下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理查房課件

2015-2-23疑難病例討論：

下肢靜脈血栓形成（DVT）的護(hù)理

黃敏護(hù)長：今天疑難病例討論是26床陳培基，主訴：左下肢疼痛3天，加重伴腫脹1天收入院?；颊咴\斷為：左下肢靜脈血栓形成，根據(jù)患者的臨床癥狀、護(hù)理等進(jìn)行討論。李喬娃：下肢深靜脈血栓形成（DVT）的概述：是臨床上常見的周圍血管疾病，隨著人口老齡化及人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，本病的發(fā)病率呈逐步上升的趨勢。下肢深靜脈血栓形成是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。另外，解剖因素也是下肢DVT的重要原因，左髂總靜脈被夾在右髂總動(dòng)脈和骶骨峽之間，容易使左髂總靜脈長期處于前后壁接觸狀態(tài)，不但使左髂總靜脈血流受阻，還可形成靜脈腔內(nèi)粘連，是下肢深靜脈血栓多形成于左側(cè)的主要原因。二臨床表現(xiàn)：下肢深靜脈血栓形成有三種類型，即周圍型、中心型和混合型。周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限。癥狀與血栓形成時(shí)間一致。主要體征為足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛（Homan陽性）及腓腸肌壓痛（Neuhof陽性）。混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周圍型擴(kuò)展而來開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過程的時(shí)間一致，也可以由中心型向下擴(kuò)展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。下肢DVT多見于左側(cè)且混合型較多，男性略多于女性，下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢DVT的三大主要表現(xiàn)。另外，股青腫和股白腫是下肢DVT的特殊類型，臨床上較少見，卻是緊急情況，需緊急手術(shù)取栓，方能挽救患肢。股青腫:是下肢深靜脈包括淺靜脈都有血栓形成，發(fā)展快而廣泛，使下肢的深.淺靜脈全部被血栓堵塞，下肢高度水腫，同時(shí)伴有動(dòng)脈痙攣，肢體供血不足，患肢皮膚溫度降低。由于瘀血嚴(yán)重，臨床上表現(xiàn)為疼痛劇烈，患肢皮膚呈青紫色。股白腫:由于血栓形成迅速而廣泛，下肢浮腫，在數(shù)小時(shí)內(nèi)就達(dá)到最高程度，腫脹嚴(yán)重，張力很高。下肢動(dòng)脈痙攣發(fā)生的較早，表現(xiàn)為全下肢的腫脹，皮膚蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴(kuò)張。四治療：下肢DVT常用的治療方法傾向于非手術(shù)療法，介入治療日益受到臨床醫(yī)師重視，主要包括靜脈球囊擴(kuò)張成型術(shù)及靜脈支架置入術(shù)。藥物治療主要包括溶栓、抗凝、祛聚等藥物治療。病變靜脈內(nèi)直接用藥可以使藥物直接作用于血栓。局部藥物濃度高，能充分發(fā)揮藥效。五護(hù)理要點(diǎn)：1.一般護(hù)理2.平臥位療法護(hù)理3.用藥護(hù)理4.肺栓塞的觀察5.出血并發(fā)癥的觀察6.彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用1.一般護(hù)理

1、病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患者保持良好的精神狀態(tài)，有利于氣血運(yùn)行及疾病的康復(fù)。

2、飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進(jìn)低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。

3、為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強(qiáng)壓迫5分鐘，動(dòng)脈穿刺后壓迫10~~15分鐘。2.平臥位療法護(hù)理

急性期患者應(yīng)絕對臥床10~14天，患肢抬高，高于心臟水平20~30cm，待血栓機(jī)化粘附于靜脈內(nèi)壁，以防栓子脫落引起肺栓塞。膝關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。3.用藥護(hù)理

1、每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測定出凝血時(shí)間；使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。2、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。3、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓劑流經(jīng)血栓表面，效果更好。

注射低分子肝素的注意事項(xiàng)

1.注射部位2.排氣方法3.注射方法4.按壓技巧5.自我監(jiān)測

排氣方法抽吸完藥液后注射器內(nèi)留有0.1ml空氣.(普通注射器乳頭中的容積是0.08ml左右)自我檢測教會(huì)患者自我檢測，包括大便、尿液顏色，皮膚粘膜、牙齦有無出血傾向。用藥期間不可熱敷腹部，勿摳鼻，注意安全，不可劇烈活動(dòng)，盡量避免發(fā)生碰撞或跌倒，如有異常，及時(shí)就診。按壓時(shí)間用干棉枝按壓5~10分鐘，以皮膚下陷1cm為準(zhǔn)，不可揉搓。4.下肢靜脈血栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肺栓塞，如何預(yù)防動(dòng)脈栓塞的發(fā)生？鄧冰：血栓機(jī)化的過程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在1~2周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的1~2周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞。肺栓塞有哪些典型癥狀？謝小梅：肺栓塞典型癥狀有呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時(shí)肺栓塞癥狀并不典型。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。5.患者主要的治療方案是抗凝，如何觀察出血情況李喬娃：用藥前了解病人有無出血性疾病，用藥后觀察有無臨床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血，要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，對老年人及兒童，既使凝血指標(biāo)正常，也應(yīng)密切觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動(dòng)等情況，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。6.其他方面的護(hù)理

陳海丹：彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用急性期過后，開始下床活動(dòng)時(shí)，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進(jìn)血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應(yīng)注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進(jìn)行，若患者已起床，則應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體１０分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時(shí)解除。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。勞文靜：預(yù)防措施：1臥床期間定時(shí)進(jìn)行下肢肢體的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督并檢查病人的活動(dòng)情況。定時(shí)更換體位，1～2h/次，膝下墊枕，避免過度屈髖，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽需長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹(jǐn)慎。3盡早下床活動(dòng)是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。4注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，重視病人主訴，若病人站立后下肢有沉重、脹痛感，應(yīng)警戒下肢深靜脈血栓形成的可能。如有改變應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師5低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食纖維素豐富食物，必要時(shí)用開塞露、蘆薈膠囊等，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。6各種術(shù)后病人應(yīng)慎用止血藥物，可適當(dāng)墊高下肢或?qū)π⊥冗M(jìn)行按摩，使小腿肌肉被動(dòng)收縮或盡早下床活動(dòng)，以利靜脈血回流；應(yīng)用下肢彈力繃帶包扎等。長期臥床的病人應(yīng)鼓勵(lì)病人作足背屈活動(dòng)，必要時(shí)對小腿進(jìn)行按摩，使小腿肌肉被動(dòng)收縮，防止靜脈血栓形成。7勿使用過緊衣物避免血液瘀滯。8高危病人應(yīng)適當(dāng)服用活血化瘀中藥或抗凝藥物。