中國急性胰腺炎指南新版課件

中國急性胰腺炎診治指南診斷思路是否急性胰腺炎胰腺炎分級有無并發(fā)癥病因和誘因AP診斷標(biāo)準(zhǔn)1.具有急性胰腺炎特征的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）2.血淀粉酶或（和）脂肪酶≥正常上限3倍3.急性胰腺炎特征的影像學(xué)改變,其中腹部增強(qiáng)CT是金標(biāo)準(zhǔn)。3條符合2條需考慮AP可能實(shí)驗(yàn)室檢查尿淀粉酶：12小時升高，持續(xù)1-2周，受尿量影響大，僅作參考。血淀粉酶：6-12h升高，48h下降，持續(xù)3-5d，大于3ULN有意義，與嚴(yán)重程度不相關(guān)。血脂肪酶：24-72h升高，持續(xù)7-10d，大于3ULN有意義，與嚴(yán)重程度不相關(guān)。血淀粉酶持續(xù)增高要注意：

病情反復(fù)；合并假性囊腫或膿腫；懷疑結(jié)石或腫瘤；腎功能不全；高淀粉酶血癥。實(shí)驗(yàn)室檢查72小時后的CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死血鈣<1.75mmol/L，預(yù)后不良PCT：界值不明確。

急診學(xué)會指南:>=0.5ng/ml提示感染

也有報道：:>=2ng/ml提示感染影像學(xué)檢查超聲：對膽源性胰腺炎有價值CT：增強(qiáng)CT是金標(biāo)準(zhǔn)

在SAP的病程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)密切隨訪CT檢查．建議按病情需要．平均每周1次。MRI：輔助診斷。注意：1.老年AP患者可能腹痛癥狀不明顯2.血淀粉酶不高不能排除AP血淀粉酶升高時間（2-12小時升高，48小時達(dá)高峰，持續(xù)3-5天）高脂血癥性胰腺炎血淀粉酶可能不升高3.早期影像學(xué)可能無特征性改變

其他病變?nèi)缡改c球后穿孔等可能出現(xiàn)胰腺周圍間隙模糊等AP分級（常常是指嚴(yán)重度分級）輕度AP（MAP）：符合AP，滿足以下情況之一Ranson評分<3分，急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(acutephysiologyandchronichealthevaluatlon，APACHE)Ⅱ評分<8分，AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(bedsideindexforseverityinAP，BISAP)評分<3分，修止cT嚴(yán)重指數(shù)(modifideCTseverityindex,MCTSI)評分<4分中度AP（MSAP）：符合AP，急性期滿足下列情況之一

Ranson評分≥3分，APACHeⅡ評分≥8分．BISAP評分≥3分，MCTSI評分≥4分．可有一過性（<48h)的器官功能障礙?；謴?fù)期出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等。重度AP（SAP）：符合AP+有持續(xù)的器官功能衰竭有一過性的器官功能衰竭(48h內(nèi)可自行恢復(fù))。(持續(xù)48h以上、不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭）

病死率36-50%；改良Marshall評分≥2分。無器官功能衰竭，無局部及全身并發(fā)癥。病理分型間質(zhì)水腫型胰腺炎

多數(shù)AP病人由于炎性水腫引起彌漫性或局限性胰腺腫大，CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪間隙模糊，可伴有胰周積液。壞死型胰腺炎部分AP病人伴有胰腺實(shí)質(zhì)和（或）胰周組織壞死。胰腺灌注損傷和胰周壞死的演變需要數(shù)天，早期增強(qiáng)CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度，起病1周后的增強(qiáng)CT更有價值。幾個評分標(biāo)準(zhǔn)Ranson評分：≥3分提示中度AP或重度APAPACHEII評分系統(tǒng)：

≥

8分提示中度AP或重度AP

CT分級：D級、E級提示中度AP或重度AP

CT嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）：≥

4分提示中度AP或重度AP

改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）：≥

4分提示中度AP或重度AP

BISAP評分：≥

3分提示中度AP或重度AP

改良Marshall評分系統(tǒng)：≥2分，且持續(xù)時間大于48h提示重度APRanson評分非膽結(jié)石性胰腺炎膽結(jié)石性胰腺炎入院時年齡>55>70白細(xì)胞>16*10^9/l>18*10^9/l血糖（mmol/l）>11LDH(U/L)>350>400AST（U/L）>250入院后48小時內(nèi)HCT下降（%）>10BUN升高（mg/dl）>5>2CA(mmol/l)<2PaO2（mmHg）<60堿缺失（mmol/l）>4>5液體丟失或隔離（L）入量-出量>6>4APACHEII評分系統(tǒng)CT分級

A級：胰腺正常B級：胰腺局部或普遍腫大，周圍脂肪間隙正常C級：胰腺腫大，周圍脂肪間隙模糊，無局部積液CT分級D級：有單個液體積聚或蜂窩織炎CT分級E級：胰腺內(nèi)或胰周出現(xiàn)氣泡、膿腫形成，或胰周有2個或以上液體積聚改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）急性胰腺分級評分正常胰腺0胰腺或（和）胰周炎性改變2單發(fā)或多發(fā)液體區(qū)或胰周脂肪壞死4胰腺壞死分級無胰腺壞死0壞死范圍<30%2壞死范圍>30%4胰腺外并發(fā)癥（包括胸腔積液、腹水、胃腸道、血管等）2分評分≥4分可診斷為中度AP或重度APBISAP評分評分≥3分可診斷為中度AP或重度APGlasgow昏迷評分

其他評估指標(biāo)臨床癥狀體征：腹膜刺激征、腹水、Grey—Turner征、Cullen征等BMI：>28kg／m2胸膜滲出(尤其是雙側(cè)胸腔積液)CRP：72h后>150mg／L并持續(xù)增高提示胰腺壞死胰腺假性囊腫急性壞死性胰腺炎伴膿腫形成全身并發(fā)癥1.器官功能衰竭：出現(xiàn)2個以上器官功能衰竭稱為多器官功能衰竭（MOF)。

呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，循環(huán)衰竭主要包括心動過速、低血壓

或休克，腎功能衰竭主要包括少尿、無尿和血清肌酐升高。

2．SIRS：符合以下臨床表現(xiàn)中的2項及以上，可以診斷為SIRS。

心率>90次/min;體溫<36℃或>38℃；WBC計數(shù)<4×109/L或>12×109/L；呼吸頻率>20

次/min或PCO2<32mmHg(1mmHg=0．133kPa)，SIRS持續(xù)存在將會增加器官功能衰

竭發(fā)生的風(fēng)險。

3.全身感染：SAP患者若合并膿毒癥，病死率升高．為50%-80%。

主要以革蘭陰性桿菌感染為主，也可有真菌感染，

4.IAH(腹腔內(nèi)高壓）和ACS（腹腔間隔室綜合征）：

IAH已作為判定SAP預(yù)后的重要指標(biāo)之一,容易導(dǎo)斂多器官功能不全綜合征(M0DS)。

膀胱壓(UBP)測定是診斷ACS的重要指標(biāo)，膀胱壓≥20mmHg，伴有少尿、無尿、呼吸

困難、吸氣壓增高、血壓降低時應(yīng)考慮出現(xiàn)ACS。

5.胰性腦?。菏茿P的嚴(yán)重并發(fā)癥之一.

可表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬、昏迷等，多發(fā)生于AP早期，但具

體機(jī)制不明，病因膽石癥(包括膽道微結(jié)石)高甘油三脂血癥酒精常見病因其他病因壺腹乳頭括約肌功能不良藥物和毒物外傷性高鈣血癥血管炎先天性(胰腺分裂、環(huán)形胰腺、十二指腸乳頭旁憩室等)腫瘤性(壺腹周圍癌、胰腺癌)感染性(柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、獲得性免疫缺陷病毒、蛔蟲癥)自身免疫性(SLE、干燥綜合征)α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等急性胰腺炎診斷流程圖完整的AP診斷

完整的AP診斷應(yīng)包括疾病診斷、病因、診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷例如AP(膽源性、重度、ARDS)嚴(yán)重度評估臨床評估：觀察呼吸、心血管及腎臟功能狀態(tài)體重指數(shù)：>28kg/m2有一定危險性胸部：有無胸腔積液，尤其是雙側(cè)胸腔積液增強(qiáng)CT：>=30%胰腺壞死APACHE2評分>=8分合并器官衰竭72h后CRP>150mg/L并持續(xù)增高改良Marshall評分>=2分AP的治療1.一般治療常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻者應(yīng)采取胃腸減壓等相應(yīng)措施監(jiān)測：血、尿、凝血常規(guī)測定；糞便隱血、腎功能、肝功能測定；血糖測定、血鈣測定；血壓監(jiān)測；血?dú)夥治觯谎咫娊赓|(zhì)測定；胸部x線攝片；中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。如評估重癥AP，建議收住ICU。2.早期液體復(fù)蘇（SIRS導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏綜合征）（八版內(nèi)科學(xué)）除非心腎功能異常，48小時內(nèi)200-250ml/h，或使尿量維持在0.5ml/（kg.h），首選林格液，必要時代血漿、血漿白蛋白等。3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用奧曲肽、生長抑素、抑酸藥、烏司他丁等生長抑素：0.25mg負(fù)荷，再0.25mg/h泵維持72-120h，具體：3mg/50ml，取4ml負(fù)荷，維持12h奧曲肽：100ug皮下注射，q8h或25-50ug/h生長抑素及奧曲肽只能序貫治療，不能同時使用。PPI：抑制胃酸分泌，間接抑制胰液分泌，同時預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。烏司他?。?0萬IU靜滴q8h，SAP20萬IU或適當(dāng)加量靜滴q8h加貝酯：300mg靜滴qd，SAP600mg靜滴qd，療效尚未證實(shí)。烏司他丁和加貝酯不能同時使用。生長激素及生長抑素的聯(lián)合運(yùn)用能多水平阻斷炎癥介質(zhì)的釋放，生長激素用于SAP禁食患者還可保持三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝平衡。生長抑素和奧曲肽的比較由于目前研究結(jié)果：使用奧曲肽對奧狄氏括約肌影響意見不一致。建議：對對膽源性重癥胰腺炎最好使用生長抑素，而不用奧曲肽。4.營養(yǎng)支持

輕度AP患者只須短期禁食，故不須腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。中度AP或重度AP患者常先施行腸外營養(yǎng)，待患者胃腸動力能夠耐受，及早(發(fā)病48h內(nèi))實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)?？墒褂帽俏腹芑虮强漳c營養(yǎng)管，二者作用相當(dāng)可以使用百普素或百普力等中長鏈脂肪乳的短肽制劑改善腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。只要TG低于4.4mmol/L并且沒有高脂血癥病史，靜注脂肪乳是安全的耐受的。熱卡：35-35Kal/kg/d，蛋白：1.2-1.5g/kg/d恢復(fù)飲食時機(jī)：腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、腸道動力恢復(fù)或部分恢復(fù)時可以考慮開放飲食。開始以糖類為主，逐步過渡至低脂飲食。

5.抗生素應(yīng)用指針：對于膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素抗生素要求：（1）抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主（2）脂溶性強(qiáng)、可有效通過血胰屏障的藥物推薦方案：

(1)碳青霉烯類；

(2)青霉素+B-內(nèi)酰胺酶抑制劑；

(3)第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；

(4)喹諾酮+抗厭氧菌。療程：7—14d，特殊情況下可延長應(yīng)用時間。注意真菌感染降階梯6.糾正糖、水、鹽、電解質(zhì)代謝平衡胰島素調(diào)節(jié)血糖鈣：10%的葡萄糖酸鈣10ml靜滴qd鎂：25%的硫酸鎂10ml靜滴qd

酗酒者易見低鎂血癥，根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)滴速。鉀、鈉、氯依據(jù)檢查結(jié)果和生理需要量補(bǔ)充。7.針對器官功能的治療急性肺損傷或呼吸功能衰竭肺損傷時給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95％以上；當(dāng)進(jìn)展至ARDS時，處理包括機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，有條件時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性腎損傷或腎功能衰竭的治療支持治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)參數(shù)，必要時透析

肝功能異常：護(hù)肝

DIC:肝素

上消化道出血:質(zhì)子泵抑制劑。促腸道功能恢復(fù)：及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖等，應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。病情允許情況下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)。8.膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療對于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的AP患者(膽源型)，如果符合重癥指標(biāo)，和(或)有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是MAP、但在治療中病情惡化者，應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)。膽源性SAP發(fā)病的48～72h內(nèi)為行ERCP最佳時機(jī)，而膽源性MAP于住院期間均可行ERCP治療。在膽源性AP恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽囊切除術(shù)，以防再次發(fā)生AP。9.局部并發(fā)癥的處理無菌的假性囊腫及包裹性壞死大多數(shù)可自行吸收直徑>6cm且有壓迫現(xiàn)象，或持續(xù)觀察見直徑增大，或出現(xiàn)感染癥狀時可予以微創(chuàng)引流治療。胰周