乳酸測(cè)定對(duì)急診危重病的評(píng)估課件

乳酸測(cè)定對(duì)急診危重病的評(píng)估浙大附一院急診科陳研2/6/2023乳酸的定義乳酸是糖無(wú)氧氧化(糖酵解)的代謝產(chǎn)物。乳酸產(chǎn)生于肌肉，腦和紅細(xì)胞。經(jīng)肝臟代謝后由腎臟分泌排泄。血乳酸濃度取決于糖酵解的速度及乳酸被利用的快慢，如果因各種原因引起組織缺氧而丙酮酸未及氧化時(shí)即還原為乳酸，血乳酸測(cè)定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足。乳酸水平的增高可見于多種臨床疾病。2/6/2023乳酸的生成和代謝

正常的乳酸是糖無(wú)氧酵解得最終產(chǎn)物。葡萄糖無(wú)論在有氧或乏氧狀態(tài)，均先氧化成丙酮酸。

在有氧條件下，丙酮酸進(jìn)入線粒體進(jìn)一步氧化，在丙酮酸脫氫酶的催化下生成乙酰輔酶A，再經(jīng)三羧酸循環(huán)氧化產(chǎn)能并分解為水和CO2。2/6/2023乳酸的生成和代謝

在無(wú)氧條件下，或細(xì)胞呼吸被CO、CN等毒性物質(zhì)所抑制的情況下，丙酮酸在乳酸脫氫酶的作用下經(jīng)還原型輔酶I（NADH）加氫轉(zhuǎn)化為乳酸。還原型輔酶I（NADH）則轉(zhuǎn)變?yōu)檠趸洼o酶I（NAD+）。代謝過程中的NAD+，只有通過在胞漿中由堆積的丙酮酸從NADH接受氫還原成乳酸而再生出來(lái)，這就導(dǎo)致了乳酸的大量生成和ATP形成減少。從而產(chǎn)生乳酸性酸中毒。2/6/2023乳酸的生成和代謝2/6/2023乳酸的生成和代謝

另外，與此同時(shí)NAD+的缺乏和ATP減少一方面抑制乳酸轉(zhuǎn)化成糖（糖異生代謝），另一方面刺激糖酵解以補(bǔ)充機(jī)體對(duì)ATP的需要，加速了乳酸過多生成的惡性循環(huán)。

2/6/2023血乳酸升高的原因(2)隱匿性組織灌注不足：某些疾病狀態(tài)時(shí)雖無(wú)明顯的組織低灌注現(xiàn)象，如高血壓伴發(fā)的心臟損傷（包括心肌肥大、心功能障礙），心臟發(fā)生病理變化，存在著隱匿的組織灌注不足，心肌細(xì)胞對(duì)乳酸的利用降低，釋放增加。劇烈運(yùn)動(dòng)或癲癇發(fā)作時(shí)，由于肌肉組織的強(qiáng)烈收縮，使其氧供不能滿足氧耗的增加所需，出現(xiàn)相對(duì)缺氧，也會(huì)導(dǎo)致乳酸產(chǎn)生過多。2/6/2023血乳酸升高的原因(3)應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥：危重病應(yīng)激狀態(tài)下血兒茶酚胺濃度升高，后者與肌細(xì)胞膜上的受體結(jié)合而使細(xì)胞膜cAMP激活，一方面激活糖原磷酸化酶而使糖原分解為6-磷酸葡萄糖，另一方面激活細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶，使ATP水解為ADP，細(xì)胞內(nèi)NADH/NAD+比值增高，促進(jìn)糖酵解過程，導(dǎo)致高乳酸血癥。2/6/2023血乳酸升高的原因(4)組織中毒性缺氧：由于某些藥物、毒物抑制了氧化還原酶，使組織不能充分利用氧，導(dǎo)致用氧障礙性缺氧。如硝普鈉過量時(shí)引起的組織中毒性缺氧，硝普鈉進(jìn)入人體就立即分解，每分子硝普鈉放出5分子氰化物，后者與氧化型細(xì)胞色素氧化酶中的Fe+++結(jié)合，使其失去傳遞電子的功能，以致生物氧化過程中斷，丙酮酸的正常利用被抑制而轉(zhuǎn)化成乳酸，因而發(fā)生高乳酸血癥。

2/6/2023血乳酸升高的原因（1）體內(nèi)產(chǎn)生的乳酸主要依靠肝臟清除，嚴(yán)重肝病時(shí)肝臟代謝能力不足，導(dǎo)致對(duì)乳酸的處理能力降低，出現(xiàn)高乳酸血癥。Kruse[1]等報(bào)道重癥肝炎時(shí)血乳酸＜2.2mmol/L者病死率為38%，血乳酸在2.2～6.9mmol/L之間者病死率為58%，當(dāng)血乳酸＞7.0mmol/L時(shí)病死率為100%。[1]KruseJA，ZaidiSA，carlsonRW.Significanceofbloodlactatelevelsincriticallyillpatientswithliverdisease.AmJMed，1987，83:77-82.2/6/2023血乳酸升高的原因（2）糖尿病病人除存在微血管病變所致的組織供氧障礙而使乳酸生成增多外，降糖藥抑制了糖原異生，即抑制了乳酸轉(zhuǎn)化為糖原的過程，也是使血乳酸升高的原因之一。2/6/2023血乳酸升高的原因（3）人體內(nèi)的乳酸絕大部分為L(zhǎng)-乳酸，而D-乳酸含量極少，(L-乳酸旋光為右旋，而D-乳酸旋光為左旋,人體只具有代謝L-乳酸的酶（L-乳酸脫氫酶）；而D-乳酸進(jìn)入人體后，由于不能代謝，使血尿酸度提高)臨床上測(cè)定的乳酸包括L-乳酸和D-乳酸，但主要是L-乳酸。高D-乳酸血癥常見于小腸廣泛切除，小腸短路術(shù)后及慢性胰腺功能不全等疾病時(shí)。2/6/2023乳酸酸中毒的分類乳酸升高最常見于乳酸酸中毒，但也可與呼吸性堿中毒相關(guān)聯(lián):先天性高乳酸血癥（遺傳性缺陷G-6磷酸脫氫酶缺乏，果糖1，6-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脫氫酶缺乏及氧化磷酸化缺陷)2/6/2023乳酸酸中毒的分類獲得性高乳酸血癥A型乳酸酸中毒：嚴(yán)重組織缺氧時(shí)發(fā)生，任何原因引起的組織缺氧將導(dǎo)致A型乳酸酸中毒發(fā)生。B型乳酸酸中毒：組織缺氧并不明顯，但組織缺氧可同時(shí)存在。2/6/2023A型乳酸酸中毒

1.組織低灌注：主要見于各種休克、右心衰竭、心排量減少等。

2.動(dòng)脈氧含量下降：主要見于窒息、低氧血癥、CO中毒、貧血。

3.膿毒癥。2/6/2023B型乳酸酸中毒5.胃腸外營(yíng)養(yǎng)(全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的成分包括碳水化合物除葡萄糖外，還有果糖或山梨醇(可被代謝為果糖)。代謝性酸中毒可能是上述糖代謝的直接結(jié)果。果糖在細(xì)胞內(nèi)被磷酸化為1-磷酸果糖，隨后被轉(zhuǎn)變?yōu)楦视腿┖土姿岫u丙酮，一分子果糖被代謝三碳中間產(chǎn)物消耗2分子ATP。在肝臟，高能磷酸鍵水平的減低抑制糖原異生和刺激糖酵解，如此在代謝處于代償狀態(tài)的個(gè)體中可能導(dǎo)致LA)。6.維生素缺乏。7.藥物或毒物雙胍類、酒精、甲醇、水楊酸類、兒茶酚胺、山梨醇、果糖、茶堿。2/6/2023血乳酸的指標(biāo)正常人血乳酸濃度為（1.0±0.5）mmol/L；≥2.0mmol/L即為高乳酸血癥，≥4.0mmol/L需要進(jìn)行救治；≥5.0mmol/L時(shí)常伴代謝性酸中毒，≥9.0mmol/L死亡率極高。2/6/2023血乳酸監(jiān)測(cè)的意義由于機(jī)體乳酸的產(chǎn)生增加，或由于機(jī)體移除乳酸減少，或由于這兩種情況同時(shí)存在，均會(huì)出現(xiàn)乳酸濃度的升高，當(dāng)乳酸濃度超過2.0mmol/L應(yīng)當(dāng)考慮組織氧合不足。乳酸測(cè)定對(duì)指導(dǎo)急診及重癥患者救治有非常重要的作用，尤其是處理心肌梗塞、各種休克、膿毒癥及心功能不全、血流不足引起的組織缺氧。2/6/2023血乳酸監(jiān)測(cè)的意義乳酸的產(chǎn)生與清除是動(dòng)態(tài)的過程。血乳酸水平變化是一個(gè)進(jìn)行性過程，血乳酸對(duì)預(yù)后判斷取決于治療期間血乳酸清除、轉(zhuǎn)化及利用的速度，下降速度越快，預(yù)后越好，清除越滯緩或繼續(xù)升高，病情越重，死亡率越高。2/6/2023血乳酸監(jiān)測(cè)的指標(biāo)高乳酸時(shí)間(lactime)：乳酸>2mmol/L所持續(xù)時(shí)間。乳酸清除率=(治療前乳酸濃度一治療后乳酸濃度)/治療前乳酸濃度x100%。2/6/2023乳酸測(cè)定應(yīng)用的理論支持但是僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態(tài),如合并肝功能不全的病人,血乳酸濃度即明顯升高。進(jìn)一步研究顯示:感染性休克病人復(fù)蘇6h內(nèi)乳酸清除率≥10%者,血管活性藥用量明顯低于清除率低的病人,且病死率也明顯降低(47.12%vs72.17%,P<0.105);積極復(fù)蘇后仍持續(xù)高乳酸血癥者預(yù)后不良,故提出高乳酸時(shí)間(lactime)的概念,即乳酸>2mmol/L所持續(xù)時(shí)間。2/6/2023乳酸測(cè)定應(yīng)用的理論支持更多的學(xué)者認(rèn)為連續(xù)監(jiān)測(cè)血乳酸水平,尤其是乳酸清除率對(duì)于疾病預(yù)后的評(píng)價(jià)更有價(jià)值。因此,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸濃度變化或計(jì)算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)應(yīng)該監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血及乳酸清除率的變化（C級(jí)）。成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南（2006）2/6/2023乳酸測(cè)定應(yīng)用的理論支持動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，動(dòng)脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現(xiàn)。持續(xù)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測(cè)對(duì)休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)2/6/2023乳酸測(cè)定應(yīng)用的理論支持但是，血乳酸濃度在一些特別情況下如合并肝功能不全難以充分反映組織的氧合狀態(tài)。研究顯示，在創(chuàng)傷后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持續(xù)時(shí)間與器官功能障礙的程度及死亡率相關(guān)。低血容量休克的監(jiān)測(cè)應(yīng)重視血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時(shí)間（C級(jí)）。低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)2/6/2023乳酸測(cè)定應(yīng)用的理論支持血乳酸的水平、持續(xù)時(shí)間與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸(>4mmol／L)預(yù)示病人的預(yù)后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預(yù)后?！纠?】【例2】動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)(C級(jí))。低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)2/6/2023乳酸測(cè)定臨床應(yīng)用1.休克狀況的評(píng)估,2.急腹癥的診斷,3.急診胸痛患者的分類救治,4.糖尿病乳酸酸中毒5.體外膜氧合(ECMO)6.開放性心臟手術(shù),7.冠狀動(dòng)脈分流術(shù),8.主動(dòng)脈內(nèi)球囊起博器植入術(shù),9.創(chuàng)傷病人,10.燒傷……2/6/2023乳酸測(cè)定臨床應(yīng)用血乳酸升高可作為因患胸痛來(lái)急診就診病人的重要鑒別診斷指標(biāo)，鑒別診斷有關(guān)的重癥心臟病，如急性心肌梗塞（AMI），多種充血性心衰或嚴(yán)重的心律失常。胸痛，心電圖改變不明顯，伴乳酸升高而心肌酶譜尚正常的就診患者，提示AMI的發(fā)生及進(jìn)展的可能?！纠?】對(duì)于有急腹癥狀的病人，血乳酸濃度的升高可作為諸如腸系膜缺血、細(xì)菌性腹膜炎、腸梗阻和急性胰腺炎等危及生命的急腹癥的一個(gè)非常好的診斷指標(biāo)。2/6/2023乳酸測(cè)定臨床應(yīng)用乳酸水平與病人的預(yù)后有密切關(guān)系，認(rèn)為治療后乳酸濃度變化對(duì)治療效果是一個(gè)很好的評(píng)價(jià)。對(duì)于確系細(xì)胞缺氧所致的血乳酸升高，乳酸酸中毒的程度與缺氧化的嚴(yán)重性相一致，因此，乳酸濃度可反映組織血液灌流衰竭的嚴(yán)重程度，可作為組織缺氧的定量性指標(biāo)。同時(shí)它可用來(lái)作為指導(dǎo)及時(shí)治療和估計(jì)病人的預(yù)后。因而乳酸監(jiān)測(cè)用于危重病人具有十分重要的意義。2/6/2023例1患者史某，男，41歲，患再生障礙性貧血多年。本次因“發(fā)熱1天”來(lái)院。來(lái)院后持續(xù)高熱、低血壓，循環(huán)不穩(wěn)定，心率140-150次/分，且呈粒細(xì)胞缺乏狀態(tài)，感染性休克診斷基本明確。2/6/2023例2患者吳某，男，51歲，原有肺癌病史，本次因發(fā)現(xiàn)肝功能異常來(lái)我院就診，診斷不明。2/6/2023例3患者任某，男，50歲，因胸痛來(lái)院，初入院時(shí)心電圖及心肌酶譜+TNI均未及明顯異常。2/6/2023例32/6/2023關(guān)于治療1.尋找、祛除誘因。2.補(bǔ)液擴(kuò)容。3.酸中毒嚴(yán)重者，糾正酸中毒。4.糖尿病患者，存在胰島素不足，補(bǔ)充胰島素。2/6/2023小結(jié)由于高乳酸血癥來(lái)自缺氧與非缺氧兩方面的原因，乳酸水平的