第四章齲病治療(1)副本

齲病的治療口腔頜面外科教研室王日超214838660@2/6/20231臨床病例書寫2/6/20232

前言1.發(fā)生在礦化程度高的牙齒硬組織，有色、形、質(zhì)的改變2.慢性進(jìn)行性破壞性3.自我修復(fù)力差4.牙髓—牙本質(zhì)復(fù)合體2/6/20233齲病治療目的

終止病變過程，保護(hù)牙髓，恢復(fù)牙的形態(tài)、功能及美觀，并維持與鄰近軟組織的正常生理解剖關(guān)系。2/6/20234治療原則

是針對(duì)不同程度的齲損，采用不同的治療方法。

一般來說，早期釉質(zhì)齲可采用保守治療，有組織缺損時(shí)，則應(yīng)采用修復(fù)性方法治療。2/6/20235齲病治療特點(diǎn)1.進(jìn)行性不能自行停止齲病牙髓炎根尖周炎2.強(qiáng)調(diào)對(duì)牙髓組織的影響

牙髓-牙本質(zhì)復(fù)合體3.組織缺損無法自行修復(fù)，必須充填人工材料4.病變開始無自覺癥狀，不易早期發(fā)現(xiàn)

2/6/20236

治療的方法1.非手術(shù)治療Non-operativeTreatmentMedicationPrevention，保守治療

采用不磨除或磨除少量牙體組織以終止齲病發(fā)展或消除齲病的治療方法2.手術(shù)治療OperativeTreatment——最常用2/6/20237

第一節(jié)非手術(shù)治療一、藥物治療medicaltherapy二、再礦化療法remineralizativetherapy三、預(yù)防性樹脂充填preventiveresinrestoration2/6/20238一、藥物治療

（一）適應(yīng)征

1.乳前牙鄰面淺齲,乳磨牙廣泛淺齲,1年內(nèi)將被替換。

2.恒牙早期釉質(zhì)齲，未形成齲洞。尤其光滑面小而淺的齲壞。

3.靜止齲

（二）方法

磨除牙面淺齲，清潔牙面，隔濕、干燥，涂布藥物。2/6/202391.氟化物①常用制劑：75%氟化鈉甘油，8%氟化亞錫，單氟磷酸鈉，含氟涂料等②機(jī)理：

形成氟磷灰石，增加牙齒抵抗力

抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)、產(chǎn)酸

促進(jìn)牙釉質(zhì)再礦化（三）常用藥物氟化物優(yōu)點(diǎn)：無腐蝕性、牙不變色、安全有效2/6/2023102．硝酸銀

主要有10%硝酸銀液、氨硝酸銀液

機(jī)理：

硝酸銀+蛋白→蛋白銀↓

低濃度---收斂抑菌

高濃度---殺滅細(xì)菌，有強(qiáng)腐蝕性2/6/202311①常用還原劑：丁香油，10%甲醛，2.5%碘酊等②作用機(jī)理：10%硝酸銀液+2.5%碘酊→AgI↓

凝固有機(jī)質(zhì)，抑制或殺滅細(xì)菌

滲透、沉積在釉質(zhì)并堵塞釉質(zhì)孔隙和牙本質(zhì)小管③注意事項(xiàng)：

易使牙變黑，僅用于乳牙和恒牙后牙

避免灼傷牙齦，不能用于牙頸部齲壞2/6/202312二、再礦化治療

（一）定義：用人工方法使已脫礦變軟的牙釉質(zhì)或牙骨質(zhì)齲發(fā)生再礦化，恢復(fù)其硬度，終止或消除早期齲損。

（二）適應(yīng)征

光滑面早期齲

齲易感者

2/6/202313（三）再礦化液組成：配方較多，主要含氟鹽、鈣鹽、磷酸鹽等

（四）使用方法：A.漱口水

B.局部涂擦

（五）注意事項(xiàng)：勿吞入，氟化物有毒。

2/6/202314三.預(yù)防性樹脂充填（一）窩溝齲的有效防治方法（二）適應(yīng)證1、窩溝可疑齲2、窩溝內(nèi)的微小齲壞，未累及牙本質(zhì)（三）封閉劑（四）治療方法清潔牙面、隔濕、酸蝕、涂布及固化封閉劑預(yù)防性樹脂充填與窩溝封閉有什么不同？?jī)H去除窩溝處的病變釉質(zhì)或牙本質(zhì)，采用酸蝕技術(shù)和樹脂材料充填早期窩溝齲，并在健康窩溝處涂一層封閉劑。2/6/202315第二節(jié)牙體修復(fù)的生物學(xué)基礎(chǔ)一、釉質(zhì)1.含有機(jī)成分高，切割時(shí)產(chǎn)熱多，須用高速、鋒利的器械鉆磨，且用冷水冷卻；2.無基釉，易碎和崩裂。2/6/2023163.釉柱排列方向2/6/202317二、牙髓-牙本質(zhì)復(fù)合體

在接近釉牙本質(zhì)界的外周牙本質(zhì)和接近牙髓端的內(nèi)層牙本質(zhì)的結(jié)構(gòu)十分不同。越近髓腔單位面積牙本質(zhì)小管數(shù)越多，對(duì)外界刺激反應(yīng)越強(qiáng)，更容易對(duì)牙髓造成損傷。所以，備洞時(shí)盡量盡量減少對(duì)牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體的刺激。2/6/202318牙本質(zhì)受到外界刺激小管內(nèi)液體快速流動(dòng)成牙本質(zhì)細(xì)胞突&細(xì)胞體移位激惹神經(jīng)末梢疼痛弱的外界刺激修復(fù)性牙本質(zhì)急、強(qiáng)的刺激成牙本質(zhì)細(xì)胞變性細(xì)胞突退變嚴(yán)重成牙本質(zhì)細(xì)胞死亡牙髓發(fā)炎壞死窩洞制備過程中切忌對(duì)牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體造成過大刺激各種原因?qū)е卵辣举|(zhì)小管暴露，成牙本質(zhì)細(xì)胞突起變性，分解，充滿空氣，在顯微鏡透光鏡下，呈黑色。2/6/2023191.年輕人髓角高，髓腔大，細(xì)胞多，修復(fù)能力強(qiáng)。2.隨年齡牙本質(zhì)小管鈣化，髓腔變小，修復(fù)能力減弱。年輕恒牙注意避讓髓角，避免穿髓2/6/202320三、牙周組織1.備洞時(shí)的直接損傷2.充填治療后的間接損傷：

頰面凸度恢復(fù)不當(dāng)：損傷牙齦，自潔作用差

充填物有懸突：牙周疼痛（牙槽骨吸收等），繼發(fā)齲

咬合恢復(fù)不當(dāng)：過高

牙合創(chuàng)傷，顳下頜關(guān)節(jié)疼痛

過低

無功能

觸點(diǎn)恢復(fù)不當(dāng)：過緊：牙周膜撕裂傷

過松：食物嵌塞支點(diǎn)2/6/202321（三）牙周組織1、修復(fù)體正常咬合關(guān)系的恢復(fù)與牙周組織和顳下頜關(guān)節(jié)的健康密切相關(guān)。2、患牙與鄰牙的接觸關(guān)系的恢復(fù)與否也影響牙周的健康。3、牙體外形的修復(fù)與否、充填體有無懸突影響牙周健康。2/6/202322第三節(jié)牙體修復(fù)與材料選擇的原則一、牙體修復(fù)的基本原則二、充填材料選擇的原則2/6/202323一、牙體修復(fù)的原則1.去凈齲壞組織2.盡可能地保留健康牙體組織，在保護(hù)牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體的前提下開展手術(shù)治療3.采用生物力學(xué)和機(jī)械力學(xué)的基本原理預(yù)備窩洞2/6/202324二、充填材料選擇的原則1.充填材料的性能要求物理和機(jī)械性能化學(xué)性能穩(wěn)定生物學(xué)性能2.充填材料的選擇牙齒的部位窩洞所在部位和承受的咬合力患者情況其他因素2/6/202325

第四節(jié)窩洞分類與結(jié)構(gòu)采用牙體外科手術(shù)的方法，去除齲壞組織，并按要求備成的洞形2/6/202326(一)

窩洞分類G.V.Black分類

有鄰必Ⅱ！后牙！2/6/202327

Ⅰ類洞所有牙面點(diǎn)隙裂溝2/6/202328Ⅱ類洞

后牙鄰面2/6/202329

前牙鄰面未累及切角

Ⅲ類洞2/6/202330

前牙鄰面累及切角

IV類洞2/6/202331

所有牙齒頰舌面頸1/3

V類洞2/6/2023322/6/2023332.按洞形涉及牙面數(shù)分類單面洞：累及一個(gè)牙面。雙面洞：累及二個(gè)牙面且連為一整體。復(fù)雜洞：累及二個(gè)牙面以上且連為一整體。2/6/202334(一)單面洞2/6/202335(二)雙面洞

近中合面洞遠(yuǎn)中合面洞近中切緣洞遠(yuǎn)中切緣洞近中舌面洞遠(yuǎn)中頰面洞遠(yuǎn)中切緣洞近中舌面洞遠(yuǎn)中頰面洞遠(yuǎn)中合面洞近中切緣洞近中舌面洞遠(yuǎn)中頰面洞2/6/202336(三)復(fù)雜洞

MIDMLDMODMOBMODBL2/6/202337（二）洞型結(jié)構(gòu)和命名洞的命名1、以牙面命名：Occlusalcavity(O)Buccalcavity(B)Disto-occlusalcavity(DO)Liguo-occlusalcavity(LO)2/6/2023382、以英文第一個(gè)字母命名：切緣Incisal（I）

唇

Labial(La)舌面Lingual(L)頰面Buccal(B)牙合面Occlusal(O)腭面Palatial(P)近中面Mesial(M)遠(yuǎn)中面Distal(D)2/6/202339(二)雙面洞

MODOMIDIMLDB

近中合面洞遠(yuǎn)中合面洞近中切緣洞遠(yuǎn)中切緣洞近中舌面洞遠(yuǎn)中頰面洞2/6/202340

洞的結(jié)構(gòu)1、洞壁:

髓壁

側(cè)壁2、洞角:(1)線角(2)點(diǎn)角３、洞面角側(cè)壁與牙表面的交接線2/6/202341

三、窩洞的結(jié)構(gòu)側(cè)壁:與牙面垂直的洞壁,以所在牙面命名髓壁:與洞側(cè)壁垂直、位于洞底覆蓋牙髓的洞壁。與牙長(zhǎng)軸平行的髓壁又叫軸壁洞壁相交形成洞角線角（兩壁相交）如頰髓線角點(diǎn)角（三壁相交）洞緣：窩洞側(cè)壁與牙面相交構(gòu)成洞的邊緣洞緣角/洞面角：洞側(cè)壁與牙面相交形成的線角2/6/2023421、洞壁:

2/6/2023432.洞角

線角

點(diǎn)角

2/6/202344３、洞面角/洞緣角

側(cè)壁與牙表面的交接線2/6/202345洞緣頰壁髓壁齦壁軸壁舌軸齦點(diǎn)角軸髓線角2/6/2023464.抗力形⑴定義

使充填體和余留牙體組織獲得足夠抗力，在承受咬合力時(shí)不折裂的洞形結(jié)構(gòu)。即充填體抗力、余留牙體抗力⑵目的

a.使牙合力分散，使應(yīng)力均勻的分布在充填體和牙體上，髓壁和軸壁共同承擔(dān)牙合力；

b.保護(hù)牙髓；

c.保留健康牙體組織2/6/202347⑶抗力形結(jié)構(gòu)①洞深：洞深充填體抗力牙體抗力這可如何做好？

釉牙本質(zhì)界下:0.2-0.5mm

牙合面洞:1.5-2mm鄰面洞:1-1.5mm銀汞合金厚度:≥1.5mm②盒狀洞形：最基本底平、壁直、點(diǎn)線角圓鈍。為什么要底平壁直？要求：使充填體承受正常咀嚼壓力的最小厚度均勻分布應(yīng)力；充填體位置穩(wěn)定2/6/202348③階梯結(jié)構(gòu)：雙面洞合面洞底與鄰面洞的軸壁形成臺(tái)階

軸髓線角：要求圓鈍化

齦壁深度：≥1mm④窩洞的外形外形線呈圓滑曲線

避讓承受咬合力的牙尖和牙嵴⑤去除無基釉和避免形成無基釉。對(duì)不承擔(dān)牙合力的洞，可保留少量無基釉，如Ⅴ類洞，Ⅲ類洞等。⑥薄壁弱尖的處理：降低其高度，以降低其承擔(dān)的咬合力。側(cè)壁應(yīng)與釉柱方向一致防止形成無基釉2/6/2023492/6/202350固位形(retentionform)固位形結(jié)構(gòu)側(cè)壁固位(lateralretention)倒凹(undercut)固位鳩尾(dovetail)固位梯形(trapezoid)固位2/6/202351固位形1）定義：固位形(retentionform)是防止修復(fù)體在側(cè)方或垂直方向力量作用下移位脫落的特定形狀。2）固位形結(jié)構(gòu)：①側(cè)壁固位（摩擦固位）：防止垂直向脫位各類洞型最基本的固位形，底平壁直，點(diǎn)線角圓鈍，有一定深度的盒狀洞形。相互平行具有一定深度的壁借摩擦力固位。洞壁和修復(fù)材料的摩擦力2/6/202352

固位形②倒凹固位（機(jī)械固位）：防止垂直向脫位在洞底的側(cè)髓線角處平洞底向側(cè)壁牙本質(zhì)倒入小凹，使充填物一部分突入小凹內(nèi)的固位方式。要求：

a.部位：牙體組織最堅(jiān)硬的地方—牙尖下方

b.位置：洞底

c.數(shù)目：1個(gè)或多個(gè)

d.方法：用小圓球鉆

e.方式：洞底在釉牙本質(zhì)界下0.5mm以內(nèi)，直接備;洞底在釉牙本質(zhì)界下0.5mm外，先墊底再預(yù)備倒凹。2/6/202353哪些情況可不做倒凹？側(cè)壁固位良好，深度>寬度Ⅰ類洞由于釉質(zhì)的排列方式向窩溝底聚合，所備成的洞側(cè)壁略向洞口聚合，形成洞底略大于洞口的洞形，特別在牙尖高聳的合面也不作倒凹。2/6/202354③鳩尾固位雙面洞鳩尾峽、膨大鳩尾2/6/202355鳩尾固位雙面洞的牙合面洞上形成似斑鳩尾部的固位，防止水平脫位。外形：根據(jù)鄰面齲壞外形而定，避開牙尖，順溝窩，尾部膨大。組成：鳩尾峽+膨大部鳩尾峽的位置：合面洞洞底合方，軸髓線角以內(nèi)鳩尾峽的寬度：前牙鄰面洞舌方寬度1/3～1/2；后牙頰舌尖間距1/4～1/3注意：a.鳩尾峽不與軸髓線角重疊b.鳩尾峽不可過寬或過窄2/6/202356要求：

大小—與鄰面缺損匹配深度—足夠、抗力寬度—前牙鄰面洞舌方寬度1/3～1/2后牙頰舌尖間距1/4～1/3

位置—軸髓線角內(nèi)側(cè)，合面洞底合方制備—順窩溝，避讓牙尖、嵴、髓角2/6/202357④梯形固位（Trapezoid）雙面洞之鄰面洞用后牙—頸側(cè)大于牙合側(cè)前牙—腭側(cè)小于唇側(cè)2/6/202358固位形④梯形固位：復(fù)面洞的鄰面洞所形成的齦方大于牙合面的形狀似梯形的固位形，防止垂直脫位。

兩側(cè)壁至自潔區(qū)，并向中線傾斜，形成頸側(cè)大于牙合側(cè)的外形。

齦壁平

軸壁與鄰面洞外形一致⑤其它固位：鄰面溝固位防止水平方向脫位而做的與牙長(zhǎng)軸平行的溝形固位方式位置：頰軸、舌軸線角處2/6/202359側(cè)壁固位倒凹固位鳩尾固位梯形固位四種固位形2/6/2023601.關(guān)于齲?、耦惗吹脑l(fā)部位描述正確的是A.牙的咬合面B.所有牙齒的發(fā)育窩溝C.后牙的窩溝D.上前牙腭側(cè)點(diǎn)隙E.上前牙腭側(cè)窩2/6/2023612.鄰牙合雙面的洞底形成階梯，使牙合力主要由A.牙合面髓壁和鄰面齦壁分擔(dān)B.牙合面髓壁和鄰面軸壁分擔(dān)C.牙合面?zhèn)缺诤袜徝纨l壁分擔(dān)D.牙合面?zhèn)缺诤袜徝鎮(zhèn)缺诜謸?dān)E.牙合面髓壁和鄰面?zhèn)缺诜謸?dān)2/6/2023623.倒凹固位主要是防止A.充填體垂直方向脫位B.充填件折斷C.充填體翹動(dòng)D.充填體水平方向脫位E.充填體側(cè)方移動(dòng)2/6/2023634.以英文字母DLa記錄的窩洞是A.遠(yuǎn)中唇面洞B.頰牙合面洞C.遠(yuǎn)中牙合面洞D.近中牙合面洞E.舌牙合面洞2/6/2023645.齲齒的發(fā)病特點(diǎn)是牙體硬組織呈A.急性間歇性破壞B.急性進(jìn)行性怕破壞C.慢性間歇性破壞D.慢性進(jìn)行性破壞E.持續(xù)性脫鈣2/6/2023656.Ⅱ類洞制備時(shí)鳩尾峽應(yīng)位于A.窩洞軸髓線角處B.窩洞軸髓線角邊緣右側(cè)C.窩洞軸髓線角近中線側(cè)D.牙合面的中央E.窩洞的中央2/6/2023667.男，30歲。偶然發(fā)現(xiàn)右側(cè)下頜磨牙牙面發(fā)黑，無明顯疼痛癥狀。檢查牙合面窩溝深，卡探針，底軟，達(dá)牙本質(zhì)淺層。冷熱測(cè)反應(yīng)正常，叩（—），牙齦無異常?；佳赖脑\斷是A.釉質(zhì)發(fā)育不全B.淺齲C.中齲D.深齲E.四環(huán)素牙2/6/202367深齲牙本質(zhì)深層

黑色齲洞軟齲多

明顯的激發(fā)痛

食物落入齲洞引起疼痛，剔除后疼痛消失，但無自發(fā)性痛。好發(fā)下頜第一、二磨牙牙合面。X線顯示黑色透射影。2/6/202368第五節(jié)深齲的治療一、深齲的治療原則二、深齲的治療方法三、深齲的治療方案2/6/202369一、深齲的治療原則（一）停止齲病發(fā)展，促進(jìn)牙髓的防御性反應(yīng)（二）保護(hù)牙髓（三）正常判斷牙髓狀況2/6/202370（一）停止齲病發(fā)展，促進(jìn)牙髓的防御性反應(yīng)停止齲病發(fā)展的關(guān)鍵步驟去除齲壞組織，消除感染源；深齲、急性齲接近髓腔，髓角高，避免穿髓間接蓋髓術(shù)。2/6/202371（二）保護(hù)牙髓1.軟齲挖器/較大球鉆間斷、慢速磨除、不加壓/用水沖洗2.探穿髓孔沿洞底輕輕滑動(dòng)、勿施壓3.髓壁軸壁可留少許軟化牙本質(zhì)2/6/202372（三）正常判斷牙髓狀況深齲治療成功的基礎(chǔ)牙本質(zhì)厚度＜0.3mm明顯炎癥＜0.2mm可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌可根據(jù)病史、視探叩、溫度測(cè)試、電測(cè)試、X線片檢查切勿將牙髓病變誤認(rèn)為單純的深齲治療2/6/2023731.判明牙髓狀態(tài)：結(jié)合病史、探查、牙髓溫度測(cè)試和參考X片所示洞底牙本質(zhì)厚度來判斷。2.判明深齲類型：A急性齲；B慢性齲3.判明軟齲能否去凈：有些深齲能去凈軟齲而不穿髓，有些如果去凈軟齲則可能穿髓，可保留少許。4.判明是否已穿髓2/6/202374二、深齲的治療方法（一）墊底充填（二）安撫治療（三）間接蓋髓術(shù)2/6/202375治療過程1.檢查2.去腐3.備洞4.隔濕、消毒、干燥5.墊底和充填6.雕刻外形7.調(diào)牙合拋光那么如何備洞？2/6/202376窩洞預(yù)備的基本原則1.去凈齲壞組織確定細(xì)菌入侵范圍的兩個(gè)臨床標(biāo)準(zhǔn):

硬度著色2.保護(hù)牙髓組織3.盡量保留健康牙體組織4.預(yù)備抗力形和固位形2/6/202377急、慢性病判斷標(biāo)準(zhǔn)不同:

急性齲：進(jìn)展快，色、質(zhì)同時(shí)改變，以色、質(zhì)二者為標(biāo)準(zhǔn)慢性齲：進(jìn)展慢，齲壞周圍正常牙本質(zhì)亦可著色，以質(zhì)為標(biāo)準(zhǔn)。2/6/202378（一）預(yù)備洞形有關(guān)概念：

窩洞：經(jīng)過手術(shù)制備形成的無齲壞有一定形狀，填入充填材料后能承擔(dān)咬牙合力的洞型。

齲洞：齲損病變破壞牙齒硬組織形成的不規(guī)則的洞。2/6/202379窩洞預(yù)備的基本步驟（1）開擴(kuò)洞口（入洞）、進(jìn)入病變區(qū)A:擴(kuò)大洞口（入洞）1）目的：去除部分病變組織，查清病變范圍，利于操作。2）去除內(nèi)容：無基釉2/6/2023803）入洞方式：根據(jù)齲洞的位置①牙合面洞：牙合面入洞②后牙鄰面洞：

a.觸點(diǎn)未破壞，觸點(diǎn)上：牙合面入洞；觸點(diǎn)下：鄰面入洞（上頜—腭側(cè)入洞，下頜—頰側(cè)入洞）

b.觸點(diǎn)已破壞牙合面入洞③前牙鄰面齲盡量從舌面入洞2/6/202381④其它情況：

a.開放洞，無需入洞步驟，直接進(jìn)入下一步

b.特殊情況的鄰面齲觸點(diǎn)未破壞，觸點(diǎn)上鄰面齲，當(dāng)觸點(diǎn)接觸不良，已有食嵌發(fā)生時(shí)，從牙合面入洞，再用人工材料恢復(fù)接觸點(diǎn)。鄰牙缺失后鄰面齲壞暴露，邊緣嵴未受損可僅制備鄰面洞。2/6/202382B:去除病變組織1.目的：去除齲洞內(nèi)的食物殘?jiān)x壞組織和軟化牙本質(zhì)。2.原則：保護(hù)牙髓是關(guān)鍵盡量去除軟化牙本質(zhì)：淺、中齲及深齲洞側(cè)壁

保留少許軟化牙本質(zhì)：深齲洞的髓壁、軸壁3.標(biāo)準(zhǔn)：色（顏色）—正常牙本質(zhì)的顏色

質(zhì)（硬度）—手工器械探查堅(jiān)硬2/6/202383（2）設(shè)計(jì)和預(yù)備洞的外形原則：以病變范圍為基礎(chǔ)，盡量保護(hù)健康牙體組織；盡量不作預(yù)防性擴(kuò)展；外形線避開牙尖、牙嵴等堅(jiān)實(shí)承力部位；外形線應(yīng)為圓緩曲線，使應(yīng)力分布均勻，應(yīng)力集中，會(huì)使充填體或牙體折裂，產(chǎn)生繼發(fā)齲；鄰面洞外形線應(yīng)達(dá)自潔區(qū)。

2/6/202384洞形擴(kuò)展深度:

釉牙本質(zhì)界下：0.2-0.5mm

牙合面洞：1.5-2mm鄰面洞：1-1.5mm銀汞合金厚度：≥1.5mm預(yù)防性擴(kuò)展：除已去除了齲壞組織的地方，對(duì)現(xiàn)雖無齲，但以后很可能發(fā)生齲壞的部位，也同時(shí)進(jìn)行洞形制備，適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)大范圍以防止齲病發(fā)展。2/6/202385（3）抗力形和固位形（4）洞緣制備良好的邊緣封閉-防止微滲漏獲得最大的機(jī)械強(qiáng)度平整的連接

2/6/202386(5)洞形清理、完成檢查是否去盡齲壞組織，是否穿髓；抗力形、固位形是否合理；清洗窩洞，去除所有碎屑。2/6/202387無痛制洞法鋒利的器械和正確的手法脫敏藥物局部麻醉化學(xué)機(jī)械去齲2/6/202388(二)術(shù)區(qū)隔離目的：防止唾液污染，保持術(shù)野清晰；避免藥物被稀釋和藥物刺激軟組織；保持干燥，避免唾液影響充填材料的理化性能及其與洞壁的密合。2/6/202389常用方法①簡(jiǎn)易隔離法：

棉卷隔離法

吸唾器法②橡皮障隔離法2/6/2023902/6/202391橡皮障隔濕法的優(yōu)點(diǎn)：1.手術(shù)區(qū)長(zhǎng)時(shí)間保持干燥,避免唾液污染2.視野清晰，便于操作3.可防止器械、材料滑入病人咽喉4.減少交叉感染缺點(diǎn):1.安裝復(fù)雜、費(fèi)時(shí)

2.須四手操作，成本高2/6/202392（三）窩洞消毒（1）目的：利用消毒藥物去除洞內(nèi)殘存或唾液帶入的細(xì)菌，使窩洞的硬組織處于健康無菌狀態(tài)。（2）消毒藥物應(yīng)具備的條件：①消毒強(qiáng)；②刺激性??；③滲透性小；④對(duì)牙髓有安撫鎮(zhèn)痛作用；⑤不影響墊底和充填材料的性能；⑥不使牙齒變色。2/6/202393（3）臨床常用消毒藥物：①75%乙醇

②樟腦酚③25%麝香草酚

④0.2%洗必泰（4）消毒藥物的選擇標(biāo)準(zhǔn)A.洞的深淺B.不能影響所用充填材料的理化性質(zhì)（5）目前對(duì)窩洞消毒的看法：爭(zhēng)議2/6/202394（四）窩洞封閉、襯洞及墊底（一）窩洞封閉：1.洞漆：在洞側(cè)壁涂一層清漆樣物質(zhì)。作用：封閉牙本質(zhì)小管，隔絕化學(xué)刺激；

增加充填物與洞壁（底）密合度,防止微滲漏；

減少金屬離子滲入，防止牙變色。2/6/202395適應(yīng)證：①淺洞②襯洞或墊底后的中深洞注意事項(xiàng)：①不能與樹脂類材料合用②須涂布于洞側(cè)壁，須多次連續(xù)涂布③洞漆不能太稠，否則太厚不易干2.樹脂粘結(jié)劑：有效減小微滲漏，可取代洞漆2/6/202396（二）襯洞：在洞底上涂上一層既能隔絕化學(xué)刺激，又能隔絕溫度刺激，并可促進(jìn)修復(fù)性牙本質(zhì)形成的洞襯劑。小于0.5mm。

常用制劑：氫氧化鈣制劑，氧化鋅丁香油酚粘固劑，玻璃離子粘固劑應(yīng)用：深洞；復(fù)合樹脂充填前襯洞。2/6/202397（三）墊底：用絕緣的無刺激性材料，鋪于洞底，達(dá)到保護(hù)牙髓免受充填材料的物理或化學(xué)刺激。大于0.5mm1.目的：隔絕外來刺激，保護(hù)牙髓；滿足洞形要求，使墊底后不平的洞底為標(biāo)準(zhǔn)洞形；節(jié)省材料。2/6/2023982.適應(yīng)證：

超過常規(guī)深度，近髓的窩洞

洞底不平的窩洞

使用有刺激的材料充填窩洞

牙髓治療行永久充填前，墊底滿足洞形需要和節(jié)省材料2/6/2023993.常用材料

1）氧化鋅丁香油粘固劑

①性能：對(duì)牙髓刺激性小，具有安撫鎮(zhèn)痛作用；促進(jìn)修復(fù)性牙本質(zhì)的形成；為不良導(dǎo)體，可隔絕刺激；機(jī)械強(qiáng)度差；有溶解性，遇水固化快，不能作永久充填。

2/6/2023100②應(yīng)用

深洞的第一層墊底；

不承擔(dān)咬牙合力的中、深洞的墊底；

1～2周的暫時(shí)安撫。③注意事項(xiàng)不能與復(fù)合樹脂、玻璃離子粘固劑合用；墊底和暫封用ZOE的組成不完全一致。2/6/20231012）磷酸鋅水門?。╖OP，恒久）

①性能：對(duì)牙髓刺激性大；不良導(dǎo)體，可隔絕刺激；機(jī)械強(qiáng)度差；有溶解性；有粘結(jié)性；有體積變化2/6/2023102②應(yīng)用：

深洞的第二層墊底或中洞直接墊底作為暫時(shí)性充填材料：6個(gè)月以內(nèi)2/6/20231033）聚羧酸鋅水門汀

①性能：對(duì)牙髓刺激小，無刺激修復(fù)性牙本質(zhì)形成的能力不良導(dǎo)體，可隔絕刺激；性能穩(wěn)定，不溶于唾液；粘結(jié)性較強(qiáng)；抗壓強(qiáng)度（機(jī)械強(qiáng)度）略低于ZOP；無抑菌作用

2/6/2023104②應(yīng)用：深洞的墊底和各種充填材料的墊底封洞材料乳牙的充填材料2/6/20231054）玻璃離子水門汀（玻粘，GIC）①性能對(duì)牙髓刺激小，對(duì)牙髓具有安撫作用，缺乏刺激修復(fù)性牙本質(zhì)形成的能力不良導(dǎo)體，可隔絕刺激；機(jī)械強(qiáng)度差；釋放氟，有防齲作用；有粘結(jié)性，性能穩(wěn)定，溶解性小；色澤近似天然牙。2/6/2023106②應(yīng)用：作為非咬牙合面的永久充填材料；前牙充填首選，若洞底牙本質(zhì)<0.5m，需雙墊2/6/2023107三種粘固粉的主要成份、性能

2/6/2023108一、墊底充填

適應(yīng)癥：無自發(fā)痛，齲壞能完全去凈，牙髓狀況正常。

方法：先墊ZOE，再墊ZOP，留出充填厚度，充填銀汞或樹脂。2/6/2023109墊底的類型（1）單層墊底：

A后牙：承擔(dān)咬牙合力的中洞，用ZOP或玻粘，聚羧酸鋅粘固粉，不承擔(dān)咬牙合力的中深洞用Ca(OH)2或氧化鋅丁香油粘固劑等。

B前牙：主要用Ca(OH)2（2）雙層墊底：洞底近髓時(shí)的深洞

A第二層為ZOP（第一層用Ca(OH)2或氧化鋅丁香油粘固劑，要求厚而多）

B第二層為玻粘（第一層用Ca(OH)2，要求少而薄）2/6/20231102/6/2023111注意事項(xiàng)1）墊底的部位：髓壁或/和軸壁，側(cè)壁和齦壁不能有，防止不密合。2）墊底材料的厚度由以下三點(diǎn)決定：①能保護(hù)牙髓不受刺激②影響抗力形和固位形③不影響洞形結(jié)構(gòu)一般不少于0.5mm，太薄不能起隔絕作用，墊底后洞深度1.5-2mm2/6/20231122/6/2023113二、安撫治療局部使用消炎鎮(zhèn)痛藥物，消除臨床癥狀

適應(yīng)癥：臨床癥狀較明顯的牙髓充血狀態(tài)（無穿髓）激發(fā)痛后持續(xù)疼痛

方法：清潔干燥窩洞后，丁香油酚小棉球放入去腐后的窩洞，ZOE暫封1-2周，觀察。2/6/2023114三、間接蓋髓術(shù)（ICP術(shù)）

局部使用藥物，促進(jìn)牙本質(zhì)-牙髓復(fù)合體的修復(fù)反應(yīng)，促進(jìn)軟化牙本質(zhì)再礦化和修復(fù)性牙本質(zhì)形成的一種療法。適應(yīng)癥：軟齲不能去凈，但牙髓狀態(tài)正常。方法：髓底均勻放置Ca（OH）2糊劑，ZOE、ZOP雙層封洞，觀察3個(gè)月。如癥狀緩解則行永久充填，若加重則行開髓術(shù)。2/6/2023115深齲治療方法的選擇2/6/20231162/6/2023117成形片和楔子的使用1)成形片：①目的：形成人工假壁,方便操作,以防止懸突形成②種類：雙尖牙,磨牙—金屬;

前牙—塑料2)楔子：①目的：穩(wěn)定成形片，分離牙齒，防止懸突②種類：木類、塑料類③使用原則：大小高度合適；主要用于后牙鄰牙合洞；一般從舌側(cè)方入鄰間隙2/6/2023118

充填24小時(shí)后充填體完全硬固方可打磨拋光。通常選用銀汞磨光鉆或用精修金鋼鉆進(jìn)行磨光。也可用大號(hào)廢舊慢速球鉆，使用水霧，鉆與洞面緣平行地來回移動(dòng)。鄰面用磨光砂條磨光，最后用橡皮尖拋光，充填完成后囑患者24小時(shí)內(nèi)，不用該牙咀嚼。2/6/20231192/6/2023120并發(fā)癥及處理2/6/2023121一、意外穿髓1.原因：（1）對(duì)髓腔解剖不熟悉；（2）髓腔解剖結(jié)構(gòu)的變異（3）操作不當(dāng)2.處理：依情況選擇不同的牙髓治療方法2/6/2023122直接蓋髓術(shù)

直接蓋髓術(shù)是用藥物覆蓋于健康牙髓新鮮暴露處，促進(jìn)硬組織形成，防止牙髓感染并保持其活力和機(jī)能，以保存全部牙髓活力的方法。

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一旦牙髓暴露即刻清洗窩洞封藥，減少和避免細(xì)菌污染暴露牙