再談腫瘤外科的無瘤技術(shù)和原則課件

腫瘤外科的無瘤技術(shù)和原則背景惡性腫瘤是造成我國居民死亡的首要死因；浸潤和轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤重要生物學(xué)特征，也是造成患者死亡的主要原因；外科手術(shù)是目前治療惡性腫瘤最重要、最直接的手段；不恰當(dāng)?shù)耐饪撇僮骺赡軐?dǎo)致癌細(xì)胞的醫(yī)源性播散。惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移手術(shù)切除范圍不夠或術(shù)中癌細(xì)胞落入術(shù)野種植吻合口復(fù)發(fā)盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)腹腔內(nèi)種植腹壁切口種植引流口種植肝肺腦骨經(jīng)淋巴道、血道或脫落種植遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移機(jī)制概念

1954年Cole等提出了無瘤技術(shù)的概念,它是在臨床工作中容易被忽視的概念。無瘤技術(shù)是指在惡性腫瘤的手術(shù)操作中，為減少或防止癌細(xì)胞的脫落、種植和播散而采取的一系列措施。大量研究已證實(shí)，無瘤技術(shù)可有效減少根治性手術(shù)后腫瘤的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而顯著改善病人的預(yù)后，延長病人的無瘤生存期。手術(shù)無瘤技術(shù)基本原則1、腫瘤手術(shù)的不可擠壓原則。腫瘤手術(shù)中，不可擠壓腫瘤。2、隔離腫瘤原則。3、銳性解剖原則。4、減少手術(shù)中擴(kuò)散機(jī)會(huì)原則。手術(shù)中接觸過瘤體組織的器械和敷料不再使用。5、減少癌細(xì)胞污染原則。在癌周圍解剖時(shí)應(yīng)注意避免血液滲出污染手術(shù)區(qū)。6、整塊切除原則。侵襲性診療操作中的無瘤原則1.選擇合適的操作方法2.活檢術(shù)的分離和切除范圍3.活檢操作時(shí)止血4.活檢術(shù)與根治術(shù)的銜接

腫瘤的播散途徑及形式各不相同，應(yīng)根據(jù)腫瘤的類型、大小以及生物學(xué)特性等選擇合適的操作方法。①穿刺活檢：穿刺活檢有導(dǎo)致針道轉(zhuǎn)移的可能，因此，經(jīng)皮內(nèi)臟腫瘤穿刺應(yīng)慎用，特別是對(duì)血供豐富的軟組織肉瘤不宜采用穿刺活檢。②切取活檢：指切除部分腫瘤活檢，有可能導(dǎo)致腫瘤播散，應(yīng)慎用。③切除活檢：因不切人腫瘤，故可減少腫瘤的播散，是一般腫瘤活檢的首選方式。體積小位于皮下、粘膜下、乳腺、淋巴結(jié)等處的腫瘤，宜行切除活檢。

無論何種操作方法，均應(yīng)操作輕柔，避免機(jī)械擠壓。

1．選擇合適的操作方法2．活檢術(shù)的分離范圍和切除范圍

在解剖分離組織時(shí)，盡量縮小范圍，注意手術(shù)分離的平面及間隔，以免癌細(xì)胞擴(kuò)展到根治術(shù)切除的范圍以外或因手術(shù)造成新的間隔促進(jìn)播散。在切除病變時(shí)，應(yīng)盡量完整，皮膚或粘膜腫瘤的活檢應(yīng)包括腫瘤邊緣部分的正常組織，乳頭狀瘤和息肉的活檢應(yīng)包括基底部分。4．活檢術(shù)與根治術(shù)的銜接活檢術(shù)的切口應(yīng)設(shè)計(jì)在以后的根治性手術(shù)能將其完整切除的范圍內(nèi)；穿刺活檢的針道或瘢痕也必須注意要在以后手術(shù)時(shí)能一并切除?；顧z術(shù)與根治術(shù)時(shí)間間隔銜接得愈近愈好，最好是在有冰凍切片的條件下進(jìn)行，因?yàn)楸鶅銮衅稍?小時(shí)左右便可獲得診斷，有助于決定是否進(jìn)一步手術(shù)。術(shù)前原則對(duì)直腸癌患者肛指檢查，動(dòng)作宜輕柔，并沿一定方向，不開反復(fù)按壓腫瘤部位，以免癌細(xì)胞脫落擴(kuò)散。術(shù)前腸道準(zhǔn)備應(yīng)避免逆行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，以降低癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移可能，目前多提倡國際通行的一日準(zhǔn)備法。術(shù)前原則若術(shù)前有過活檢，應(yīng)縮短活檢與手術(shù)的間隔。對(duì)于進(jìn)展期腫瘤，有新輔助放化療指征的，推薦予術(shù)前新輔助放化療，最大限度殺滅癌細(xì)胞，使腫瘤體積縮小，以達(dá)到降期目的，提高手術(shù)切除率，同時(shí)降低癌細(xì)胞活性，減少術(shù)中播散和消除潛在的微轉(zhuǎn)移灶。1.切口大小惡性腫瘤手術(shù)的切口與普通外科手術(shù)切口不同，不能過分追求小切口。手術(shù)時(shí)需要切口充分，盡量將病變暴露在視野內(nèi)，在直視下完成整個(gè)手術(shù)操作，以減少對(duì)腫瘤的刺激與牽拉，同時(shí)也有利于術(shù)中出血等意外情況的處理。2.不接觸隔離技術(shù)活檢后應(yīng)更換所有的消毒巾、敷料、手套和器械，然后再行根治手術(shù)；切口充分，便于顯露和操作；用紗墊保護(hù)切口邊緣、創(chuàng)面和正常臟器；對(duì)伴有潰瘍的癌瘤，表面應(yīng)覆以塑料薄膜；手術(shù)中術(shù)者的手套不直接接觸腫瘤；手術(shù)中遇到腫瘤破裂，需徹底吸除干凈，用紗布?jí)|緊密遮蓋或包裹，并更換手套和手術(shù)器械；若不慎切人腫瘤，應(yīng)用電凝燒灼切面，隔離手術(shù)野，并擴(kuò)大切除范圍；腸袢切開之前，應(yīng)先用紗布條結(jié)扎腫瘤遠(yuǎn)、近端腸管。3.不切割原則和整塊切除原則嚴(yán)格遵循不切割原則和整塊切除的根治原則，禁止將腫瘤分塊切除切緣應(yīng)與瘤邊界有一定的距離，正常組織切緣距腫瘤邊緣一般不少于3cm。肌纖維肉瘤切除時(shí)要求將受累肌群從肌肉起點(diǎn)至肌肉止點(diǎn)處完整切除。5.腫瘤分離方式盡量銳性分離，少用鈍性分離鈍性分離清掃徹底性差，且因擠壓易引起腫瘤播散，應(yīng)避免或少用，盡量使用刀、剪等銳性分離。另外，手術(shù)時(shí)采用電刀切割，不僅可以減少出血，而且可以使小血管及淋巴管被封閉，且高頻電刀有殺滅癌細(xì)胞的功能，因而可以減少血道播散及局部種植。6.術(shù)中沖洗

沖洗液的選擇：

1.43℃的蒸餾水。蒸餾水是一種低滲性液體，可破壞腫瘤細(xì)胞膜的完全性，殺滅手術(shù)過程中脫落的癌細(xì)胞。

2.洗必泰沖洗液。洗必泰可以迅速吸附細(xì)胞質(zhì)，使細(xì)胞胞漿成分外滲，仰制細(xì)胞多種酶的活性。

3.碘伏溶液沖洗可以預(yù)防腹腔感染并防止腫瘤細(xì)胞種植。7.術(shù)中化療術(shù)中化療藥等的應(yīng)用術(shù)中可定時(shí)用氟脲嘧啶、順鉑等抗癌藥物，沖洗創(chuàng)面和手術(shù)器械；標(biāo)本切除后，胸腹腔用蒸餾水沖洗；術(shù)畢可用2％氮芥溶液沖洗創(chuàng)面，減少局部復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。有報(bào)道表明，0.5％甲醛可有效地控制宮頸癌的局部復(fù)發(fā)。腸吻合之前應(yīng)用二氯化汞或5-FU沖洗兩端腸腔，可使結(jié)腸癌的局部復(fù)發(fā)率由10％降低到2％。

1.防止套管脫落

腹腔鏡操作過程中穿刺鞘的上下移動(dòng)可增加腹壁穿刺孔種植轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，套管穿刺成功后,由縫線將其固定在腹壁上,防止術(shù)中器械進(jìn)出套管時(shí)滑出，或選擇有螺紋的穿刺鞘，可防止套管滑動(dòng)或脫出，一旦脫出氣腹就會(huì)逐漸消失，腹腔內(nèi)脫落的癌細(xì)胞就有可能污染穿刺口，造成所謂的“煙囪效應(yīng)”。2.氣腹對(duì)無瘤技術(shù)要求

盡量縮短CO2氣腹持續(xù)時(shí)間;

采用有氣體加溫功能的氣腹機(jī),加溫CO