性，以實(shí)現(xiàn)高級中樞對神經(jīng)、肌肉功能的重新支配。包括促通（易化）和抑制兩方面內(nèi)容。具體方法可分為兩大類：即中樞性促通技術(shù)和外周性促通技術(shù)。上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科促通技術(shù)中樞性促通技術(shù)是利用腦局部中樞損傷后殘留的神經(jīng)肌肉功能進(jìn)行用力活動時所引發(fā)的聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動等泛化性粗大運(yùn)動的作用來促通正常運(yùn)動出現(xiàn)的方法。該方法以Brunnstrom為代表。外周性促通技術(shù)，又稱外周感覺反饋性促通技術(shù)，是利用各種外周刺激的感覺輸入來促通某些運(yùn)動產(chǎn)生的方法。該技術(shù)主要包括本體感覺性神經(jīng)肌肉促通術(shù)、皮膚感覺輸入促通術(shù)、損害性躲避反射、皮膚冷刺激抑制痙攣術(shù)等。目前應(yīng)用普遍且又廣為人知的神經(jīng)技術(shù)及流派如：布朗（Brunnstrom）氏技術(shù)；波巴（Bobath）氏技術(shù)；路達(dá)（Rood）氏技術(shù)；本體感覺神經(jīng)肌肉促通（PNF）技術(shù)等。上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科促通技術(shù)當(dāng)前的康復(fù)治療技術(shù)趨向綜合化發(fā)展，將傳統(tǒng)技術(shù)結(jié)合在一起，取長補(bǔ)短，相互補(bǔ)充，同時不斷地將實(shí)踐中所獲得的新閱歷也充溢進(jìn)去，共同構(gòu)成了新技術(shù)流派——綜合性促通技術(shù)。特殊是在我國，經(jīng)絡(luò)理論和針灸等技術(shù)已融入現(xiàn)代中風(fēng)康復(fù)治療中而形成一種中西結(jié)合特色。上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科運(yùn)動再學(xué)習(xí)。

上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科強(qiáng)制性運(yùn)動

上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)分期軟癱期(BrunnstromI-II級)痙攣期（BrunnstromII-III級，病后1至3周）復(fù)原期(BrunnstromIV-VI級)后遺癥期(持續(xù)BrunnstromIII級)上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科中風(fēng)偏癱的康復(fù)訓(xùn)練腦卒中康復(fù)的目標(biāo)，是通過以物理療法（PT)、作業(yè)療法(OT)為主的綜合措施，最大限度地促進(jìn)功能障礙的復(fù)原，防止廢用和誤用綜合征，減輕后遺癥；充分強(qiáng)化和發(fā)揮殘余功能，通過代償和運(yùn)用幫助工具，以及生活環(huán)境的改造等，爭取患者達(dá)到生活自理，回來社會。上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科物理治療(PT）神經(jīng)肌肉促通技術(shù)(neuromuscularfacilitation)牽張訓(xùn)練(plyometricexercise)肌力訓(xùn)練(strengthtraining)關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練(ROM)平衡訓(xùn)練(balancetraining)步行訓(xùn)練(walkingtraining)醫(yī)療體操(Medicalgymnastic)上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科作業(yè)治療（OT)日常生活實(shí)力訓(xùn)練(ADLtraining)強(qiáng)迫性治療(compulsorytreatment)矯形器和幫助具的運(yùn)用(Orthosis)上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科理療生物反饋治療(biofeedbacktherapy)功能性電刺激(FES)其他的理療方法上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科其它包括——藥物治療，如痙攣肌的肉毒素A注射；高壓氧療、體外反搏；針灸等傳統(tǒng)治療等。上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科一些建立在大腦功能重組的方法主動性康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動想象療法部分減重平板運(yùn)動療法強(qiáng)制性訓(xùn)練低頻電刺激

上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科常用的低頻電刺激的種類肌電生物反饋傳統(tǒng)低頻電刺激：N-M電刺激療法經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（TENS療法）功能性電刺激療法（FES療法）痙攣肌及其拮抗肌交替電刺激療法電針上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科低頻電刺激近幾年隨著功能性磁共振成像技術(shù)的應(yīng)用，供應(yīng)了低頻電刺激對大腦皮層影響的證據(jù)：上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科低頻電刺激Kimberley等的一項隨機(jī)比照雙盲試驗(yàn)中接受NMES刺激16例慢性期腦卒中患者的前臂伸肌激發(fā)手指伸展.治療后用fMRI掃描.結(jié)果發(fā)覺患者的手指肌力、抓握功能等均大大改善，而且同側(cè)軀體感覺皮質(zhì)的皮質(zhì)強(qiáng)度指數(shù)亦顯著增加。表明NMES可能通過促進(jìn)皮質(zhì)功能重組而促進(jìn)運(yùn)動功能復(fù)原。參見：Kimberley等人，ElectricalstimulationdrivingfunctionalimprovementsandcorticalchangeinsubjectswithstrokeExpBrain,2004,154(4):450-460.上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科關(guān)于運(yùn)動點(diǎn)運(yùn)動點(diǎn):是人體表面應(yīng)用電刺激時，施加電流最小就能引起明顯的神經(jīng)肌肉反應(yīng)的區(qū)域?！鲗τ跍\的肌肉來說，這主要是支配肌肉的神經(jīng)進(jìn)入肌肉處；△對于深部肌肉，主要是它從覆蓋它的淺層肌下外露處；△對于神經(jīng)，它是神經(jīng)最靠近皮膚之處。上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科電針：包括頭針和體針

其在中風(fēng)偏癱臨床上的應(yīng)用比傳統(tǒng)意義上的低頻電刺激廣泛得多特殊性：波寬較小刺激的穴位不確定是運(yùn)動點(diǎn)刺激點(diǎn)多有創(chuàng)

上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科電針：包括頭針和體針

中風(fēng)偏癱康復(fù)中中西醫(yī)結(jié)合思路

1.手段上：低頻多點(diǎn)電刺激

2.方法上如“中康針刺法”無創(chuàng)痛穴療（替代電針）上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科中風(fēng)偏癱康復(fù)中針刺的治療進(jìn)展現(xiàn)代針刺選穴起先重視“痙攣”及強(qiáng)調(diào)肌張力的平衡，但在治療對策上主見不同針刺拮抗肌側(cè)穴位為主；針刺痙攣肌側(cè)穴位為主；拮抗肌、痙攣肌交替選穴；最終達(dá)到肌張力平衡的目的.上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科中風(fēng)偏癱康復(fù)中針刺的治療進(jìn)展巨刺法:即互刺法.中樞促通術(shù)涌泉穴刺：有人探討認(rèn)為刺激涌泉或涌泉四周的足底，與外周感覺反饋性促進(jìn)技術(shù)中的利用躲避反射的誘發(fā)作用相類似，刺激后出現(xiàn)明顯的屈曲反應(yīng)，既可干脆興奮下肢屈肌，又可預(yù)防與減輕伸肌的痙攣.上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科“針刺促通術(shù)”：雖然偏癱治療中“治痿獨(dú)取陽明”等傳統(tǒng)針灸理論受到質(zhì)疑，但傳統(tǒng)針刺理論與方法仍有很多與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)暗合之處：恢刺,關(guān)刺及經(jīng)筋刺法選穴：都是以經(jīng)筋選穴針刺為考慮.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肌肉-肌健結(jié)合處的神經(jīng)腱梭Golgi健器，是肌肉接受牽張刺激的感受器.當(dāng)肌肉受到緩慢持續(xù)牽引時，神經(jīng)腱梭興奮，激發(fā)抑制反射，降低肌張力以緩解肌痙攣狀態(tài).上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科腦卒中偏癱患者運(yùn)動功能,首先應(yīng)著眼于患側(cè)的復(fù)原?？祻?fù)應(yīng)從急性期起先，盡早起先主動訓(xùn)練，早離床，在不引起異樣運(yùn)動反應(yīng)的前提下，漸漸增加活動量，以便盡可能地減輕廢用綜合征。1．急性期及復(fù)原期的康復(fù)訓(xùn)練(criticalandrecoverystage)2．后遺癥期的康復(fù)訓(xùn)練(sequelastage)

康復(fù)訓(xùn)練/程序上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)訓(xùn)練/程序/急性期及復(fù)原期正確體位：其目的是預(yù)防或減輕以后易出現(xiàn)的痙攣模式；①取仰臥位時，頭枕上枕頭，不要有過伸、過屈和側(cè)屈?；技鐗|起防止肩后縮，患側(cè)上肢伸展稍外展，前臂旋后，拇指指向外方?；俭y墊起以防止后縮，患腿股外側(cè)墊枕頭以防止患腿外旋。本體位是護(hù)理上最簡潔實(shí)行的體位，但簡潔引起驚惶性迷路反射及驚惶性頸反射所致的異樣反射活動。上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科②取健側(cè)側(cè)臥位時，頭用枕頭支撐，不讓向后扭轉(zhuǎn)；軀干大致垂直，患側(cè)肩胛帶充分前伸，肩屈曲90°-130°，肘和腕伸展，上肢置于前面的枕頭上；患側(cè)髖、膝屈曲似踏出一步置于身體前面的枕頭上，足不要懸空。

康復(fù)訓(xùn)練/程序/急性期及復(fù)原期上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)訓(xùn)練/程序/急性期及復(fù)原期③取患側(cè)側(cè)臥位時，頭部用枕頭舒適地支撐，軀干稍后仰，后方墊枕頭，避開患肩被干脆壓于身體下，患側(cè)肩胛帶充分前伸，肩屈曲90°一130°，患肘伸展，前臂旋后，手自然地呈背屈位。患髖伸展，膝輕度屈曲。健肢上肢置于體上或稍后方，健腿屈曲置于前面的枕頭上。留意足底不放任何支撐物，手不握任何物品。上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2.翻身練習(xí)及變換體位：這是最基本的軀干功能訓(xùn)練之一，主要目的是預(yù)防褥瘡和肺感染，另外由于仰臥位強(qiáng)化伸肌優(yōu)勢，健側(cè)側(cè)臥位強(qiáng)化患側(cè)屈肌優(yōu)勢，患側(cè)側(cè)臥位強(qiáng)化患側(cè)伸肌優(yōu)勢，不斷變換體位可使肢體的伸屈肌張力達(dá)到平衡，預(yù)防痙攣模式出現(xiàn)。留意翻身時頭確定要先轉(zhuǎn)向同側(cè)。康復(fù)訓(xùn)練/程序/急性期及復(fù)原期上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科3.肢體被動運(yùn)動：主要是為了預(yù)防關(guān)節(jié)活動受限(攣縮)，另外可能有促進(jìn)肢體血液循環(huán)和增加感覺輸入的作用。參照健側(cè)關(guān)節(jié)活動范圍做患側(cè)。在急性期每天做兩次，以后每天做一次，每個動作做3～5遍。由于翻身和關(guān)節(jié)被動活動只能預(yù)防壓瘡和關(guān)節(jié)攣縮，并不能防止廢用性肌萎縮等其他廢用，也沒有干脆促進(jìn)功能復(fù)原的作用，所以要盡早地起先主動訓(xùn)練。一般在患者意識清晰、生命體征穩(wěn)定且無進(jìn)行性加重表現(xiàn)時，就可起先主動活動。關(guān)于患側(cè)肢體訓(xùn)練，在軟癱期要設(shè)法促進(jìn)肌張力和主動運(yùn)動的出現(xiàn)；在痙攣期要降低痙攣，促進(jìn)分別運(yùn)動的復(fù)原；在相對復(fù)原期要進(jìn)一步降低肌痙攣，促進(jìn)更多的分別運(yùn)動復(fù)原，改善運(yùn)動的速度、精細(xì)程度和耐力等。康復(fù)訓(xùn)練/程序/急性期及復(fù)原期上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科4.橋式運(yùn)動：目的是訓(xùn)練腰背肌群和伸展髖關(guān)節(jié)，為站立做準(zhǔn)備。①患者取仰臥位，雙腿屈曲，足踏床，漸漸地抬起臀部，維持一段時間后漸漸放下(雙橋式運(yùn)動)；②在患者能較簡潔地完成雙橋式運(yùn)動后，讓患者懸空健腿，僅患腿屈曲，足踏床抬臀(單橋式運(yùn)動)。如能很好地完成本動作，那么就可有效地防止站位時因髖關(guān)節(jié)不能充分伸展而出現(xiàn)的臀部后突。訓(xùn)練早期多需訓(xùn)練者幫助固定下肢并叩打刺激臀大肌收縮?？祻?fù)訓(xùn)練/程序/急性期及復(fù)原期上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科5.坐位訓(xùn)練：坐位是患者最簡潔完成的動作之一，也是預(yù)防體位性低血壓，站立、行走和一些日常生活活動所必需的。在上述訓(xùn)練起先的同時就應(yīng)進(jìn)行。如已能取80°平臺直立或坐位30分鐘，則以后取坐位和站位時可不考慮體位性低血壓問題。理論上應(yīng)避開床上半坐位，以免強(qiáng)化下肢伸肌優(yōu)勢。坐位訓(xùn)練包括坐位平衡訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練。在平衡訓(xùn)練的同時耐力也隨之得以改善。進(jìn)行坐位訓(xùn)練時，要求患者雙足踏地或踏在支持臺上，這對預(yù)防尖足內(nèi)翻特殊必要。另外，確定要在無支撐或無扶助下練習(xí)，否則難以取得好的效果。在坐位訓(xùn)練的同時，要練習(xí)坐位和臥位的轉(zhuǎn)換訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練/程序/急性期及復(fù)原期上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科6.站位訓(xùn)練：一般在進(jìn)行自動態(tài)坐位平衡訓(xùn)練的同時起先站位訓(xùn)練。對一般狀況較差、早期進(jìn)行此訓(xùn)練有困難者，可先站起立平臺；軀干功能較好、下肢功能很差者可用長下肢支具。起立訓(xùn)練要求患者雙足分開約一腳寬，雙手手指交叉，上肢前伸，雙腿勻整持重，漸漸站起。此時訓(xùn)練者坐在患者前面，用雙膝支撐患者的患側(cè)膝部，雙手置于患者臀部兩側(cè)幫助患者重心前移，伸展髖關(guān)節(jié)并挺直軀干。坐下時動作相反。要留意防止僅用健腿支撐站起的現(xiàn)象。康復(fù)訓(xùn)練/程序/急性期及復(fù)原期上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科靜態(tài)站位平衡訓(xùn)練是在患者站起后，讓患者松開雙手，上肢垂于體側(cè)，訓(xùn)練者漸漸除去支撐，讓患者保持站位。留意站位時不能有膝過伸，患者能獨(dú)自保持靜態(tài)站位后，讓患者重心漸漸移向患側(cè)，訓(xùn)練患腿的持重實(shí)力。同時讓患者雙手交叉