局解第四章腹部

第四章

腹部

第一節(jié)概述

一、境界與分區(qū) 上界：胸部下界 下界：恥骨聯(lián)合上緣，恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝，髂嵴至第五腰椎棘突二、分區(qū)

二、表面解剖（一）體表標(biāo)志第一節(jié)腹前外側(cè)壁

二、淺筋膜：（一）下腹部（臍平面以下）的層次：

淺層稱Camper筋膜，富含脂肪，深層為膜樣層，稱

Scarpa筋膜，后者向下在腹股溝韌帶下方附著于闊筋膜，在中線附著于白線、也可以與淺會陰筋膜（Colles筋膜）相連。

一、皮膚：除腹股溝附近的皮膚外，其它部位的皮膚移動性較大。

二、淺筋膜：（一）下腹部（臍平面以下）的層次：淺層稱Camper筋膜，富含脂肪，深層為膜樣層，稱Scarpa筋膜，后者向下在腹股溝韌帶下方附著于闊筋膜，在中線附著于白線、也可以與淺會陰筋膜（Colles筋膜）相連。

尿道球部破裂引起尿外滲時，尿液可滲入會陰淺隙、蔓延至陰囊、陰莖，向上擴(kuò)散至腹前外側(cè)壁，但不能向下進(jìn)入股部。起自股動脈，走向髂前上棘，分布于腹前外側(cè)壁下外側(cè)份。（二）淺動脈：1、腹壁淺動脈：起自股動脈，越過腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3交界處走向臍部。2、旋髂淺動脈：（三）淺靜脈：多在脂肪層1、臍以上：（1）胸腹壁靜脈匯入腋靜脈；（2）腹壁上靜脈匯入胸廓內(nèi)靜脈。3、臍區(qū)的淺靜脈還和附臍靜脈相吻合。2、臍以下：（１）腹壁淺靜脈注入大隱靜脈再注入股靜脈（2）腹壁下靜脈到髂外靜脈（此種途經(jīng)多為深靜脈）。第7肋間神經(jīng)分布于劍突平面，第10肋間神經(jīng)分布于臍平面，第1腰神經(jīng)分布于腹股溝韌帶和恥骨聯(lián)合上方的平面。（四）淺淋巴結(jié)：臍平面以上注入腋淋巴結(jié)，臍平面以下入腹股溝淺淋巴結(jié)。（五）皮神經(jīng)：(三)肌層1.腹直肌半月線——肌的外側(cè)緣向外突出形成。弓狀線——腹直肌鞘后層在臍以下4~5cm處缺如，而形成一凸向上的弧形游離緣。其下的腹直肌后面緊貼腹橫筋膜。腹直肌的腱劃與腹直肌鞘的前層結(jié)合緊密，手術(shù)中不易分離、但與后層無愈著、手術(shù)中易與腹直肌分開。2.腹外斜肌腹外斜肌形成腹股溝韌帶；（１）臍下４～５cm以上、鞘分前、后兩層3、（腹）白線：（2）臍下4~5cm以下，鞘僅有前層（弓狀線），半月線。腹外斜肌腱膜及其形成的結(jié)構(gòu)：1、腹股溝管淺環(huán)：為在恥骨嵴外上的一個三角形裂隙，由外側(cè)腳、內(nèi)側(cè)腳、腳間纖維和反轉(zhuǎn)韌帶共同圍成。2、精索外筋膜3、腔隙韌帶（陷窩韌帶）和恥骨梳韌帶4、腹股溝管前壁

腹股溝區(qū)為腹直肌外側(cè)緣，髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的水平線和腹股溝韌帶所圍成的三角形區(qū)域。3.腹內(nèi)斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成提睪肌，兩肌之間有下六對胸神經(jīng)和第一腰神經(jīng)前支及伴行的血管。4.腹橫肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成提睪肌，兩肌之間有下六對胸神經(jīng)和第一腰神經(jīng)前支及伴行的血管。腹內(nèi)斜肌和腹橫肌及其形成的結(jié)構(gòu)

1.腹股溝鐮（聯(lián)合腱）

2.提睪肌

3.腹股溝管上壁

4.腹內(nèi)斜肌形成管的前壁（四）腹橫筋膜：襯貼于腹橫肌和腹直肌鞘深面的筋膜，向上與膈下筋膜相連、向下續(xù)髂筋膜及盆筋膜。在腹上部較薄弱、在腹下部逐漸增厚、接腹股溝韌帶處較致密。與腹橫肌結(jié)合疏松，但與腹直肌鞘后層連接緊密、不易分離，手術(shù)中常作一層切開。腹橫筋膜及其形成的結(jié)構(gòu)：

1.腹股溝管深環(huán)

2.精索內(nèi)筋膜

3.凹間韌帶：深環(huán)內(nèi)側(cè)

4.深環(huán)內(nèi)側(cè)有腹壁下動脈

（五）腹膜外組織，腹膜外筋膜：充填于腹橫筋膜與壁腹膜之間的脂肪組織。其厚薄有個體的差異，一般在腹下部較厚。此層內(nèi)常形成腹膜下間隙，并與腹膜后間隙、盆腔腹膜外間隙相連續(xù)，故炎癥可互相蔓延，向下形成髂窩膿腫?？赏ㄟ^腹膜下間隙對有關(guān)臟器行腹膜外手術(shù)，如：膀胱、子宮、輸尿管等。

（六）壁腹膜為腹前外側(cè)壁的最內(nèi)層，向上移行為膈下腹膜、向上移行為盆壁腹膜、向后移行為腹后壁腹膜。它受軀體神經(jīng)支配、感覺敏銳、疼痛定位準(zhǔn)確。壁腹膜受刺激、往往導(dǎo)致劇烈疼痛，并引起腹肌緊張或強(qiáng)直。（反跳痛就是炎癥侵及了壁腹膜引起的）在臍以下形成五條皺襞、三對凹陷。腹股溝內(nèi)、外側(cè)窩正對腹股溝淺、深環(huán)，為疝氣好發(fā)部位。

臍以下形成5條皺襞，襞下端和腹股溝韌帶上方有5個窩。

1.5條皺襞：臍正中襞（臍尿管索）、臍內(nèi)側(cè)襞（臍動脈索）臍外側(cè)襞（腹壁下血管）。

2.5個窩：腹膜溝外側(cè)窩：臍外側(cè)襞外側(cè)，對著深環(huán)；腹股溝內(nèi)側(cè)窩，外側(cè)襞內(nèi)側(cè)，正對淺環(huán)和海氏三角；膀胱上窩。（七）腹前外側(cè)壁深層的血管和神經(jīng)

1.腹壁上動脈：2.腹壁下動脈：體表投影：腹股溝韌帶中點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)（內(nèi)、中1/3交點(diǎn)）與臍的連線上。臨床上行腹穿時應(yīng)在此線的外側(cè)進(jìn)行，避免損傷該血管。3.肋間后動脈及肋下動脈：7~11對肋間后動脈及肋下動脈在腹橫肌及腹內(nèi)斜肌之間向前下方斜行、末端入腹直肌鞘。4.腹壁淺動脈及旋髂淺動脈：均起于股動脈，走行于淺筋膜的淺、深兩層之間，其位置表淺且恒定。臨床上常用作血管蒂切取腹下部皮瓣作皮膚移植。髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)：均發(fā)自腰叢。髂腹下神經(jīng)：在髂前上棘內(nèi)側(cè)約2.5cm處出腹內(nèi)斜肌，向內(nèi)下方斜行于腹外斜肌腱膜與腹內(nèi)斜肌之間。在深環(huán)上方約2.5cm處出腹外斜肌腱膜分布于恥骨上方的皮膚。髂腹股溝神經(jīng)：在上述神經(jīng)的下方一橫指處與之平行，在腹股溝管內(nèi)沿精索前外側(cè)走行，出淺環(huán)后分布于陰囊（大陰唇）的皮膚。臨床要點(diǎn)：作疝氣修補(bǔ)及麻醉時，注意上述神經(jīng)的走行，避免損傷。二、局部結(jié)構(gòu)（一）腹直肌鞘

腹直肌鞘：（１）臍下４～５cm以上、鞘分前、后兩層

（2）臍下4~5cm以下，鞘僅有前層（弓狀線），半月線。（二）腹白線和臍環(huán)上寬下窄，由兩側(cè)的三塊扁肌的腱膜交織而成，上腹部血供不足，下腹部因兩側(cè)腹直肌靠近，血供較充足。（三）腹股溝管為位于腹股溝韌帶內(nèi)上方1.5cm處，有肌與筋膜形成的潛在性間隙，長4-5cm,男性有精索，女性有子宮圓韌帶經(jīng)過。腹股溝管1.位置與內(nèi)容2.兩環(huán)4壁腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成腹股溝鐮（聯(lián)合腱），腹股溝管上壁，腹內(nèi)斜肌形成管的前壁腹橫筋膜形成腹股溝管深環(huán)，凹間韌帶：深環(huán)內(nèi)側(cè)，深環(huán)內(nèi)側(cè)有腹壁下動脈（四）腹股溝三角（Hesselbach三角）

是腹壁下動脈、腹直肌外側(cè)緣和腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半圍成的三角形區(qū)域，腹壁下動脈是腹股溝深環(huán)與此三角的分界標(biāo)志。腹股溝三角是腹壁下動脈、腹直肌外側(cè)緣和腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半圍成的三角形區(qū)域，腹壁下動脈是腹股溝深環(huán)與此三角的分界標(biāo)志。層次：皮膚、淺筋膜、腹外斜肌腱膜、腹股溝淺環(huán)、腹橫筋膜、腹膜外組織、壁腹膜局部解剖：腹部常用手術(shù)切口（一）正中切口：1.位置：沿前正中線所作的縱行切口。2.層次：皮膚→淺筋膜→（腹）白線→腹橫筋膜→腹膜外脂肪→壁腹膜。3.特點(diǎn)：（1）層次少，操作簡單、方便；（2）損傷血管、神經(jīng)少；（3）血供差、腹內(nèi)壓高、缺少肌組織保護(hù)，術(shù)后可能發(fā)生傷口裂開（或形成切口疝）。圖片下頁境界分區(qū)體表標(biāo)志體表投影層次結(jié)構(gòu)血管神經(jīng)手術(shù)切口總目錄末頁123456（二）旁正中切口：1.位置：前正中線旁開約1~2cm的縱行切口。2.層次：皮膚→皮下組織→腹直肌鞘前層→腹直肌→腹直肌鞘后層→腹橫筋膜→腹膜外筋膜→壁腹膜。3.特點(diǎn)：（1）損傷血管、神經(jīng)少；（2）不切開腹直肌（向外牽開）；（3）切口縫合牢固、血供好，不易裂開或形成切口疝。圖片下頁局部解剖：腹部常用手術(shù)切口境界分區(qū)體表標(biāo)志體表投影層次結(jié)構(gòu)血管神經(jīng)手術(shù)切口總目錄末頁（三）經(jīng)腹直肌切口：1.位置：沿腹直肌中線所作的切口。2.層次：同旁正中切口的。3.特點(diǎn)：（1）切口手術(shù)野暴露充分；（2）損傷血管、神經(jīng)、肌肉較多。圖片下頁局部解剖：腹部常用手術(shù)切口境界分區(qū)體表標(biāo)志體表投影層次結(jié)構(gòu)血管神經(jīng)手術(shù)切口總目錄末頁（四）旁腹直肌切口：1.位置：在半月線（腹直肌外側(cè)緣）內(nèi)側(cè)2cm處的縱切口。2.層次：同旁正中切口的。3.特點(diǎn)：損傷血管、神經(jīng)、肌肉較多。圖片下頁局部解剖：腹部常用手術(shù)切口境界分區(qū)體表標(biāo)志體表投影層次結(jié)構(gòu)血管神經(jīng)手術(shù)切口總目錄末頁（五）肋緣下斜切口（Kocher切口）：1.位置：劍突下2cm處起、斜向下外，與肋弓平行，并在其下2cm所作的切口。2.層次：皮膚→淺筋膜→腹直肌鞘前層→腹直肌→腹直肌鞘后層→腹橫筋膜→腹膜外筋膜→壁腹膜。3.特點(diǎn)：（1）暴露充分（如：肝、膽、脾手術(shù)）；（2）需切斷肌肉、血管、神經(jīng)；（3）出血多。圖片下頁局部解剖：腹部常用手術(shù)切口境界分區(qū)體表標(biāo)志體表投影層次結(jié)構(gòu)血管神經(jīng)手術(shù)切口總目錄末頁（六）右下腹斜切口（McBurney切口）：1.位置：臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處的斜切口。2.層次：皮膚→淺筋膜→腹外斜肌腱膜→腹內(nèi)斜肌→腹橫肌→腹橫筋膜→腹膜外脂肪→壁腹膜。3.特點(diǎn)：（1）不切斷肌肉（只按肌纖維方向分離肌肉）；（2）暴露范圍小，不利于切口的延長和擴(kuò)大；（3）縫合后可保持原狀。圖片局部解剖：腹部常用手術(shù)切口內(nèi)容境界分區(qū)體表標(biāo)志體表投影層次結(jié)構(gòu)血管神經(jīng)手術(shù)切口總目錄末頁三、睪丸下降與腹股溝疝的關(guān)系陰囊：皮膚、陰囊肉膜、陰囊中隔睪丸鞘膜（壁、臟層，鞘膜腔）。精索、睪丸和精索的被膜2.睪丸和精索的被膜：外層稱精索外筋膜；中層為提睪肌；內(nèi)層為精索內(nèi)筋膜，其深面的脂肪是腹膜外筋膜的延續(xù)；1.精索的概念：位置、內(nèi)容、3層被膜第三節(jié)腹膜與腹膜腔一、腹膜與腹膜腔：臟腹膜和壁腹膜；腹膜腔分大、小腹膜腔（小腹膜腔又稱網(wǎng)膜囊），兩腔借網(wǎng)膜孔相通。二、腹膜與腹盆臟器的關(guān)系：1.腹膜內(nèi)位器管2.腹膜間位器管3.腹膜外位器管三、腹膜形成的各種結(jié)構(gòu)（一）韌帶：1.肝的韌帶：鐮狀韌帶，冠狀韌帶（左、右），左、右三角韌帶，肝胃韌帶，肝十二指腸韌帶。2.胃的韌帶：胃結(jié)腸韌帶、胃膈韌帶、胃脾韌帶、肝胃韌帶。3.脾的韌帶：胃脾韌帶、脾腎韌帶、膈脾韌帶。4.與膈相連的韌帶：鐮狀韌帶，左、右冠狀韌帶，左、右三角韌帶，胃膈韌帶，膈脾韌帶，膈結(jié)腸韌帶，十二指腸懸韌帶。（二）網(wǎng)膜、網(wǎng)膜孔及網(wǎng)膜囊

1.網(wǎng)膜是連于胃大、小彎的雙層腹膜。分大、小網(wǎng)膜。（1）大網(wǎng)膜：

肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶（三種結(jié)構(gòu)名稱與位置）。胃結(jié)腸韌帶（2）小網(wǎng)膜：四層前界：肝十二指腸韌帶；后界：覆蓋下腔靜脈后面的壁腹膜；上界：肝的尾狀葉；下界：十二指腸上部。（3）網(wǎng)膜孔：前壁：小網(wǎng)膜、胃后壁腹膜和胃結(jié)腸韌帶；下壁：大網(wǎng)膜2、3層的愈著部；后壁：橫結(jié)腸、橫結(jié)腸系膜及覆蓋胰、左腎和左腎上腺前面的壁腹膜；上壁：肝尾狀葉和膈下面的壁腹膜；左界：胃脾韌帶、脾和脾腎韌帶；右側(cè)為網(wǎng)膜孔通大腹膜腔。

2.網(wǎng)膜囊的分部：分網(wǎng)膜囊前庭和網(wǎng)膜囊上、下隱窩3部分。（4）網(wǎng)膜囊：（三）系膜：1.（?。┠c系膜：（1）腸系膜根位置（2）腸系膜根跨過的結(jié)構(gòu)：十二指腸水平部、腹主動脈、下腔靜脈、右輸尿管和腰大肌。

（3）內(nèi)容：腸系腸上血管等。2.橫結(jié)腸系膜：（1）橫結(jié)腸系膜根跨過的結(jié)構(gòu)：右腎、十二指腸降部、胰頭、胰體下緣和左腎、結(jié)腸左曲。（2）內(nèi)容：

中結(jié)腸動、靜脈，神經(jīng)，淋巴管。3.乙狀結(jié)腸系膜：（1）系膜根跨越左輸尿管（2）內(nèi)容：

乙狀結(jié)腸動、靜脈，神經(jīng)，淋巴管。4.闌尾系膜：游離緣有動、靜脈。（四）腹膜隱窩：1.十二指腸上、下隱窩：分別位于十二指腸上襞下方、十二指腸下襞上方。2.回盲上、下隱窩：回腸末端的上、下方。

3.盲腸后隱窩。

4.乙狀結(jié)腸間隱窩：乙狀結(jié)腸系膜根的左側(cè)。5.肝腎隱窩：肝右葉臟面、右腎及結(jié)腸右曲之間，是臥位時腹膜腔最低部位。（五）陷凹：男性：直腸膀胱陷凹；女性：直腸子宮陷凹和膀胱子宮陷凹。四、腹膜腔的分區(qū)以橫結(jié)腸及其系膜為界，分為膈下間隙和左、右結(jié)腸旁溝及左、右腸系膜竇。（一）膈下間隙肝上間隙：膈下腹膜外間隙左肝上前間隙左肝上后間隙右肝上間隙肝下間隙：左肝下前間隙左肝下后間隙（網(wǎng)膜囊）、右肝下間隙（肝腎隱窩）

（二）左、右結(jié)腸旁溝：左側(cè)膈結(jié)腸韌發(fā)育良好，左溝不通膈下間隙，兩溝均經(jīng)髂窩通盆腔。（三）左腸系膜竇：（1）外側(cè)界：（2）內(nèi)側(cè)界：（3）上界：（4）后界：（5）下界：（6）向下通盆腔。降結(jié)腸腸系膜根橫結(jié)腸及其系膜的左側(cè)半貼附于腹后壁的壁腹膜乙狀結(jié)腸及其系膜（四）右腸系膜竇：（1）外側(cè)界：（2）內(nèi)側(cè)界：（3）上界：（4）后界升結(jié)腸腸系膜根橫結(jié)腸及其系膜右側(cè)半貼附于腹后壁的壁腹膜（5）周圍幾乎是封閉的、不通盆腔，滲出液易積聚。第三節(jié)結(jié)腸上區(qū)

位于膈與橫結(jié)腸及其系膜之間。一、食管腹部T10平面右：左：前：迷走神經(jīng)前干后：迷走神經(jīng)后干

二、胃

（一）位置與毗鄰

1、位置：大部分位于左季肋區(qū)，小部分位于腹上區(qū)。2、毗鄰：（1）（胃前壁的）游離區(qū)：胃前壁的前方，右側(cè)有肝、左側(cè)有膈二者下方的胃前壁與腹外前側(cè)壁相接觸。（2）胃床：胃后壁隔網(wǎng)膜囊與膈、脾、胰、左腎、左腎上腺、橫結(jié)腸及其系膜相毗鄰。（二）網(wǎng)膜與韌帶1.大網(wǎng)膜胃結(jié)腸韌帶肝胃韌帶肝十二指腸韌帶（三種結(jié)構(gòu)名稱與位置）。（2）小網(wǎng)膜：3.胃脾韌帶4.胃胰韌帶5.胃膈韌帶。（三）血管與淋巴1.動脈：有六條即胃小彎側(cè)的胃左動脈和胃右動脈（肝胃韌帶內(nèi)），胃大彎側(cè)的胃網(wǎng)膜左、右動脈（胃結(jié)腸韌帶內(nèi)），胃底的胃短動脈（胃脾韌帶內(nèi)），胃后壁上部的胃后動脈（胃膈韌帶內(nèi)）。2.靜脈：（1）胃左靜脈和胃右靜脈（收納幽門前靜脈）注入肝門靜脈；（2）胃網(wǎng)膜左靜脈、胃短靜脈和胃后靜脈注入脾靜脈（3）胃網(wǎng)膜右靜脈注入腸系膜上靜脈。3.淋巴結(jié)：胃左、右淋巴結(jié)、幽門上、下淋巴結(jié)、賁門淋巴結(jié)、脾淋巴結(jié)的輸出管注入腹腔淋巴結(jié)，胃網(wǎng)膜左淋巴結(jié)的輸出管注入脾淋巴結(jié)，胃網(wǎng)膜右淋巴結(jié)的輸出管注入幽門下淋巴結(jié)。（四）神經(jīng)：1、交感神經(jīng)T6-10內(nèi)臟神經(jīng)腹腔叢、節(jié)胃2、副交感神經(jīng)：迷走神經(jīng)的胃前支（起自前干）和胃后支（起自后干）。二、十二指腸位置（一）分部與毗鄰

1、上部：（1）位置：第12胸椎與第1腰椎交界處的右側(cè)，十二指腸上曲。（2）毗鄰：上方：肝方葉及肝十二指腸韌帶；前方：膽囊；下方：胰頭；

后方：胃十二指腸動脈、膽總管的十二指腸后段、肝門靜脈及隔薄層結(jié)締組織與下腔靜脈相鄰。

2、降部：（1）位置：第2腰椎右側(cè)；十二指腸右曲。（2）毗鄰：內(nèi)側(cè)：胰頭（和膽總管胰腺段）；升結(jié)腸（或結(jié)腸右曲）；前方：橫結(jié)腸及其系膜；后方：右腎蒂、右輸尿管起始部。十二指縱襞、十二指腸大乳頭。3、水平部（橫部）：（1）位置：橫過第3腰椎。（2）毗鄰：上方：胰頭、胰頸、胰體右段；后方：右輸尿管、下腔靜脈、腹主動脈；前方：腸系膜上動脈、靜脈。4、升部：后者在脊柱左側(cè)上升，至第2腰椎左側(cè)后形成十二指腸空腸曲，后者被十二指腸懸韌帶固定在右膈腳上。

十二指腸的內(nèi)部結(jié)構(gòu)：十二指腸球，十二指腸縱襞，十二指腸大乳頭。（二）十二指腸懸肌（三）血管動脈：胰十二指腸上動脈和胰十二指腸下動脈（起自腸系膜上動脈）。2.十二指腸的靜脈四、肝（一）位置、毗鄰與體表投影：

1、位置：

大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分位于左季肋區(qū)2、毗鄰：（1）上方：有膈、膈上為胸膜腔、右肺及心。（2）肝左葉下面：與胃前壁相鄰，后上部鄰食管腹部（3）右葉下面：前部與結(jié)腸右曲相接，中部近肝門處鄰接十二指腸上曲，后部鄰接右腎和右腎上腺。3.體表投影（二）韌帶和膈下間隙：

1.肝的韌帶鐮狀韌帶，左、右冠狀韌帶，左、右三角韌帶，肝圓韌帶，肝胃韌帶，肝十二脂腸韌帶。2.膈下間隙肝上間隙：膈下腹膜外間隙左肝上前間隙左肝上后間隙右肝上間隙肝下間隙：左肝下前間隙左肝下后間隙（網(wǎng)膜囊）、右肝下間隙（肝腎隱窩）

（三）肝門和肝蒂

1、肝門（或稱第1肝門）：肝臟面的橫溝稱肝門：出入結(jié)構(gòu)及

肝蒂。

2、第二肝門：在膈面腔靜脈溝的上部、肝左、中、右靜脈出肝處稱第二肝門。

3、第三肝門：在腔靜脈溝下部，有右半肝臟面的副肝右靜脈及尾狀葉的小靜脈出肝處稱第三肝門。（四）分葉與分段1.肝段的概念肝段依Glisson系統(tǒng)的分支和肝靜脈的走行劃分，Glisson系統(tǒng)分布于肝段內(nèi)，肝靜脈走行肝段間。2.肝段和肝段的劃分1、上面2、下面（五）肝的淋巴回流：1、淺組淋巴管膈面臟面：后組：注入膈上淋巴結(jié)左組：胃左淋巴結(jié)右組：注入主動脈前淋巴結(jié)注入肝淋巴結(jié)2、深組淋巴管升干：縱隔后淋巴結(jié)降干：肝淋巴結(jié)（五）血管1.入肝：肝固有動脈、肝門靜脈2.出肝：肝左、中、右靜脈、副肝右靜脈、尾狀葉小靜脈四、肝外膽道（一）膽囊1、位置：膽囊窩內(nèi)2、分部：底、體、頸上方：肝下方：十二指腸上部及橫結(jié)腸左：幽門右：結(jié)腸右曲前：腹前壁

3、毗鄰：2、膽囊三角：由膽囊管、肝總管和肝臟面圍成，其內(nèi)通過膽囊動脈。（二）膽囊管，肝左、右管和肝總管Oddi括約肌包括膽總管括約肌、胰管括約肌和肝胰壺腹括約肌三部分。（三）膽總管：分四段1、十二指腸上段2、十二指腸后段：下腔靜脈的右前方，門靜脈的右側(cè)3、胰腺段：在胰頭后或胰與十二指腸之間后方。4、十二指腸壁段：五、胰（一）位置與毗鄰：胰橫位于腹上區(qū)和左季肋區(qū)、平對第1~2腰椎，前面隔網(wǎng)膜囊與胃相鄰，后方有下腔靜脈，腹主動脈，肝門靜脈，腸系膜上、下靜脈，左腎，左腎上腺，膽總管胰腺段等。

1、胰頭：上、下、右三方被十二指腸包繞、膽總管的胰腺段在胰頭后面的溝內(nèi)，并常埋在胰腺組織內(nèi)。

2、胰頸：前上方有幽門、上方有膽總管，腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合成肝門靜脈。

前方：隔網(wǎng)膜囊與胃相鄰；后方：腹主動脈、脾靜脈、左腎、左腎蒂、腸系膜下靜脈；上緣：與腹腔干和腹腔叢相鄰，脾動脈沿上緣向左走行；下緣：與十二指腸空腸曲和空腸相鄰；3、胰體：

位置：第1腰體平面的前方。4、胰尾：下方：與結(jié)腸左曲相鄰；后面：左腎、左腎上腺；前面：脾動靜脈。（二）胰管和副胰管及血管：脾動脈、胰十二指腸上、下動脈。

六、脾（一）位置和毗鄰

1、位置：

左季肋區(qū)深部、胃底與膈之間、在腋中線后方，相當(dāng)于第9~11肋的高度，其長軸與第10肋一致。（1）膈面：與膈、膈結(jié)腸韌帶接觸；（2）臟面：前上方鄰接胃（胃底），后下方與左腎、左腎上相鄰；（3）下方：結(jié)腸左曲；（4）脾門：鄰近胰尾。2、毗鄰：（二）韌帶：有四條韌帶：胃脾韌帶膈脾韌帶脾腎韌帶脾結(jié)腸韌帶（三）脾的血管：脾動、靜脈七、肝動脈：除正常的肝左、右動脈外，還存在迷走肝動脈或異位起始的肝動脈（無其它動脈供應(yīng)，異位肝動脈稱代替肝動脈、有其它動脈供應(yīng)，則稱副肝動脈）。

結(jié)腸下區(qū)介于橫結(jié)腸及其系膜與骨盆上口之間，包括左、右結(jié)腸旁溝，左、右腸系膜竇，空、回腸，盲腸與闌尾，結(jié)腸，分布于各腸的血管和肝門靜脈等。

第五節(jié)結(jié)腸下區(qū)一、空腸和回腸1、位置：上端于第2腰椎體左側(cè)起自十二指腸空腸曲、下端至右髂窩續(xù)于盲腸。近側(cè)2/5為空腸、遠(yuǎn)側(cè)3/5為回腸。2、（?。┠c系膜：腸系膜根：起自第2腰椎左側(cè)，止于右骶髂關(guān)節(jié)前方，長約15cm。3、血管：（1）動脈：

空、回腸動脈起自腸系膜上動脈的左側(cè)壁，約12~18條，每條動脈先分為兩支，后與鄰支吻合成一級動脈弓，弓的分支再吻合成次級弓，弓的數(shù)目自近側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)逐漸增多，至遠(yuǎn)端1/4段可達(dá)4級或5級弓，最后一級動脈弓發(fā)出直動脈，空腸的直動脈長于回腸。

（2）靜脈：空回腸靜脈注入腸系膜上靜脈。二、盲腸和闌尾（一）盲腸：位于右髂窩內(nèi)，高位者可達(dá)肝下，低位者可入盆腔，為腹膜內(nèi)位器管，一般稍具活動性，如活動性顯著增大，稱移動性盲腸；回盲口和回盲瓣；闌尾口。（二）闌尾

1、位置：附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁近下端，闌尾口（孔）開口于盲腸后內(nèi)側(cè)壁。可有回腸前位、回腸后位、盲腸后位、盲腸下位和盆位等。2、闌尾動脈：起自回結(jié)腸動脈，行于闌尾系膜的游離緣。

3、闌尾靜脈：闌尾靜脈回結(jié)腸靜脈腸系膜上靜脈肝門靜脈肝門靜脈左、右支肝三、結(jié)腸（一）形態(tài)特征：1、結(jié)腸帶：2、結(jié)腸袋3、腸脂垂橫結(jié)腸有網(wǎng)膜帶、系膜帶和獨(dú)立帶，盲腸及升結(jié)腸位于后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)和前方（二）分部：位于盲腸和直腸之間。

1、升結(jié)腸：無系膜，結(jié)腸右曲；

2、橫結(jié)腸：有系膜呈弓形，結(jié)腸左曲；

3、降結(jié)腸：無系膜（14%有短的系膜）；

4、乙狀結(jié)腸：“乙”形彎曲有系膜，在第3骶椎前面續(xù)于直腸。（三）血管：

1、右半結(jié)腸的動脈：來自腸系膜上動脈，有回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈、中結(jié)腸動脈。

2、左半結(jié)腸的動脈：來自腸系膜下動脈，有左結(jié)腸動脈（分升降支）、乙狀結(jié)腸動脈。

3、結(jié)腸緣動脈：靠近結(jié)腸系膜緣處，有一完整的動脈弓，由腸系膜上、下動脈分出的各結(jié)腸支相互吻合形成。

4、靜脈與同名動脈伴行。（四）淋巴管和淋巴結(jié)：結(jié)腸上淋巴結(jié)結(jié)腸旁淋巴結(jié)結(jié)腸中淋巴結(jié)主要淋巴結(jié)分四級4、匯合部位：四、肝門靜脈（一）匯合的形式與匯合的部位：1、由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，腸系膜下靜脈注入脾靜脈；2、由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈共同匯合而成3、脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合，腸系膜下靜脈注入腸系膜上靜脈，以胰頸后方最為多見，也可在胰頭后方，或在頸與體交界的后方匯合。（二）毗鄰：前為胰頸，后方隔網(wǎng)膜孔與下腔靜脈相對。在肝十二指腸韌帶內(nèi)，其左前方為肝固有動脈、右前方為膽總管。（三）屬支：有七條：腸系膜上、下靜脈，胃左、右靜脈，膽囊靜脈，附臍靜脈，脾靜脈。（四）門、腔靜脈間的交通：

門腔靜脈間吻合支的吻合部位是食管靜脈叢、直腸靜脈叢、臍周圍靜脈網(wǎng)和Retzius靜脈（腹腔臟器與下腔靜脈屬支相吻合的小靜脈）。第六節(jié)腹膜后間隙

腹膜后間隙為位于腹后壁壁腹膜與腹內(nèi)筋膜之間的疏松結(jié)締組織間隙，上至膈，下達(dá)骨盆上口；內(nèi)有胰、十二指腸大部、腎、腎上腺、輸尿管腹部、大血管、神經(jīng)和淋巴結(jié)等，向上與后縱隔相通，向下與骨盆腔腹膜后間隙相通。概念：一、腎（一）被膜1、腎筋膜（1）區(qū)分①腎前筋膜：經(jīng)腹主動脈和下腔靜脈前方②腎后筋膜：與腰大肌、腰方肌筋膜匯合附著于椎體（2）與其它筋膜的關(guān)系①腎的上方：前后兩層融合與膈下筋膜相續(xù)②腎的下方：腎前筋膜消失于髂窩的腹膜外筋膜中；腎后筋膜與髂筋膜相愈著，前、后層間通直腸后隙。③腎的外側(cè)：前、后層融合續(xù)于腹橫筋膜④腎的內(nèi)側(cè)2、腎脂肪囊（腎床）：成人厚2cm，后面和邊緣更為發(fā)達(dá)3、纖維囊：易于從腎表面剝離，外傷時，應(yīng)縫合。（二）位置：1、左腎右腎上端T11T12下端L2L312肋后面中部后面上部11肋后面上部無腎門L1L1上、下端上端相對、下端分開成“八”字型2、肋脊角（腎角）：在腹后壁位于第12肋下緣與豎脊肌外緣的交角處稱肋脊角。腎病變時，此處常有壓痛或叩擊痛。（三）毗鄰：1、左、右腎毗鄰相同的是：（1）上方：腎上腺、腎筋膜（2）下內(nèi)方：以腎盂續(xù)輸尿管（3）內(nèi)后方：腰交感干（4）內(nèi)側(cè)：有大血管，左側(cè)有腹主動脈，右側(cè)有下腔靜脈2、左、右腎前方毗鄰不同的是：上部：胃后壁、脾

1）左腎前面中部：胰尾下部：空腸袢及結(jié)腸左曲上部：肝右葉

2）右腎前面中部內(nèi)側(cè)緣：十二指腸降部下部：結(jié)腸右曲3、左、右腎后面的毗鄰：(1）第12肋以上：膈、胸膜腔（肋膈隱窩）(2）第12肋以下：①肋下血管、神經(jīng)②自內(nèi)向外：腰大肌及生殖股神經(jīng)；腰方肌及髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)；腹橫?。ǘ┠I門、腎竇、腎蒂

1.概念：腎門、腎竇、腎蒂2.腎蒂內(nèi)的結(jié)構(gòu)由前向后：腎靜脈、腎動脈、腎盂由上向下：腎動脈、腎靜脈、腎盂（三）腎