愛虎兒科線上兒保基礎數據采集表附答案

愛虎兒科線上兒保基礎數據采集表[復制]尊敬的家長您好：為更有效、準確的為您及寶寶提供兒保服務，現需要向您收集以下資料，請根據提示填寫，謝謝！一、寶寶基本資料1.寶寶姓名[填空題]*_________________________________2.寶寶性別[單選題]*○男○女3.寶寶出生年月日[填空題]*_________________________________4.出生體重（kg）[填空題]*_________________________________5.出生身長（cm）[填空題]*_________________________________6.出生頭圍（cm）[填空題]*_________________________________7.分娩孕周（周）[填空題]*_________________________________8.出生搶救史[單選題]*○無○有：_________________*9.新生兒病史[單選題]*○無○有：_________________*10.既往疾病史及最近疾病史[單選題]*○無○有：_________________*11.過敏史及家族遺傳、傳染病史[單選題]*○無○有：_________________*二、父母基本資料12.爸爸職業(yè)[填空題]*_________________________________13.爸爸年齡（歲）[填空題]*_________________________________14.媽媽職業(yè)[填空題]*_________________________________15.媽媽年齡（歲）[填空題]*_________________________________16.產次[填空題]*_________________________________17.胎次[填空題]*_________________________________18.分娩方式[單選題]*○順產○剖宮產○臀助產○臀牽引○產鉗○胎吸19.孕期疾病史[多選題]*□孕期中度、重度妊娠高血壓綜合癥（舒張壓大于/等于100mmH）□孕期子癇、外傷、暈厥□孕期感染：發(fā)熱（孕3月內體溫38度以上持續(xù)3天）、腹瀉、病毒性感染及其他□本次妊娠有先兆流產、保胎治療、母嬰血型不合□高血壓□肝炎□肝內膽汁淤積癥□糖尿病□中、重度貧血及出血性疾病□甲狀腺腫大□心臟病□癲癇□腎炎□結締組織病□其他自身免疫性疾病□孕婦接觸有害理化因素：腹部放射線、有毒化學物品、高壓線、造紙廠、水污染及其他□孕婦使用藥物：對胎兒有毒性的藥物（鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、紅霉素等）□孕婦智力低下、發(fā)育畸形□孕婦有既往圍產期死胎、死產史□梅毒□艾滋病□乙肝□甲亢□宮內窒息□以上均不符合20.分娩期高危因素[多選題]*□生產時情況：胎盤早剝、胎位不正（腳先露、臀先露、枕橫位）、胎膜羊水早破（胎膜破裂發(fā)生在臨產前）□臍帶繞頸、打結、細小□胎盤老化、鈣化、梗塞□羊水過多、過少、Ⅱ/Ⅲ污染（Ⅱ度：羊水污染呈深綠色較稠混濁；Ⅲ度：羊水呈黃綠色或黃棕色粘稠）□窒息：出生時窒息時間大于/等于5分鐘或五分鐘Apgar評分小于/等于5分。被診斷為缺氧缺血性腦病□羊水過多□羊水過少□羊水污染□以上均不符合21.新生兒期高危因素[多選題]*□病理性黃疸：被診斷為核黃疸或黃疸出現時間小于24小時或黃疸持續(xù)時間大于等于2周（母乳性黃疸除外）□新生兒期出現顱內出血□新生兒期出出現感染發(fā)熱和抽搐或者發(fā)熱持續(xù)2天以上□新生兒期出現持續(xù)低血糖：新生兒不進食時間大于/等于12小時□新生兒期出現青紫、呼吸差、吸吮差、反應查□多胎□產后窒息：被診斷為缺氧缺血性腦病□新生兒驚厥□嚴重感染性疾?。ㄈ缁撔阅X膜炎、敗血癥等）□以上均不符合三、上次兒保資料（1月月齡內寶寶可不填寫）22.上次兒保時間[填空題]_________________________________23.上次兒保身長（cm）[填空題]_________________________________24.上次兒保體重（kg）[填空題]_________________________________25.上次兒保頭圍（cm）[填空題]_________________________________四、本次測量數據26.本次測量身長（cm）[填空題]*_________________________________27.本次測量頭圍（cm）[填空題]*_________________________________28.本次測量體重（kg）[填空題]*_________________________________五、目前喂養(yǎng)情況29.喂養(yǎng)方式[多選題]*□純母乳□配方奶□混合喂養(yǎng)□部分水解配方奶□深度水解或氨基酸配方奶□其他30.寶寶一天24小時吃奶

次，每次

毫升[填空題]*_________________________________31.輔食添加種類[多選題]*□配方米粉（含鐵）□配方米粉（不含鐵）□粥□軟干飯□面食□蔬菜□水果□豬肉、牛肉等紅肉□雞肉、鴨肉等白肉□肝臟□蛋黃□蛋類（含蛋白）□其他□暫不涉及輔食添加32.維生素D的用法[單選題]*○無○有（）IU/天_________________*○偶（）IU/天_________________*○偶33.大便

次/天，[填空題]*_________________________________34.大便性狀[單選題]*○無異常○稀便○成形便○可見奶瓣○綠便○便秘○糊狀便○稀便，有黏液○蛋花樣35.睡眠情況：每天睡

小時[填空題]*_________________________________36.每日戶外活動

小時[填空題]*_________