同視機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)操作解析

10/18R/L4-12oR/L4o-3R/L4-23oR/L15oOS注視+1oR/L15o右動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（二）限制性斜視-8oL/R23o-10oL/R28o-9oL/R25o-2oL/R26o-6oL/R31o眼球運(yùn)動(dòng)右上轉(zhuǎn)受限明顯甲狀腺相關(guān)眼病3oR/L17o+1oR/L12o1oR/L13o2oL/R10oOD注視+1oL/R9o左眼眶下壁骨折A．V現(xiàn)象的檢查：A現(xiàn)象是指上下各轉(zhuǎn) 250，上方的斜視度與下方的斜視度相差超過(guò) 10△。V現(xiàn)象是指上下各轉(zhuǎn) 250，上方的斜視度與下方的斜視度相差超過(guò) 15△。一般情況下，應(yīng)以三棱鏡加遮蓋所測(cè)三棱鏡度數(shù)為依據(jù)，由于同視機(jī)檢查屬于特定環(huán)境的檢查，受輻輳的影響，內(nèi)斜視所測(cè)結(jié)果往往偏大，外斜視所測(cè)結(jié)果往往偏小，但同視機(jī)使用方便，易于掌握，許多學(xué)者也較多應(yīng)用此方法進(jìn)行A、V現(xiàn)象的測(cè)定。A．V現(xiàn)象分析-60AR/L15A-60A-58AL/R13A-40AL/R6A-40A-40AL/R5A-30A外斜V征（雙下斜肌亢進(jìn)）+46A+45A+42A+30A+30A+28A+15AL/R12A+17A+16AR/L14A內(nèi)斜A征（雙上斜肌亢進(jìn)）8．AC/A檢查：AC/A比率是指引發(fā)調(diào)節(jié)性輻轅的調(diào)節(jié)力與其所誘發(fā)的調(diào)節(jié)性輻轅的三棱鏡度數(shù)的比率，正常值平均為4?7。"應(yīng)用一級(jí)三度小畫(huà)片測(cè)定自覺(jué)斜視角或他覺(jué)斜視角，記錄其三棱鏡度數(shù)，然后雙眼前均插入 -3D鏡片，重復(fù)前述檢查并記錄，求出其三棱鏡的差，除以正3D的調(diào)節(jié)，就可以得出其 AC/A的值。AC/A檢查時(shí)需要注意必須配戴矯正眼鏡，放松調(diào)節(jié)，復(fù)查三次取均值。．"視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系的判斷：應(yīng)用同視機(jī)檢查能夠比較簡(jiǎn)單準(zhǔn)確地判斷患者的網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系。(1)正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)：自覺(jué)斜視角為融合點(diǎn) =他覺(jué)斜視角。(2)企圖正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)；自覺(jué)斜角為交叉點(diǎn) =他覺(jué)斜視角。(3)和諧異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)：自覺(jué)斜角為0度融合，他覺(jué)斜角 =異常角。(4)企圖和諧異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)；自覺(jué)斜角為 0度左右交叉，他覺(jué)斜角 =異常角。(5)不和諧異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)；自覺(jué)斜角為融合點(diǎn)，不等于他覺(jué)斜視角，異常角小于他覺(jué)斜視角,(6)企圖不和諧異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)：自覺(jué)斜視角為交叉點(diǎn)，不等于他覺(jué)斜視角。(7)對(duì)應(yīng)缺如：有較大的抑制區(qū)存在，無(wú)法測(cè)出其對(duì)應(yīng)性質(zhì)，多見(jiàn)于外斜視在其雙眼同時(shí)注視畫(huà)片時(shí)，感覺(jué)一個(gè)物像總是在另一個(gè)物像的同側(cè)，臨床習(xí)慣上稱(chēng)為到處同側(cè)復(fù)視。(8)單眼抑制：比較少見(jiàn)，由于抑制很深，完全沒(méi)有同時(shí)知覺(jué)存在，無(wú)論如何變換角度，患者均不能同時(shí)感到兩側(cè)畫(huà)片同時(shí)出現(xiàn)，只能看到一側(cè)畫(huà)片。在應(yīng)用同視機(jī)進(jìn)行視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系檢查時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：A：自覺(jué)斜視角與他覺(jué)斜視角的輕度差異，不能認(rèn)為是異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，至少相差5度才有意義。既或如此，還有幾種情況必須與異常對(duì)應(yīng)加以區(qū)別。其中有人自覺(jué)斜視角經(jīng)常有變化：如注視不穩(wěn)定；固視分離；合并垂直斜位之間歇性外斜視等均可表現(xiàn)為自覺(jué)斜視角與他覺(jué)斜視角不同。但如果在患者聲稱(chēng)二像重合時(shí)，馬上與他覺(jué)斜視角對(duì)比注意二者是否一致。如果一致則為斜視角的變化，并不是異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。B：最好選擇黃斑中心凹型同時(shí)知覺(jué)畫(huà)片。但在檢查對(duì)應(yīng)時(shí)應(yīng)選用大小適當(dāng)為斜眼所能看清的畫(huà)片為宜。C：融合點(diǎn)是一個(gè)點(diǎn)，但交叉點(diǎn)往往是一個(gè)小的范圍。D：垂直異常對(duì)應(yīng)雖然少見(jiàn)，但可以遇到。其檢查法與水平相同，即其垂直方向的自覺(jué)斜角比他覺(jué)斜視角小，但麻痹性斜視有時(shí)能控制一部分斜視角不呈顯斜，此時(shí)自覺(jué)斜視角與角膜反射點(diǎn)位置是一致的，異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)則不一致，應(yīng)注意區(qū)別這兩種情況。、"應(yīng)用十字畫(huà)片在同視機(jī)上可以準(zhǔn)確記錄出旋轉(zhuǎn)性斜視患者的旋轉(zhuǎn)斜度，大部分旋轉(zhuǎn)性斜視患者，存在明顯的自覺(jué)癥狀，眼球運(yùn)動(dòng)卻沒(méi)有明顯異常，應(yīng)用一般的檢查方法無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，而被忽略，應(yīng)用十字畫(huà)片，在同視機(jī)上可以準(zhǔn)確地檢查出旋轉(zhuǎn)斜視度，為診斷和治療提供幫助。11、"測(cè)定Kappa角，插入特殊畫(huà)片，畫(huà)片上有一排水平方格，格內(nèi)填有一排字母和數(shù)字(EDCBA012345)0位于畫(huà)片的中央，當(dāng)病人存在 Kappa角，讓病人一只眼依次注視數(shù)字或字母，直到該眼的角膜映光點(diǎn)準(zhǔn)確地位于瞳孔中央為止，這時(shí)候眼睛注視的字母或數(shù)字對(duì)應(yīng)的偏斜度既是 Kappa角的度數(shù)。角膜反光點(diǎn)位于角膜中央的鼻側(cè)，稱(chēng)為正Kappa角，反之位于顳側(cè)稱(chēng)為負(fù)Kappa角。臨床常見(jiàn)為正Kappa角，若正Kappa角較大，外斜者顯得斜度更大，內(nèi)斜者顯得斜視度較小。反采用角膜光點(diǎn)測(cè)量斜視度時(shí)必需考慮此值。用同視機(jī)檢查雙眼視功能時(shí)采用的是畫(huà)片，檢查結(jié)果 ］還可以用另外兩種方法證實(shí)。1）后像法檢查：后像法為分別照射兩眼黃斑部來(lái)形成后像，所以可不受機(jī)動(dòng)性抑制影響，但固定抑制仍時(shí)后像不完整。因?yàn)橹X(jué)印象是來(lái)自黃斑對(duì)黃斑的投射關(guān)系，有正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)時(shí)，后像與斜位無(wú)關(guān)，在暗背景能看到明亮的十字交叉，在明亮的背景上能看到黑暗的十字交叉，利用后像和利用真實(shí)物象進(jìn)行檢查有很大的區(qū)別，后像離日常生活中的真實(shí)雙眼視覺(jué)差異很大，所以后像檢查的結(jié)果與日常生活中的雙眼視覺(jué)也不盡相同。后像檢查時(shí)，利用特殊的畫(huà)片，打開(kāi)亮度很高的后像燈，兩只眼分別照射。平時(shí)的注視眼用水平方向的燈光照射，另一只眼用垂直方向的燈光照射。醫(yī)生應(yīng)該向病人說(shuō)明后像形成和觀察的方法。讓病人先試驗(yàn)一次，親身體驗(yàn)一下閉上眼睛后出現(xiàn)后像的情況，開(kāi)始先出現(xiàn)正后像，然后出現(xiàn)負(fù)后像。正后像是明亮的，負(fù)后像比背景暗。讓患者觀察后像，并畫(huà)出后像的形狀。假設(shè)右眼產(chǎn)生的是水平后像，左眼產(chǎn)生的是垂直后像，檢查結(jié)果常見(jiàn)有以下幾種:外斜視伴異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)內(nèi)斜視伴異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)2）黑丁格刷（Haidinger刷）：是利用視網(wǎng)膜內(nèi)視現(xiàn)象所設(shè)計(jì)的，內(nèi)視現(xiàn)象是極化光線作用于呈放射狀排列的黃斑纖維引起的，其構(gòu)造是通過(guò)一片極化濾光片及深藍(lán)色玻璃，單眼注視一明亮的背景或畫(huà)片，當(dāng)濾光片轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，可以看到視野中有兩只三角型的深棕色小刷，尖端相對(duì)，并以此為中心隨鏡片一起轉(zhuǎn)動(dòng)，如為旁中心注視，就看不到此刷，或雖看到但光刷移到視野周邊。如黑丁格刷同時(shí)以相反的方向，相同的速度轉(zhuǎn)動(dòng)，為中心凹注視，因?yàn)樗麄兌寄芡渡涞街行陌?，所以，兩個(gè)黑丁格刷重疊，為正常網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。四、同視機(jī)治療用同機(jī)作治療主要是脫抑制建立同時(shí)知覺(jué)，糾正異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，增進(jìn)融合能力。在調(diào)節(jié)與輻輳關(guān)系上，如果不用調(diào)節(jié)力的情況下訓(xùn)練輻輳與分開(kāi)只轉(zhuǎn)動(dòng)鏡筒角度，目鏡前不用加鏡片，如在調(diào)節(jié)固定的情況下訓(xùn)練輻輳與分開(kāi)則目鏡前插入凹透鏡或凸透鏡以誘起或遲緩調(diào)節(jié)。同視機(jī)訓(xùn)練是矯正視功能的重要方法。視功能矯正的內(nèi)容包括：1）消除斜視眼的抑制狀態(tài)；2）擴(kuò)大融合范圍；3）矯正異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)；4）弱視訓(xùn)練等。同視機(jī)訓(xùn)練有許多方法，通過(guò)近代視覺(jué)心理學(xué)和視覺(jué)電生理學(xué)的研究，加深了人們對(duì)這些治療方法的認(rèn)識(shí)，視網(wǎng)膜感受器對(duì)運(yùn)動(dòng)視標(biāo)和亮度變化的視標(biāo)非常敏感，也就是說(shuō)刺激圖象的亮度不斷變化，例如：時(shí)隱時(shí)現(xiàn)或一閃一滅，或者刺激圖象不斷地上下或左右運(yùn)動(dòng)；圍繞抑制眼的黃斑上下或水平移動(dòng)畫(huà)片，這兩種形式都會(huì)增強(qiáng)圖象對(duì)抑制眼黃斑的刺激。按照以上觀點(diǎn)可以把同視機(jī)訓(xùn)練方法劃分為兩類(lèi)：一類(lèi)閃爍刺激法，亮度不斷變化；另一類(lèi)是動(dòng)態(tài)刺激法，畫(huà)片不斷運(yùn)動(dòng)。（一）脫抑制訓(xùn)練.閃爍刺激法選用同時(shí)知覺(jué)畫(huà)片，寬5度，例如拖拉機(jī)和房子。把兩側(cè)鏡筒擺在客觀斜視角上，雙眼正位時(shí)擺在 0度，即正前方（健眼注視拖拉機(jī)，當(dāng)熄滅拖拉機(jī)時(shí)，另只眼不出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)就能注視房子）。使兩鏡筒燈光亮度不斷變化，變化方式有以下幾種：交替點(diǎn)滅，一側(cè)（即視網(wǎng)膜黃斑抑制的眼）點(diǎn)滅或同時(shí)點(diǎn)滅。自動(dòng)閃爍頻率開(kāi)始較低，以后逐漸提高。抑制眼前的畫(huà)片亮度應(yīng)該比對(duì)側(cè)眼高一些，使兩眼前的畫(huà)片亮度存在一定差別，這樣也有利于脫掉抑制。三種點(diǎn)滅方式可以交替使用，也可單獨(dú)使用。反復(fù)訓(xùn)練能獲得同時(shí)知覺(jué)，重新建立正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。.動(dòng)態(tài)刺激法這類(lèi)方法3包括捕捉法、進(jìn)出法、側(cè)向運(yùn)動(dòng)法。1）捕捉法：醫(yī)生一側(cè)鏡筒，操縱拖拉機(jī)，病人操縱一側(cè)鏡筒，畫(huà)片是房子。當(dāng)拖拉機(jī)進(jìn)入房子以后，醫(yī)生稍微移動(dòng)鏡筒，拖拉機(jī)開(kāi)出房子，患者再把拖拉機(jī)放入房子。反復(fù)訓(xùn)練，病人的動(dòng)作會(huì)越來(lái)越快，說(shuō)明同時(shí)視功能逐漸恢復(fù)。2）進(jìn)出法：與捕捉法相似，也是把兩鏡筒放在客觀斜視角上，患者健眼注視獅子，一側(cè)鏡筒固定，一只手移動(dòng)另一側(cè)鏡筒，把獅子放出籠子，重復(fù)進(jìn)行。隨視功能的改善，動(dòng)作越來(lái)越迅速。3）側(cè)向運(yùn)動(dòng)法：在客觀斜視角放上兩張畫(huà)片融合以后，把同視機(jī)鎖住，中央開(kāi)關(guān)打開(kāi)，使兩個(gè)鏡筒能夠左右方向做平行運(yùn)動(dòng)。讓患者在保持融合的情況下追隨鏡筒做共同性運(yùn)，這樣既訓(xùn)練融合功能，也能訓(xùn)練雙眼協(xié)調(diào)的共同性運(yùn)動(dòng)，克服眼球運(yùn)動(dòng)的輕度非共同性。（二）融合功能訓(xùn)練：當(dāng)兩只眼的黃斑獲得同時(shí)知覺(jué)以后，要進(jìn)行融合功能訓(xùn)練。開(kāi)始選用較大的畫(huà)片，如帶有黃斑抑制點(diǎn)的畫(huà)片。輻輳訓(xùn)練：患者將兩張融合畫(huà)片融合以后，把兩側(cè)鏡筒鎖住，中央開(kāi)關(guān)也鎖住，轉(zhuǎn)動(dòng)水平旋鈕，使鏡筒做慢速的輻輳運(yùn)動(dòng)，兩只眼也隨之做輻輳運(yùn)動(dòng)，病人感覺(jué)融合畫(huà)片逐漸變小、變遠(yuǎn)而且變模糊，最后，兩張畫(huà)片突然分開(kāi)移向兩側(cè)。這樣重復(fù)訓(xùn)練，集合性融合范圍會(huì)不斷擴(kuò)大。為了增加調(diào)節(jié)促進(jìn)輻輳功能，在同視機(jī)上可以加1~3個(gè)屈光度的負(fù)鏡片，提高訓(xùn)練效果。散開(kāi)訓(xùn)練：散開(kāi)訓(xùn)練與輻輳訓(xùn)練一樣都是擴(kuò)大融合范圍的訓(xùn)練手段，但是散開(kāi)訓(xùn)練比較困難。訓(xùn)練方法與輻輳訓(xùn)練相似。讓鏡筒做散開(kāi)運(yùn)動(dòng)，雙眼集中精力注視融合畫(huà)片，直到兩畫(huà)片分開(kāi)為止，反復(fù)訓(xùn)練。采用黃斑融合畫(huà)片訓(xùn)練后，可以改為立體畫(huà)片進(jìn)行同樣的訓(xùn)練鞏固兩眼中心凹的融合能力，擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)性融合范圍。進(jìn)行上述黃斑刺激和中心凹刺激，一旦黃斑抑制解除以后，融合功能便可以建立。無(wú)論原先是單眼抑制或是異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，其恢復(fù)過(guò)程是相似，利用同視機(jī)治療的方法也沒(méi)有多大區(qū)別。