社會福利機構(gòu)入住服務(wù)對象能力評估表

DB34/T3513—2019AA附 錄 A（資料性附錄）入住服務(wù)對象能力評估表A.1 入住服務(wù)對象日常生活活動能力評估入住服務(wù)對象日常生活活動能力評估內(nèi)容見表 A.1。表A.1 入住服務(wù)對象日常生活活動能力評估表評分項目得分要求A.1.1進食：10分，可獨立進食（在合理的時間內(nèi)獨立進食準備好的食物）指用餐具將食物由□分5分，需部分幫助（進食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具）容器送到口中、咀嚼、0分，需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營養(yǎng)管吞咽等過程A.1.2洗澡□分5分，準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程0分，在洗澡過程中需他人幫助A.1.3修飾：5分，可自己獨立完成指洗臉、刷牙、梳□分0分，需他人幫助頭、刮臉等A.1.4穿衣：10分，可獨立完成指穿脫衣服、系扣、□分5分，需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈）拉拉鏈、穿脫鞋襪、0分，需極大幫助或完全依賴他人系鞋帶A.1.510分，可控制大便□分5分，偶爾失控（每周<1次），或需要他人提示大便控制0分，完全失控A.1.610分，可控制小便□分5分，偶爾失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示小便控制0分，完全失控，或留置導(dǎo)尿管A.1.7如廁：10分，可獨立完成包括去廁所、解開□分5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）衣褲、擦凈、整理衣0分，需極大幫助或完全依賴他人褲、沖水15分，可獨立完成A.1.8□分10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）床椅轉(zhuǎn)移5分，需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）0分，完全依賴他人10DB34/T3513—2019表A.1（續(xù)）評分項目得分要求15分，可獨立在平地上行走45m10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在一定A.1.9□分程度上需他人地攙扶或使用拐杖、助行器等輔助用具）平地行走5分，需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動）0分，完全依賴他人A.1.1010分，可獨立上下樓梯（連續(xù)上下10～15個臺階）□分5分，需部分幫助（需扶著樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）上下樓梯0分，需極大幫助或完全依賴他人A.1.11□分上述10個項目得分之和日常生活活動總分0能力完好：總分100分A.1.12□級1輕度受損：總分65～95分日常生活活動分級2中度受損：總分45～60分3重度受損：總分≤40分A.2 入住服務(wù)對象精神狀態(tài)評估入住服務(wù)對象精神狀態(tài)評估內(nèi)容見表 A.2。表A.2 入住服務(wù)對象精神狀態(tài)評估表評分項目得分要求“我說三樣?xùn)|西，請重復(fù)一遍，并記住，一會兒會問您”：蘋果、手表、國旗測驗(1)畫鐘測驗：“請在這兒畫一個圓形時鐘，在時鐘上標出10點45分”回憶詞語：“現(xiàn)在請您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？”A.2.1答：_______、________、________（不必按順序）認知功能0分，畫鐘正確（畫出一個閉鎖圓，指針位置準確），且能回憶出2～3個詞評分1分，畫鐘錯誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準確），或只回憶出0～1個詞□分2分，已確診為認知障礙，如老年癡呆0分，無身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語言攻擊行為（如罵人、語言A.2.2威脅、尖叫）□分1攻擊行為分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語言攻擊行為2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語言攻擊行為A.2.30分，無1分，情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動□分抑郁癥狀2分，有自殺念頭或自殺行為A.2.4上述3個項目得分之和□分精神狀態(tài)總分11DB34/T3513—2019表A.2（續(xù)）評分項目得分要求0能力完好：總分為0分；A.2.51輕度受損：總分為1分□分中度受損：總分2～3分；精神狀態(tài)分級23重度受損：總分4～6分注：當“精神狀態(tài)”中的認知功能評定為受損時，宜請相關(guān)專業(yè)對精神狀態(tài)進行進一步的?？圃u估。如需要約束加強看管，要有特殊患者告知，可讓家屬一并簽字確認。A.3 入住服務(wù)對象感知覺與溝通能力評估入住服務(wù)對象感知覺與溝通能力評估內(nèi)容見表 A.3。表A.3 入住服務(wù)對象感知覺與溝通能力評估表評分項目 得分 要 求分，神志清醒，對周圍環(huán)境警覺分，嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長。當呼喚或推動患者的肢體時可喚醒，并能進行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡□分 2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒， 給予較強烈的刺激時可有短時的意識清醒，意識水平醒后可簡短回答提問，當刺激減弱后又很快進入睡眠狀態(tài)3分，昏迷，處于淺昏迷時對疼痛刺激有回避和痛苦表情； 處于深昏迷時對刺激無反應(yīng)（若評定為昏迷，直接評定為重度失能，可不進行以下項目的評估）分，能看清書報上的標準字體 視力：分，能看清楚大字體，但看不清書報上的標準字體若平日帶老花鏡或□分 2分，視力有限，看不清報紙大標題，但能辨認物體近視鏡，應(yīng)在佩戴3分，辨認物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，只能看到光、顏色和形狀眼鏡的情況下評估分，沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動分，可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音 聽力：1分，在輕聲說話或說話距離超過 2米時聽不清若平時佩戴助聽□分 2分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說話才能聽到器，應(yīng)在佩戴助聽3分，講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見器的情況下評估分，完全聽不見分，無困難，能與他人正常溝通和交流分，能夠表達自己的需要及理解別人的話，但需要增加時間或給予幫助溝通交流： □分分，表達需要或理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡化口頭表達包括非語言溝通3分，不能表達需要或理解他人的話0能力完好：意識清醒，且視力和聽力評為0或1，溝通評為01輕度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為2，或溝通評為1A.3.52中度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為3，或溝通評為2感知覺與溝通分級□級及以下或嗜睡，視力或聽力評定為3及以下，溝通評定為23重度受損：意識清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項評為4，或溝通評為3；或昏睡/昏迷12DB34/T3513—2019A.4 入住服務(wù)對象社會參與能力評估入住服務(wù)對象社會參與能力評估內(nèi)容見表 A.4。表A.4 入住服務(wù)對象社會參與能力評估表評分項目得分要求0分，除個人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），能料理家務(wù)（如做飯、洗衣）或當家管理事務(wù)A.4.1□分1分，除個人生活自理外，能做家務(wù)，但欠好，家庭事務(wù)安排欠條理生活能力2分，個人生活能自理；只有在他人幫助下才能做些家務(wù)，但質(zhì)量不好3分，個人基本生活事務(wù)能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱4分，個人基本生活事務(wù)（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴他人幫助0分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進行A.4.21分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降□分2分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘工作能力3分，對熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘4分，對以往的知識或技能全部磨滅0分，時間觀念（年、月、日、時）清楚；可單獨出遠門，能很快掌握新環(huán)境的方位1分，時間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時相差幾天；可單獨來往于近街，知道現(xiàn)住地的名稱和方位，但不知回家路線A.4.3□分2分，時間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨在家附近行時間/空間定向動，對現(xiàn)住地只知名稱，不知道方位3分，時間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左鄰右舍間串門，對現(xiàn)住地不知名稱和方位4分，無時間觀念；不能單獨外出0分，知道周圍人們的關(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當稱呼A.4.4□分1分，只知家中親密近親的關(guān)系，不會分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人人物定向2分，只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關(guān)系，不辨輩分3分，只認識常同住的親人，可稱呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人4分，只認識保護人，不辨熟人和生人0分，參與社會，在社會環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當A.4.51分，能適應(yīng)單純環(huán)境，主動接觸人，初見面時難讓人發(fā)現(xiàn)智力問題，不能理解隱喻語□分2分，脫離社會，可被動接觸，不會主動待人，談話中很多不適詞句，容易上當受騙社會交往能力3分，勉強可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當4分，難以與人接觸A.4.6□分上述5個項目得分之和社會參與總分0能力完好：總分0～2分A.4.7□級1輕度受損：總分3～7分社會參與分級2中度受損：總分8～13分3重度受損：總分14～20分13DB34/T3513—2019A.5 入住服務(wù)對象能力評估入住服務(wù)對象能力評估結(jié)果判定內(nèi)容見表 A.5。表A.5 入住服務(wù)對象能力評估結(jié)果判定卡能力等級日常生活精神狀態(tài)感知覺與溝通社會參與活動012301230123001能力完好23011輕度失能23021中度失能23031重度失能23注：使用結(jié)果判定卡時，一般根據(jù)日常生活活動能力進行初步定位。鎖定目標區(qū)域，然后根據(jù)其他三項能力，在判定卡上同一顏色區(qū)域定位查找相應(yīng)的能力等級。以下為幾種特殊情況：a)當日常生活活動能力為0，精神狀態(tài)、感知覺與溝通有一項為1及以上，或社會參與為2，判定為輕度失能；b)當日常生活活動能力為1，精神狀態(tài)、感知覺與溝通和社會參與這三項中有一項為0或1，判定為輕度失能；若后三項均為2或某一項為3，則判定為中度失能；c)當日常生活活動能力為2，精神狀態(tài)、感知覺與溝通和社會參與這三項中全部為2或某一項為3，判定為重度失能，否則為中度失能。A.6 入住服務(wù)對象能力評估結(jié)果報告入住服務(wù)對象能力評估結(jié)果報告見表 A.6。14DB34/T3513—2019表A.6入住服務(wù)對象能力評估報告被評估者姓名：姓別：身份證號：A.6.11入住前初評□2入住后中期評(7～15天)□評估原因3服務(wù)對象狀況變化即時評□4評估結(jié)果有疑問復(fù)評□民族：1漢族□2少數(shù)民族□文化：1文盲□2小學(xué)□3初中□4高中□5大專及以上□疾病診斷：婚姻：1未婚□2已婚□3喪偶□4離婚□5未說明□1阿爾茨海默病□A.6.2醫(yī)療支付：2精神疾病□被評估者1城鎮(zhèn)職工醫(yī)保□2城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！?慢性疾病□基本信息3新型農(nóng)村合作醫(yī)療□4貧困救助□4癌癥中晚期□5商業(yè)醫(yī)療保險□6全公費□5其他□7全自費□8其他□社?？ㄌ枺骸酢酢酢酢酢酢酢酢魽.6.3日常生活活動：□感知覺與溝通：□精神狀態(tài)：□社會參與：□一級指標分級0能力完好：日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通分級均為 0，社會參與的分級為 0或1。1輕度失能：日常生活活動分級為0，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通中至少一項分級為1或2，或社會參與的分級為2；A.6.4或日常生活活動分級為1，精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中至少有一項的分級為0或1。服務(wù)對象能力2中度失能：等級標準日常生活活動分級為1，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與均為2，或有一項為3；或日常生活活動分級為2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中有1-2項的分級為1或2。重度失能：日常生活活動的分級為3；或日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與分級均為2；或日常生活活動分級為2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中至少有一項分級為3。1、有認知癥/癡呆、精神疾病者，在原有能力級別上提高一個等級□A.6.52、近30天內(nèi)發(fā)生過2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失者，