第21章醫(yī)療與護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)規(guī)范

第21章醫(yī)療與護(hù)理知識(shí)目標(biāo)：1.說(shuō)出病案的作用及書(shū)寫(xiě)要求；2.敘述病案的保管要求3.說(shuō)出醫(yī)囑的種類、特別護(hù)理記錄單、交班報(bào)告的內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)原則。能力目標(biāo)：1.能規(guī)范處理醫(yī)囑；2.能規(guī)范書(shū)寫(xiě)特別護(hù)理記錄單、交班報(bào)告。態(tài)度目標(biāo)：嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真、實(shí)事求是、一絲不茍。

醫(yī)療和護(hù)理文件是醫(yī)院和病人的重要檔案資料也是教學(xué)、科研、管理以及法律上的重要資料。醫(yī)療文件記錄病人疾病的發(fā)生、診斷、治療、發(fā)展，康復(fù)或死亡的全過(guò)程、其中一部分由護(hù)士負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)。什么是醫(yī)療文件？是指病人在門(mén)診、急診就診時(shí)和住院期間的各種檢查、治療與觀察的真實(shí)、扼要的文字記錄，也稱病歷（包括門(mén)診病歷和住院病歷）護(hù)理文件是護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等。門(mén)診病歷包括首頁(yè)、副頁(yè)和各種檢查報(bào)告單，多由病人自己保存。住院病歷包括醫(yī)療記錄、護(hù)理記錄、檢查記錄和各種證明文件等。1.提供病人的信息資料——是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護(hù)理過(guò)程的原始記錄。2.提供教學(xué)與科研資料——完整的病案資料可為醫(yī)療、護(hù)理、科研、衛(wèi)生行政管理、政策實(shí)施等提供重要依據(jù)。第1節(jié)概述一、醫(yī)療和護(hù)理文件的重要性3.提供法律依據(jù)——病情、傷勢(shì)診斷，醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)索賠、犯罪證明等。4.提供評(píng)價(jià)依據(jù)——考核、評(píng)審醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量、技術(shù)水平、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)時(shí)均抽查病案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。二、醫(yī)療與護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)要求及時(shí)醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時(shí)，更不能漏記。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24h制記錄因搶救病人，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明準(zhǔn)確記錄內(nèi)容必須真實(shí)、明確，按要求分別用紅、藍(lán)鋼筆書(shū)寫(xiě)，不得涂改、剪貼，或?yàn)E用簡(jiǎn)化字。神志清楚，雙側(cè)瞳孔瞳鄧?yán)颥撏暾顚?xiě)完整逐頁(yè)、逐項(xiàng)填寫(xiě)，不留空白，簽全名

保管完整不得丟失，不得拆散、外借、損壞。起始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名護(hù)士簽名核對(duì)簽名停止醫(yī)師簽名護(hù)士簽名日期時(shí)間日期時(shí)間2-99:30內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低脂飲食ATP20mgimQd李明王紅劉英2-269:10李明王紅2-209:10硝苯地平10mgTid黃連素0.2Qd李明王紅劉英2-269:20李明王紅簡(jiǎn)要記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔、流暢、重點(diǎn)突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和公認(rèn)的縮寫(xiě)，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過(guò)多修辭。例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清亮，傷口敷料干燥固定，肛門(mén)未排氣。記你所做的做你所寫(xiě)的沒(méi)有做的不能記錄醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)要求（一）醫(yī)療與護(hù)理文件的保管1．病案應(yīng)按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。（住院病案放于病案柜（車(chē)）中必要時(shí)加鎖保管）。2.病案必須保持清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、丟失。3.病人出院或死亡后的病案及時(shí)整理交醫(yī)院病案室，按衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的保存年限保管。三、醫(yī)療與護(hù)理文件的保管要求（二）病案的排列順序體溫單、醫(yī)囑單（長(zhǎng)期、臨時(shí)）、入院記錄、病史及體格檢查、病程記錄（手術(shù)、分娩記錄單等）、各種檢驗(yàn)檢查報(bào)告單、護(hù)理病案、住院病案首頁(yè)、門(mén)診病案。1、住院病案的排列順序：（二）病案的排列順序

2、出院病案的排列順序：

住院病案首頁(yè)、出院記錄或死亡記錄、入院記錄、病史及體格檢查、病程記錄（手術(shù)、分娩記錄單等）、各種檢驗(yàn)檢查報(bào)告單、護(hù)理病案、醫(yī)囑單（長(zhǎng)期、臨時(shí)）、體溫單。（二）住院.出院后病案排列順序體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷治療計(jì)劃病程記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件病案首頁(yè)住院證門(mén)診病案病歷首頁(yè)住院證出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄診斷、治療計(jì)劃病程記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件醫(yī)囑單體溫單二、醫(yī)囑單醫(yī)囑——是醫(yī)生根據(jù)病人的病情需要擬定的書(shū)面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑單——分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，為醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。第2節(jié)護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)一、體溫單見(jiàn)《生命體征的評(píng)估和護(hù)理》章節(jié)（一）醫(yī)囑的內(nèi)容醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、隔離種類、護(hù)理級(jí)別、飲食、臥位、藥物及劑量、用法和時(shí)間。各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)生、護(hù)士簽名。（二）醫(yī)囑的種類1.長(zhǎng)期醫(yī)囑——指有效時(shí)間在24小時(shí)以上的醫(yī)囑，在醫(yī)生注明停止時(shí)間前一直有效。2．臨時(shí)醫(yī)囑——有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。3.備用醫(yī)囑——（1）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)用。兩次執(zhí)行之間有間隔時(shí)間，由醫(yī)生注明停止時(shí)間方為失效。（2）臨時(shí)備用醫(yī)囑(sos)：僅在醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)起12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)使用，過(guò)時(shí)尚未執(zhí)行自動(dòng)失效。醫(yī)囑的處理

醫(yī)囑的處理原則:先急后緩先臨時(shí)后長(zhǎng)期

二、醫(yī)囑單（三）醫(yī)囑的處理方法（1）長(zhǎng)期醫(yī)囑（2）臨時(shí)醫(yī)囑（3）備用醫(yī)囑（4）停止醫(yī)囑（5）重整醫(yī)囑①長(zhǎng)期備用醫(yī)囑:在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，將此醫(yī)囑抄寫(xiě)在執(zhí)行單上，在執(zhí)行欄內(nèi)注明時(shí)間并簽全名。每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。每次執(zhí)行前必須先了解上次執(zhí)行的時(shí)間。將長(zhǎng)期醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上（如服藥單、注射單、飲食單），在執(zhí)行欄內(nèi)注明時(shí)間并簽全名。定期執(zhí)行的應(yīng)在執(zhí)行單上注明執(zhí)行時(shí)間。需要立即執(zhí)行的，在執(zhí)行醫(yī)囑后必須寫(xiě)上執(zhí)行時(shí)間并簽全名。有限定執(zhí)行時(shí)間的，應(yīng)轉(zhuǎn)抄在臨時(shí)治療本或交班記錄本上。會(huì)診、手術(shù)、檢驗(yàn)等各種申請(qǐng)單應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)送。凡需下一班執(zhí)行的應(yīng)交班。

②臨時(shí)備用醫(yī)囑:在臨時(shí)醫(yī)囑單上，可暫不處理，待病人需要時(shí)執(zhí)行，執(zhí)行后按臨時(shí)醫(yī)囑處理。未執(zhí)行的臨時(shí)備用醫(yī)囑，交班時(shí)即失效，并用紅色鋼筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫(xiě)“未用”。在相應(yīng)的執(zhí)行單上或各種卡片上注銷(xiāo)，然后在醫(yī)囑單原醫(yī)囑內(nèi)容的停止日期欄內(nèi)注明停止的日期與時(shí)間，最后簽全名。

當(dāng)長(zhǎng)期醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要重整并另?yè)Q一頁(yè)。在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃畫(huà)一橫線，在紅線下面用紅筆寫(xiě)上“重整醫(yī)囑”四字，紅線上下不得有空行。再將需繼續(xù)執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原來(lái)日期排列順序，抄錄在紅線以下的醫(yī)囑單上，抄錄完畢需要兩人核對(duì)無(wú)誤后，填寫(xiě)上抄寫(xiě)、核對(duì)者的簽名。

當(dāng)手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科后也要重整醫(yī)囑，即在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，以示前面醫(yī)囑一律作廢，并在紅線下面用紅筆寫(xiě)上“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”或“手術(shù)醫(yī)囑”或“分娩醫(yī)囑”，然后重新開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑，核對(duì)后簽名。若上一頁(yè)最后一行寫(xiě)滿，需在新的一頁(yè)的第一項(xiàng)醫(yī)囑頂線上劃一條紅線，若上一頁(yè)僅剩一行可不寫(xiě)醫(yī)囑，但需注明“空格”。當(dāng)病人手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科后、也需重整醫(yī)囑。但紅線下需寫(xiě)“術(shù)后醫(yī)囑”、“分娩后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”、紅線以上的醫(yī)囑自行停止。長(zhǎng)期醫(yī)囑單表19-2 長(zhǎng)期醫(yī)囑單姓名張磊 科別內(nèi)科 病室2床號(hào)3 住院號(hào)15796

姓名張磊科別內(nèi)病室2床號(hào)3住院號(hào)15796

開(kāi)始停止日期時(shí)間醫(yī)囑簽名日期時(shí)間簽名醫(yī)生護(hù)士醫(yī)生護(hù)士05-2-64pm內(nèi)科護(hù)理常規(guī)李強(qiáng)丁華2-6Ⅱ級(jí)護(hù)理李強(qiáng)丁華2-6低鹽流質(zhì)李強(qiáng)丁華2-6頭孢立新0.25qid李強(qiáng)丁華2-118am李強(qiáng)王蘭2-6地高辛0.25㎎qd李強(qiáng)丁華2-6青霉素80萬(wàn)Uimbid李強(qiáng)丁華2-6維生素C200㎎tid李強(qiáng)丁華2-610pm氧氣吸入prn李強(qiáng)丁華2-98am李強(qiáng)丁華2-78am硝酸甘油10㎎／ivgttqd李強(qiáng)丁華護(hù)士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1tid測(cè)BP、pq6h劉鳳9:0005-04流質(zhì)青霉素80萬(wàn)imq6h病重二級(jí)護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:002007-05-02執(zhí)行時(shí)間醫(yī)師簽名時(shí)間日期時(shí)間日期停止核對(duì)者護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開(kāi)始長(zhǎng)期醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號(hào)5床住院號(hào)20070578護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上(如服藥單、注射單、治療單、飲食單等)肌注卡

姓名

陳敏

科室

內(nèi)

床號(hào)

30流質(zhì)青霉素80萬(wàn)imq6h轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑單上簽全名臨時(shí)醫(yī)囑單姓名張磊科別內(nèi)科 病室2床號(hào)3住院號(hào)15796日期時(shí)間醫(yī)囑醫(yī)生簽名執(zhí)行時(shí)間執(zhí)行者簽名05-2-68：00心電圖李強(qiáng)8：00趙蘭2-68：00X胸片李強(qiáng)8：00趙蘭2-68：00血常規(guī)李強(qiáng)8：00趙蘭2-68：00尿常規(guī)李強(qiáng)8：00趙蘭2-68：00青霉素皮試（—）李強(qiáng)8：50丁華2-610:00哌替啶50㎎imst李強(qiáng)10：00趙蘭臨時(shí)醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號(hào)5床住院號(hào)20070578時(shí)間日期李麗劉鳳X線胸片心電圖小便常規(guī)大便常規(guī)血常規(guī)明晨抽血測(cè)k安定10mgimsos王蘭阿托品0.5mgimst9:10青霉素皮試（）9:002007-05-02執(zhí)行者簽名執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開(kāi)始寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，護(hù)士在執(zhí)行后，必須寫(xiě)上執(zhí)行時(shí)間并簽全名。停止2008.5.1內(nèi)科護(hù)理時(shí)間醫(yī)生執(zhí)行時(shí)間5.1一級(jí)護(hù)理李力李紅5.215.2地高辛0.25mgpoqd

重整醫(yī)囑2008.5.1內(nèi)科護(hù)理5.2地高辛0.25mgpoqd姓名：王英床號(hào)：10科別：內(nèi)科住院號(hào)：

姓名張良科別內(nèi)科床號(hào)5住院號(hào)2266

開(kāi)始日期執(zhí)行時(shí)間

長(zhǎng)期醫(yī)囑停止日期執(zhí)行時(shí)間月日時(shí)間月日時(shí)間簽名簽名簽名簽名8.58：00張洪8：00王云冠心病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理地戈辛0.25mgqd8.88:05劉云8:10劉紅頭孢立新0.25qid8.88:05劉云8:10劉紅棕色合劑10mltid張洪張洪冠心病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理棕色合劑10mltid（四）注意事項(xiàng)1.執(zhí)行醫(yī)囑要準(zhǔn)確、及時(shí)，轉(zhuǎn)抄字跡清楚，不得涂改。2.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效。一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過(guò)程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方為執(zhí)行。（保留空安瓿、空瓶等）事后由醫(yī)生及時(shí)（6小時(shí)內(nèi)）補(bǔ)寫(xiě)在醫(yī)囑單上。（護(hù)士核對(duì)后再丟棄空安瓿、空瓶等）3.不能機(jī)械的處理和執(zhí)行醫(yī)囑，若發(fā)現(xiàn)有疑問(wèn)時(shí)，必須核對(duì)清楚方為可執(zhí)行。4.醫(yī)囑應(yīng)每班查對(duì)，每周總查對(duì)一次（護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)生查對(duì)），查對(duì)后簽全名。5.凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班本上注明。6.執(zhí)行醫(yī)囑要注意先急后緩，先臨時(shí)后長(zhǎng)期。病室報(bào)告（交班記錄）——是護(hù)士將值班時(shí)間內(nèi)全病區(qū)病人的病情動(dòng)態(tài)、治療、護(hù)理情況用一簡(jiǎn)明扼要的文字記錄，以便下一班護(hù)士（或醫(yī)生）閱讀、了解病區(qū)工作動(dòng)態(tài)，使護(hù)理工作連續(xù)進(jìn)行。三、病室報(bào)告三、病室報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求書(shū)寫(xiě)順序交班內(nèi)容書(shū)寫(xiě)要求全面了解病情基礎(chǔ)上書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容正確、簡(jiǎn)明扼要，字跡清楚。各班次均用藍(lán)鋼筆書(shū)寫(xiě)，并簽全名。對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重病人，在診斷欄目下分別用注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“※”。書(shū)寫(xiě)順序填寫(xiě)欄目所列各項(xiàng)順序先寫(xiě)當(dāng)日離去病室的病人：出院、轉(zhuǎn)出（注明轉(zhuǎn)何院、何科）、死亡（原因、時(shí)間）。進(jìn)入新病室的新病人：新入院、轉(zhuǎn)入病人。病室內(nèi)重點(diǎn)護(hù)理的病人：即手術(shù)、分娩、危重、有異常情況的病人。（三）交班內(nèi)容1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡病人：2.新入院、轉(zhuǎn)入病人：3.危重病人：4.預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查和待特殊治療的病人：5.已手術(shù)的病人：6.分娩產(chǎn)婦：7.老人、小兒、生活不能自理的病人：首先報(bào)告生命體征、并注明測(cè)量時(shí)間，然后根據(jù)不同病人的側(cè)重點(diǎn)書(shū)寫(xiě)具體內(nèi)容。此外，還應(yīng)報(bào)告睡眠情況、治療效果、藥物反應(yīng)和需要重點(diǎn)觀察項(xiàng)目、注意事項(xiàng)等。交班內(nèi)容1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡病人：2.新入院、轉(zhuǎn)入病人：3.危重病人：4.預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查和待特殊治療的病人：5.已手術(shù)的病人：6.分娩產(chǎn)婦：7.老人、小兒、生活不能自理的病人：首先報(bào)告生命體征、并注明測(cè)量時(shí)間，然后根據(jù)不同病人的側(cè)重點(diǎn)書(shū)寫(xiě)具體內(nèi)容。此外，還應(yīng)報(bào)告睡眠情況、治療效果、藥物反應(yīng)和需要重點(diǎn)觀察項(xiàng)目、注意事項(xiàng)等。死亡12床張平因呼吸心跳驟停，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員搶救無(wú)效與2008.5.13.2PM死亡。交班內(nèi)容新入院或轉(zhuǎn)入病人報(bào)告入科室時(shí)間和狀態(tài)，病人主訴發(fā)病經(jīng)過(guò)和主要癥狀、體征、給以治療和護(hù)理措施結(jié)果。入院25床周小，右中指骨髓炎，于下午4步行入院，T36.5P84R20BP14/8,患者20天前割傷右手中指，于當(dāng)?shù)刂委熀棉D(zhuǎn)，現(xiàn)傷口紅腫，疼痛，流膿，入院后遵醫(yī)囑予滅滴靈100mlivgtt等處理交班內(nèi)容危重病人報(bào)告生命征、瞳孔、神志、病情動(dòng)態(tài)、特殊搶救治療護(hù)理措施及其效果等，對(duì)危重病人的病情變化應(yīng)詳細(xì)記錄。交班內(nèi)容已手術(shù)的病人實(shí)施何種麻醉、何種手術(shù)、手術(shù)經(jīng)過(guò)、清醒時(shí)間、回病室情況，如生命征、切口敷料有無(wú)滲血，是否已排氣、排尿、各種引流管是否通暢，輸液、輸血和鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用等。術(shù)后21床林男，右腎結(jié)石，患者于8AM在硬膜外麻醉下行右腎切開(kāi)取石數(shù)，術(shù)中輸同型血200ml，手術(shù)順利，于12N回病房，傷口敷料干燥，BP,PR,尿管通暢，腹膜后引流通暢，引流液呈血性，按醫(yī)囑補(bǔ)液，抗炎處理。請(qǐng)注意記錄24尿量，本班尿量300ml.交班內(nèi)容預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查和待特殊治療的病人應(yīng)報(bào)告將要檢查的項(xiàng)目，術(shù)前用藥和準(zhǔn)備情況及注意事項(xiàng)。術(shù)前10床何明，排尿困難，尿少。定于明晨8點(diǎn)行右側(cè)輸尿管切開(kāi)取石數(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備已做好，病人入睡欠佳，心理壓力大，11PM口服安定5mg,請(qǐng)注意病情變化！交班內(nèi)容產(chǎn)婦

報(bào)告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產(chǎn)后報(bào)告產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、嬰兒情況、出血量、會(huì)陰切口、有無(wú)排尿及惡路情況。交班內(nèi)容老年、小兒、和生活不能自理的病人報(bào)告生活護(hù)理情況。交班內(nèi)容病情突然有變化的病人應(yīng)詳細(xì)報(bào)告病情變化情況，采取治療和護(hù)理措施，需要連續(xù)觀察和處理的事項(xiàng)。病室報(bào)告內(nèi)二日期2009-10-25床號(hào)姓名診斷日班中班夜班總數(shù)39入院1轉(zhuǎn)入0總數(shù)38入院0轉(zhuǎn)入0總數(shù)38入院0轉(zhuǎn)入0出院1轉(zhuǎn)出1死亡0出院0轉(zhuǎn)出0死亡0出院0轉(zhuǎn)出0死0手術(shù)0分娩0病危1手術(shù)0分娩0病危1手術(shù)0分娩0病危112床王惠萍肺炎球菌性肺炎于10am出院23床劉偉腹痛待查于2pm轉(zhuǎn)外科行闌尾切除術(shù)18床劉志剛病毒性心肌炎“新”于11am急診入院，同平車(chē)推入，T37P96R24Bp17/11kPa。主訴心慌、胸悶1周，急診心電圖頻發(fā)室早。ST-段壓低，T波倒置。給予：Ⅰ級(jí)護(hù)理，半流質(zhì)，5%葡萄糖注射液500ml加丹參靜滴，補(bǔ)液于4pm結(jié)束，無(wú)不良反應(yīng)。心慌、胸悶稍有好轉(zhuǎn)。明晨空腹抽血8pm：T37R90R21。主訴心慌，對(duì)病史環(huán)境不習(xí)慣，難以入睡。醫(yī)囑：地西泮5mgpo10pm。明晨空腹抽血以告知病人6am：T36.8P88病人主訴胸悶稍緩解，睡眠好，空腹已抽血4床張麗娟急性白血病“※”8am：T38P90R23，病人自覺(jué)心悸、頭暈、頭痛。今日開(kāi)始化療用三尖衫，阿糖胞苷靜脈滴注，總液量2000ml，尚余800ml。2pm：T38.5P96R22主訴有惡心感，未見(jiàn)嘔吐，請(qǐng)注意觀察化療反應(yīng)、體溫及出血傾向6pm：T38.8P100R24。病人神清，面色蒼白，發(fā)熱持續(xù)不退。補(bǔ)液于9pm結(jié)束，目前未見(jiàn)出血傾向，一般情況較差6am：T37.6R20。病人主訴：頭暈，夜間能間斷入睡。晨間護(hù)理已做，見(jiàn)齒齦出血，病人精神不好，一般情況差簽字李平簽字高蘭英簽字馬華頁(yè)數(shù)1凡危重、大手術(shù)或特殊治療（如化療、介入治療、放射治療等）需要嚴(yán)密觀察病情的病人應(yīng)做好特別護(hù)理記錄。（一）記錄的內(nèi)容記錄內(nèi)容為病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)、瞳孔、出入液量、病情變化動(dòng)態(tài)，實(shí)施的治療、檢查、護(hù)理措施及效果等。四、特別護(hù)理記錄單（二）記錄方法1.眉欄各項(xiàng)、白班（晨7:00—晚19:00）用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)；夜班（晚19:00—次晨7:00）用紅鋼筆填寫(xiě)。2及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等，并詳細(xì)記錄病人的病情變化、治療、護(hù)理措施及效果等，每次記錄后簽全名。3.每班交班前小結(jié)病情、出入液量、治療護(hù)理措施，并簽全名。24小時(shí)出入液量于次晨總結(jié)，用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。特別護(hù)理記錄單姓名李敏床號(hào)8科別內(nèi)科住院號(hào)0325日期時(shí)間體溫℃脈搏次／分呼吸次／分血壓mmHg輸入量（ml）排出量（ml）病情及處理簽名項(xiàng)目數(shù)量大便小便其他2005.2.97：00361102080／50稀飯100200李平8：00輸血200李平10：005%葡萄糖氯化鈉500300李平12：00青菜湯100李平稀飯100李平15：00371162290／70水100李平16：0010%葡萄糖500100李平17：00300李平白班小結(jié)1600100800★李平（★經(jīng)補(bǔ)液、輸血，血壓稍上升，未再出血，病人情況穩(wěn)定，請(qǐng)嚴(yán)密觀察）特別護(hù)理記錄單姓名李敏床號(hào)8科別內(nèi)科住院號(hào)0325日期時(shí)間體溫℃脈搏次／分呼吸次／分血壓mmHg輸入量（ml）排出量（ml）病情及處理簽名項(xiàng)目數(shù)量大便小便其他2005.2.919：00牛奶100張華20：003711022110／80張華22：005%葡萄糖500張華23：00500李平500李平中班小結(jié)600500病情穩(wěn)定，繼續(xù)補(bǔ)液，能間斷入睡李平姓名李敏床號(hào)8科別內(nèi)科住院號(hào)0325日期時(shí)間體溫℃脈搏次／分呼吸次／分血壓mmHg輸入量（ml）排出量（ml）病情及處理簽名項(xiàng)目數(shù)量大便小便其他2.104：003610019110／75500鄭智6：30牛奶200鄭智夜班小結(jié)24小時(shí)總?cè)肓?40024h總出量1800液體于2：00輸完，血壓穩(wěn)定，睡眠尚可鄭智特別護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容和方法1.眉欄內(nèi)容：白班（晨7:00—晚19:00）用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)；夜班（晚19:00—次晨7:00）用紅鋼筆填寫(xiě)2.病情欄內(nèi)容：3.根據(jù)病人病情決定記錄頻次，一般情況下每周至少記錄一次，手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后記錄，術(shù)后3天每班至少記錄一次，病情有變化隨時(shí)記錄。記錄后及時(shí)簽全名。五、一般病人護(hù)理記錄單科室：腦外床號(hào)：1姓名：韓軍性別：男年齡：782008-2-265PM患者男性，78歲，以肺部感染，多處壓瘡于2PM入院。入院時(shí)神志清楚，T38,P88,R19,BP140/95.沿脊柱骨骼突處皮膚發(fā)紅，有觸痛。。。2008-2-2612MN患者神志清楚，持續(xù)吸氧3L/M，尿管固定，引出黃色尿液。。。2008-2-277AM患者神志清楚，持續(xù)吸氧3L/M,尿管固定，引出黃色尿液。。。2007-2-27…

病案是病人在住院期間的各種檢查、治療與觀察的扼要記載，也是病人就醫(yī)的全部醫(yī)療記錄檔案；病案的書(shū)寫(xiě)要及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。護(hù)理文件包括：體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單、病室報(bào)告、病人入院評(píng)估單、護(hù)理記錄單和病人出院護(hù)理評(píng)估單。醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。凡危重、大手術(shù)或特殊治療需嚴(yán)密觀察病情的病人應(yīng)做好特別護(hù)理記錄。小結(jié)A1型題1.醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)規(guī)則不正確的是：A.記錄及時(shí)、準(zhǔn)確B.內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要C.醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)運(yùn)用確切D.眉欄，頁(yè)碼必須填寫(xiě)完整E.有錯(cuò)誤應(yīng)用紅筆寫(xiě)“注銷(xiāo)”二字，并簽名2.不符合醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)要求的是：A.記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要B.醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)運(yùn)用確切C.字體清楚、端正，不得涂改與剪貼D.眉欄、頁(yè)碼填寫(xiě)完整，記錄者簽全名E.分別使用紅、藍(lán)圓珠筆書(shū)寫(xiě)3.病歷的保管哪項(xiàng)不符要求：A.病歷放在護(hù)士辦公室病歷框內(nèi)B.填寫(xiě)準(zhǔn)確清楚C.取用后立即歸還原處D.必要時(shí)家屬可借閱病歷E.醫(yī)護(hù)人員看完病歷歸原處4.日間用蘭鋼筆，夜間用紅鋼筆書(shū)寫(xiě)的護(hù)理表格是：A.體溫單B.醫(yī)囑單C.病區(qū)交班報(bào)告D.病程記錄E.入院記錄5.醫(yī)囑的內(nèi)容不包括：A.醫(yī)囑日期、時(shí)間B.檢測(cè)生命體征的方法C.飲食、體位D.護(hù)理常規(guī)、級(jí)別E.醫(yī)生、護(hù)士的簽