高血壓合并蛋白尿患者：代文vs氯沙坦(解說詞)2013522

高品質(zhì)降壓全程靶器官保護

——代文?，高血壓合并蛋白尿患者的優(yōu)選降壓方案腎內(nèi)科vs氯沙坦高血壓合并蛋白尿患者患者：男性，年齡61歲主訴：患高血壓5年，發(fā)現(xiàn)泡沫尿2個月現(xiàn)病史：5年前外院診斷高血壓，BP146/95mmHg，未治療。1個月前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白（++），潛血（—），24小時尿白蛋白排泄率為1.2g/24h體格檢查：BP147/95mmHg，心率72次/分，律齊，其他檢查無異常高血壓合并蛋白尿患者如何優(yōu)化選擇降壓方案？2011薈萃分析：

蛋白尿與心血管死亡密切相關(guān)CKD高危人群隊列薈萃分析：10項隊列研究、共266975例CKD高?；颊遶anderVeldeM,etal.KidneyInt.2011;79(12):1341-52.CKD高危定義為高血壓、糖尿病或心血管疾病史。危險比(HR)校正因素包括：eGFR或ACR、年齡、性別、種族、CVD史、SBP、糖尿病、吸煙和總膽固醇。分別以eGFR95ml/min/1.73m2或ACR5mg/g(0.6mg/mmol)作為參照，HR設(shè)為1高血壓伴蛋白尿患者心血管疾病風(fēng)險高

應(yīng)重視心血管保護，改善預(yù)后2012KDIGOCKD高血壓指南強調(diào)：2012高血壓是心血管疾病及慢性腎病病情進展的主要危險因素之一白蛋白尿是心血管疾病及慢性腎病病情進展的主要危險因素之一EknoyanG,etal.KidneyInternationalSupplements。2012；2：337-414高血壓合并蛋白尿患者治療目的

降壓達標，控制蛋白尿、改善心血管預(yù)后LeveyAS,etal.AmericanJournalofKidneyDiseases。2004；43(5):S1-S290ManciaG,etal.JournalofHypertension2007,25:1105–1187指南相關(guān)推薦KDOQI2004CKD高血壓指南CKD患者治療目的：降壓達標延緩腎病進展降低心血管風(fēng)險ESH/ESC2007高血壓指南延緩腎病進展的2項重要要求嚴格控制血壓(尤其是蛋白尿>1g/d患者)降低蛋白尿至盡量接近正常水平KDIGOCKD高血壓指南：

高血壓伴蛋白尿患者推薦選用RASI白蛋白尿(mg/d)推薦主要推薦理由非糖尿病30～300建議使用一種ARB/ACEI(2D)微量白蛋白尿是心血管疾病和CKD病情進展的危險因素ARB或ACEI降低白蛋白尿水平隨機對照研究提示ARB或ACEI可能有助于延緩微量白蛋白尿患者CKD進展和降低心血管疾病風(fēng)險>300推薦使用一種ARB/ACEI(1B)尿白蛋白>300g/d是心血管疾病和CKD病情進展的危險因素隨機對照研究證實ARB或ACEI降低此類患者硬終點事件，如血肌酐倍增、腎衰或死亡糖尿病30～300建議使用一種ARB/ACEI(2D)糖尿病伴微量白蛋白尿患者腎衰和心血管事件風(fēng)險增加ARB或ACEI降低糖尿病伴微量白蛋白尿患者尿白蛋白水平>300推薦使用一種ARB/ACEI(1B)糖尿病伴白蛋白尿患者心血管和腎臟事件風(fēng)險顯著升高高質(zhì)量證據(jù)證實ACEI或ARB預(yù)防腎衰及尿白蛋白升高2012EknoyanG,etal.KidneyInternationalSupplements。2012；2：337-414代文?對AT1受體高選擇性，優(yōu)于氯沙坦對AT1/AT2受體的選擇性300002500020000150001000050000

纈沙坦

坎地沙坦

厄貝沙坦替米沙坦氯沙坦3000010000850030001000FerrarioCM.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2006;7(1):3-14.SiragyHM.AmJHypertens.2002;15(11):1006-14.血管緊張素I血管緊張素原腎素血管緊張素IIACE血管緊張素轉(zhuǎn)換酶AT1受體AT2受體血管收縮血管平滑肌肥厚水鈉潴留交感神經(jīng)激活血管擴張參與細胞生長、修復(fù)與正常死亡ARB高血壓合并蛋白尿患者的優(yōu)選降壓方案高品質(zhì)降壓保護腎臟保護心臟代文?為高血壓伴蛋白尿患者優(yōu)選降壓方案拉丁方研究：代文?80mg降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦50mg采用拉丁方研究設(shè)計的隨機、雙盲、交叉研究，納入40例輕至中度高血壓患者，經(jīng)4周安慰劑洗脫后隨機接受纈沙坦80mg、氯沙坦50mg、厄貝沙坦150mg或坎地沙坦8mg治療；如在第6周時血壓未達標（舒張壓>90mmHg或下降值<10mmHg），則劑量加倍。每個治療期為12周，經(jīng)2周安慰劑洗脫后，換用另外1種藥物再治療12周，共為期58周。17例接受起始劑量治療的患者進行亞組分析坎地沙坦8mg纈沙坦80mg厄貝沙坦150mg氯沙坦50mg血壓較基線平均變化值（mmHg）0-3-6-9-12-15-10.8**-7.9**舒張壓-13.8-9.8-14.1**-9.9**-9.9*-6.9*收縮壓所有治療組與基線相比P<0.01；*與纈沙坦相比P<0.05；**與纈沙坦相比P=NS拉丁方研究Fogarietal.CurrTherapeutRes2000;61(10):669-79.高品質(zhì)降壓薈萃分析：代文?160mg降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦100mg納入1997年10月至2008年5月間發(fā)表的31項隨機、雙盲、平行對照研究進行薈萃分析，共13110例成人高血壓患者*纈沙坦組與氯沙坦組有顯著性差異，與其他治療組之間均無顯著性差異NixonRM,etal.IntJClinPract.2009;63(5):766-75.高品質(zhì)降壓代文?

較氯沙坦更平穩(wěn)降壓*P<0.001vs.氯沙坦和替米沙坦；

**P<0.01vs.氯沙坦和替米沙坦00.250.500.751.001.251.502周4周2周4周SBPDBP1.19*0.700.611.29**0.981.040.830.721.181.291.40*1.45**平滑指數(shù)?

代文?氯沙坦替米沙坦代文?平滑指數(shù)顯著高于氯沙坦和替米沙坦?給藥后每小時血壓變化的均值與標準差的比值，是平穩(wěn)降壓的指標Fogarietal.CurrTherapeutRes2002;63(1):1-14.隨機、雙盲、安慰劑和活性藥物對照、交叉研究，30例門診輕至中度高血壓患者，經(jīng)4周的安慰劑洗脫后，隨機接受代文?

、氯沙坦、替米沙坦或安慰劑治療；每個治療期為4周，然后經(jīng)2周的安慰劑洗脫后，換用另1種藥物或安慰劑再治療4周。為期26周，高品質(zhì)降壓臨床研究證實：代文?降低白蛋白尿，保護腎臟MARVAL研究：多中心、隨機、雙盲、活性藥物對照、平行組研究，291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿（20-200μg/min）患者（伴或不伴高血壓，平均58歲），隨機接受纈沙坦80-160mg或氨氯地平5-10mg治療，隨訪24周纈沙坦80-160mg較基線顯著降低微量白蛋白尿患者UAER纈沙坦320mg較基線顯著降低蛋白尿患者UAER→降低微量白蛋白尿降低大量白蛋白尿44%*51%**DROP研究：隨機、雙盲、平行組研究，納入391例伴2型糖尿病及蛋白尿的高血壓患者（尿蛋白20-700μg/min，平均57.6歲），經(jīng)安慰劑導(dǎo)入3周后，接受纈沙坦160mg治療4周，第5-30周患者隨機接受纈沙坦160mg、320mg或640mg治療*與氨氯地平相比p<0.001**與纈沙坦160mg治療4周時相比P<0.001VibertiG,etal.Circulation.2002;106(6):672-8.HollenbergNK,etal.JHypertens2007;25:19216.保護腎臟代文?更顯著改善中國高血壓合并糖尿病腎病患者白蛋白尿水平

多中心、前瞻性、開放性觀察研究，納入1180例意向治療、合并白蛋白尿（尿白蛋白排泄率≥30mg/24h且<1000mg/24h，或尿白蛋白肌酐比男性≥22mg/gCr或女性≥31mg/gCr且<1000mg/gCr）的中國高血壓患者，采用纈沙坦80或160mg治療，隨訪12周白蛋白尿水平恢復(fù)正常白蛋白尿降低>50%大量白蛋白尿轉(zhuǎn)變?yōu)槲⒘堪椎鞍啄蚧颊弑壤?）與非糖尿病患者相比，*P<0.01，**P<0.05ZhangX,etal.CurrMedResOpin.2012;28(10):1677-84.保護腎臟代文?腎保護證據(jù)豐富，

顯著降低糖尿病腎病患者蛋白尿

纈沙坦氯沙坦RENAAL氯沙坦50-100mg/d較安慰劑顯著降低糖尿病腎病患者肌酐倍增

25%；終末期腎病或死亡

20%4纈沙坦中國降蛋白尿研究26.3%高血壓合并糖尿病腎病患者白蛋白尿恢復(fù)正常，41.7%白蛋白尿降低>50%3纈沙坦80-160mg較基線顯著降低微量白蛋白尿患者UAER44%1

纈沙坦320mg較基線顯著降低蛋白尿患者UAER51%2VibertiG,etal.Circulation.2002;106(6):672-8.HollenbergNK,etal.JHypertens2007;25:19216.ZhangX,etal.CurrMedResOpin.2012;28(10):1677-84.BrennerBM,etal.NEnglJMed.2001;345:861-9.保護腎臟2009ACC/AHA心衰指南：

ARB(纈沙坦)被推薦用于心衰ABC三期治療HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.纈沙坦是唯一同時擁有心衰ABC三期指征的ARB保護心臟代文?在高血壓合并冠心病患者中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)高冠心病危險高血壓……缺血性心衰冠心病(心絞痛/心肌梗死)代文?高品質(zhì)降壓1,2代文?是目前唯一擁有FDA批準的心梗后適應(yīng)癥的ARB，可降低心梗后死亡率和預(yù)防再發(fā)心梗3代文?顯著改善心衰預(yù)后，是第一個擁有FDA批準的心衰適應(yīng)癥的ARB4保護心臟Fogarietal.CurrTherapeutRes2000;61(10):669-79.PalatiniP,etal.EurJClinPharmacol.2002;57(11):765-70.PfefferMA,etal.NEnglJMed.2003;349(20):1893-906.CohnJN,etal.NEnglJMed.2001;345(23):1667-75.代文?心血管保護證據(jù)更加豐富，全程干預(yù)心血管事件鏈纈沙坦氯沙坦心肌梗死OPTIMAAL與卡托普利組相比，氯沙坦組的全因死亡率與心血管死亡率均較高3心力衰竭ELITEII氯沙坦在降低全因死亡或心源性死亡方面的療效并不優(yōu)于卡托普利4

第一個被證實對心衰患者具有長期益處的ARB，降低心衰患者聯(lián)合死亡率和發(fā)病率13.2%2目前唯一被證實可降低心梗后高?；颊咚劳雎实腁RB，降低心梗后死亡率25%1.PfefferMA,etal.NEnglJMed.2003;349(20):1893-906.CohnJN,etal.NEnglJMed.2001;345(23):1667-75.DicksteinK,etal.Lancet2002;360:752–60.PittB,etal.Lancet.2000;355:1582-1587.保護心臟代文?：唯一同時擁有FDA批準的高血壓、心衰及心梗后三個適應(yīng)癥的ARB1-5基于臨床研究，ARB被FDA批準高血壓、心梗后和心衰適應(yīng)癥的信息Diovan?(valsartan)prescribinginformation.NovartisPharmaceuticalsCorp.;EastHanover,NJ:2008Dec.Cozaar?(losartanpotassium)prescribinginformation.Merck&Co.,Inc.;WhitehouseStation,NJ:2008Sep.Avapro?(irbesartan)prescribinginformation.Bristol-MyersSquibbSanofiAventis.NewYork,NY:2007Apr.Micardis?(telmisartan)prescribinginformation.BoehringerIngelheimPharmaceuticals,Inc.;Ridgefield,CT:2009Oct.Benicar?(olmesartanmedoxomil)prescribinginforma