臍動(dòng)脈血?dú)鈶?yīng)用

臍動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)的臨床應(yīng)用雷度米特2/6/2023

圍產(chǎn)期生理生理學(xué)變化RADIOMETERPRESENTATION32/6/2023胎兒期母體循環(huán)，胎兒循環(huán)并行通過(guò)胎盤氣體交換，排泄廢物新生兒期體循環(huán)，肺循環(huán)建立自主呼吸圍產(chǎn)期在心肺適應(yīng)上出現(xiàn)頻繁而嚴(yán)重的問(wèn)題并不令人吃驚胎兒呼吸循環(huán)酸堿平衡生理學(xué)RADIOMETERPRESENTATION42/6/2023為什么要做臍帶血檢測(cè)？RADIOMETERPRESENTATION5圍產(chǎn)期窒息定義RADIOMETERPRESENTATION62/6/2023現(xiàn)代概念是特指：各種病因使母、兒通過(guò)胎盤血流之間的氣體交換發(fā)生急性障礙，導(dǎo)致兒體嚴(yán)重缺氧和代謝性或混合性酸中毒，出現(xiàn)中樞神經(jīng)、呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)抑制，出生后不能建立和維持正常呼吸的危急病理狀態(tài)。國(guó)際權(quán)威專著和文獻(xiàn)：胎盤氣體交換障礙導(dǎo)致的兒體損傷性缺氧和代謝性酸中毒。本質(zhì)：損傷性缺氧和酸中毒，屬于呼吸系統(tǒng)疾病RADIOMETERPRESENTATION72/6/2023圍生期窒息腦性癱瘓新生兒腦病或HIE國(guó)內(nèi)通?？捶ㄊ牵灰l(fā)生新生兒腦病和腦癱，醫(yī)務(wù)人員，特別是產(chǎn)科人員就會(huì)受到指責(zé)，同行之間往往也會(huì)把產(chǎn)時(shí)處理作為導(dǎo)致新生兒腦病和腦癱的主要原因，始終無(wú)法找到合適的證據(jù)來(lái)證實(shí)是其他原因?qū)е铝诵律鷥耗X病和腦癱。如果缺乏證明產(chǎn)程和分娩時(shí)發(fā)生了急性缺氧事件的客觀依據(jù)，普遍會(huì)以四種非特異性征象作為出生時(shí)窒息和HIE的證據(jù)。

胎糞污染羊水

不放心的胎心監(jiān)護(hù)圖形

低Apgar評(píng)分

新生兒腦病表現(xiàn)這些非特異性征象給醫(yī)護(hù)人員和患者父母的印象是可能存在窘迫，但是它們大多數(shù)是產(chǎn)前孕婦本身就存在的病理疾病的發(fā)展結(jié)局。胎兒呼吸循環(huán)酸堿平衡生理學(xué)RADIOMETERPRESENTATION82/6/2023

胎兒氧的獲取

胎盤、HbF、

低氧、稍低pH(維持正常的胎兒循環(huán)）

胎兒二氧化碳的排泄

母體側(cè)二氧化碳低，兒體側(cè)二氧化碳高

胎兒非揮發(fā)性酸的排泄

胎盤功能和母腎功能胎兒的血?dú)夂退釅A狀況RADIOMETERPRESENTATION92/6/2023

臍動(dòng)脈血?dú)?/p>

PO2波動(dòng)性、進(jìn)行性下降PCO2波動(dòng)性、進(jìn)行性上升pH,BE進(jìn)行性下降（第二產(chǎn)程尤甚）

“胎兒像生活在高原上的居民”（James)

胎兒在正常分娩過(guò)程中血pH和PO2下降及PCO2上升，屬于自然過(guò)程，應(yīng)視為生理性；不能應(yīng)用新生兒正常血?dú)庵等ピu(píng)價(jià)胎兒血?dú)狻Ｖ舷⒌牟∫颍ㄎｋU(xiǎn)因素）RADIOMETERPRESENTATION102/6/2023

母體因素

十大危險(xiǎn)因素

胎兒-胎盤因素

胎兒宮內(nèi)窘迫

羊水胎糞污染

羊水過(guò)多或過(guò)少

早產(chǎn)、過(guò)期產(chǎn)、多胎產(chǎn)IUGR

胎盤早剝、前置胎盤、帆狀胎盤、周邊胎盤胎母輸血

分娩因素

異常生產(chǎn)：急產(chǎn)、滯產(chǎn)

異常先露

臍帶問(wèn)題

手術(shù)產(chǎn)：剖腹產(chǎn)，胎吸產(chǎn)鉗CPD

產(chǎn)前使用麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑窒息的發(fā)病機(jī)制RADIOMETERPRESENTATION112/6/2023

母血氧合不足

麻醉引起的低通氣、發(fā)紺型心臟病、呼吸衰竭、嚴(yán)重貧血、CO中毒

母體側(cè)血流灌注不足

母體急性失血、脊髓麻醉、低血壓、宮縮過(guò)強(qiáng)、子宮痙攣

胎盤氣體交換障礙

胎盤早剝、前置胎盤、胎盤功能不全

臍帶血流受阻

臍帶受壓、扭結(jié)、繞頸、脫垂胎兒不能承受分娩負(fù)荷

極低胎齡兒、IUGR、胎兒感染、貧血或失血缺氧的應(yīng)急代償機(jī)制RADIOMETERPRESENTATION122/6/2023減少軀體運(yùn)動(dòng)和呼吸運(yùn)動(dòng)，心率短暫增速后減慢紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白濃度高潛水反射使血流在分布，減少次要器官血流，增加主要器官血流增加靜脈導(dǎo)管、卵圓孔和動(dòng)脈導(dǎo)管分流交感興奮肝糖原分解增加，并迅速轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)糖酵解未成熟中樞神經(jīng)系統(tǒng)利用無(wú)糖酵解產(chǎn)物替代葡萄糖胎兒組織對(duì)缺氧的耐受能力比成人強(qiáng)窒息的病理生理學(xué)RADIOMETERPRESENTATION132/6/2023

呼吸系統(tǒng)的變化

胎兒肺液與羊水保持平衡，羊水不會(huì)進(jìn)入肺內(nèi)

缺氧引起胎兒深喘氣，羊水進(jìn)入下呼吸道

缺氧早期，呼吸中樞興奮，胎兒喘氣樣呼吸，缺氧加重，呼吸抑制，原發(fā)性呼吸暫停；15-20秒，化學(xué)感受器興奮，再次出現(xiàn)喘氣樣呼吸，病因解除，可逆轉(zhuǎn)，未解除，終末性呼吸停止（若不能及時(shí)終止分娩，正壓通氣，呼吸不能自行恢復(fù)）

表現(xiàn)為出生時(shí)呼吸抑制，不能啟動(dòng)和維持正常呼吸窒息的病理生理學(xué)RADIOMETERPRESENTATION142/6/2023

循環(huán)系統(tǒng)的變化

缺氧早期，應(yīng)急代償心率短暫增快，心排量和動(dòng)脈壓升高；病因未解除，心肌收縮力下降、心率、心排量、主動(dòng)脈壓下降，重要器官血流減少，缺血缺氧性臟器損傷。

生化方面的變化

初期PCO2升高，呼吸性酸中毒，重者可高達(dá)100mmHg,隨之出現(xiàn)PO2下降和混合型酸中毒，嚴(yán)重者甚至降到0mmHg,pH降至7.20以下，甚至7.00以下，最后二氧化碳彌散進(jìn)入組織

血糖先高后低、血鉀先高后低，血鈣降低窒息的病理生理發(fā)展過(guò)程RADIOMETERPRESENTATION152/6/2023缺氧酸中毒應(yīng)急代償失代償后果，臟器損傷缺氧、酸中毒窒息窒息的診斷RADIOMETERPRESENTATION162/6/2023

科學(xué)嚴(yán)密的診斷應(yīng)包括病因、Apgar評(píng)分、血?dú)庵笜?biāo)、失代償證據(jù)、鑒別診斷排除其它病因5個(gè)方面。

窒息的危險(xiǎn)因素

發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

發(fā)生率隨具有危險(xiǎn)因素的種數(shù)增加而增加

意義在于：提前預(yù)警，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理胎兒窘迫，預(yù)防窒息的發(fā)生發(fā)展；萬(wàn)一發(fā)生，可有助于解釋病因，減少醫(yī)患糾紛

局限性：只是提示有發(fā)生窒息的可能性，診斷價(jià)值有限。窒息的診斷RADIOMETERPRESENTATION172/6/2023Apgar評(píng)分

意義：1.

Apgar評(píng)分高度概括了新生兒抑制的臨床表現(xiàn)，不失為新生兒窒息綜合診斷中的重要組成部分2.評(píng)估復(fù)蘇效果，評(píng)估預(yù)后

局限性：1.Apgar評(píng)分只能識(shí)別抑制的表現(xiàn)，不能識(shí)別抑制的病理本質(zhì)和病因2.敏感性高，特異性低，單純?cè)\斷的誤診率50%新生兒健康狀況快速評(píng)核法——Apgar評(píng)分0分1分2分皮膚

顏色全身泛藍(lán)手足呈藍(lán)

身干粉紅無(wú)發(fā)紺

身干及手足粉紅外觀Appearance脈博無(wú)<100>100脈博Pulse反應(yīng)對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)刺激時(shí)會(huì)哭泣刺激時(shí)會(huì)噴嗤/咳/拉開(kāi)不快Grimace肌肉張力無(wú)關(guān)節(jié)部份收折活動(dòng)活動(dòng)Activity呼吸無(wú)弱小或不規(guī)則強(qiáng)呼吸Respiration測(cè)試通常在嬰兒出生后一分鐘及五分鐘進(jìn)行。若果持續(xù)低分，可能需要重復(fù)。3分以下表示情況危殆，4-6分為頗低，7-10分為健康情況正常。窒息的診斷RADIOMETERPRESENTATION192/6/2023

血?dú)庵笜?biāo)

意義：1.反映窒息的病理本質(zhì)，特異性高2.評(píng)價(jià)胎兒氧合和酸中毒最客觀、最可靠的指標(biāo)3.分析產(chǎn)程中事件和新生兒情況之間的重要證據(jù)4.正常的臍動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果可以否定產(chǎn)程中窒息的診斷及其與腦癱的關(guān)系，避免誤診和不必要的法律糾紛

局限性：敏感性低窒息的診斷RADIOMETERPRESENTATION202/6/2023

臟器損傷

臍動(dòng)脈血?dú)鈖H從7.20降至小于7.00，臟器損傷發(fā)生率由0.43%漸升至12.47%

易損臟器依次為：肺臟，心臟，消化系統(tǒng)，腎臟，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，內(nèi)分泌系統(tǒng)，血液系統(tǒng)

腦常最后受損，當(dāng)腦受損時(shí)多伴MOD

多合并糖、電解質(zhì)異常窒息的診斷RADIOMETERPRESENTATION212/6/2023

鑒別診斷

以上四項(xiàng)指標(biāo)綜合判斷新生兒窒息的特異性僅65.5%，只有通過(guò)鑒別診斷排除其它病因后才基本消除了誤診。

單純?cè)绠a(chǎn)兒、出生時(shí)一過(guò)性缺氧所致的低Apgar評(píng)分

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的先天畸形和疾病

呼吸系統(tǒng)的先天畸形和疾病

循環(huán)系統(tǒng)先天畸形和疾病

神經(jīng)、肌肉疾患，宮內(nèi)感染，產(chǎn)傷，胎兒失血性休克

水腫胎兒，母親產(chǎn)程中使用大量麻醉鎮(zhèn)痛劑或硫酸鎂引起的胎兒藥物中毒新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)RADIOMETERPRESENTATION222/6/2023（１）有導(dǎo)致窒息的高危因素；（２）出生時(shí)有嚴(yán)重呼吸抑制、至生后１ｍｉｎ仍不能建立有效自主呼吸且Ａｐｇａｒ評(píng)分≤７分；包括持續(xù)至出生后５ｍｉｎ仍未建立有效自主呼吸且Ａｐｇａｒ評(píng)分≤７分或出生時(shí)Ａｐｇａｒ評(píng)分不低、但至出生后５ｍｉｎ降至≤７分者；（３）臍動(dòng)脈血?dú)夥治觯穑龋迹罚保担唬ǎ矗┏馄渌鸬停粒穑纾幔蛟u(píng)分的病因：如呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形，神經(jīng)肌肉疾患，胎兒失血性休克，胎兒水腫，產(chǎn)婦產(chǎn)程中使用大劑量麻醉鎮(zhèn)痛劑、硫酸鎂引起的胎兒被動(dòng)藥物中毒等。以上第２～４條為必備指標(biāo)，第１條為參考指標(biāo)。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專業(yè)委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)·方案·指南ＤＯＩ：１０．７４９９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－８８３０．２０１３．０１．００１臍動(dòng)脈血?dú)獾闹匾訰ADIOMETERPRESENTATION232/6/2023在與產(chǎn)程事件相關(guān)的回溯性診斷評(píng)估中臍動(dòng)脈血?dú)馐俏ㄒ豢闪炕瘷z測(cè)的、最重要的、必備的、基本標(biāo)準(zhǔn)。新生兒窒息診斷中，臍動(dòng)脈血?dú)馐鞘滓獦?biāo)準(zhǔn)，臍動(dòng)脈血?dú)庹?，可以排除新生兒窒息的診斷。HIE的診斷必須是胎兒出生時(shí)有重度窒息，pH<7.00新生兒腦病極少由產(chǎn)時(shí)窒息所致，也就是說(shuō)絕大多數(shù)新生兒腦病的臍動(dòng)脈血?dú)庹＝^大多數(shù)腦性癱瘓與產(chǎn)時(shí)窒息無(wú)關(guān)，臍動(dòng)脈血?dú)庹槭裁匆瞿殠а獨(dú)鈾z測(cè)？使用新型血液氣體分析儀來(lái)衡量，以非常小的臍帶血樣本，不僅可以分析血?dú)夂脱鮤emoximetry

參數(shù)，同時(shí)亦可分析電解質(zhì)及代謝物，這將是重要的發(fā)展對(duì)臍血樣本中的所有參數(shù)的參考范圍??。這就為我們提供了新的診斷工具，以幫助預(yù)測(cè)胎兒的影響。BarbaraL.Fouse,TechnicalManager,

ClinicalPediatricLaboratory

DukeUniversityHospital為什么要做臍帶血血?dú)鈾z測(cè)？

對(duì)于早產(chǎn)兒，每1000例有73例不同程度的胎兒窒息；

這些不同程度的宮內(nèi)窒息新生兒中中度和重度達(dá)50%；

在以下情形發(fā)生時(shí)醫(yī)師須下醫(yī)囑進(jìn)行臍帶血?dú)鈾z測(cè)：——美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院

任何因胎兒窘迫導(dǎo)致的剖腹產(chǎn)5分鐘Apgar評(píng)分低于正常

較嚴(yán)重的宮內(nèi)生長(zhǎng)限制

異常胎心率

母體甲狀腺疾病

分娩發(fā)熱

多胎妊娠為什么要做臍帶血?dú)鈾z測(cè)？——ACOG觀點(diǎn)美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院產(chǎn)科專家組意見(jiàn)臍帶血?dú)馀c酸堿分析是胎兒出生時(shí)代謝狀況的最直接證據(jù)！臍動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)的適應(yīng)癥RADIOMETERPRESENTATION272/6/2023

凡有高危因素者

母體因素10種

胎兒-胎盤因素7種

分娩因素6種Apgar評(píng)分低，或復(fù)蘇效果不理想者

凡疑及胎兒有問(wèn)題的緊急器械分娩或腹部分娩必須做臍血血?dú)夥治?，適應(yīng)癥可延伸到所有非選擇性剖宮產(chǎn)（國(guó)際圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界共識(shí)）ACOG提出，凡產(chǎn)程中事件有可能聯(lián)系到不良后果時(shí)，諸如異常胎心率圖形、IUGR、產(chǎn)程發(fā)熱、多胎產(chǎn)、低Apgar評(píng)分等均應(yīng)做臍血血?dú)狻ＤX癱患兒85%-90%，非窒息引起，防止誤診和不必要的法律糾紛所有新生兒臍動(dòng)脈血采集RADIOMETERPRESENTATION28臍帶分離2/6/2023

胎兒分娩后，胎盤分娩出來(lái)嬰兒第一聲啼哭前，胎兒側(cè)面臍部10CM外左右的部位（圖中）用鉗子夾住。然后夾住胎盤側(cè)（圖中），分別夾住所加部位的附近（圖中④），中間（圖中，④）用剪刀剪斷，剪出10-20CM的臍帶。

把臍帶外側(cè)附帶的血液，羊水等清洗干凈。確認(rèn)臍動(dòng)脈RADIOMETERPRESENTATION302/6/2023確認(rèn)透明膠質(zhì)樣材質(zhì)中1根粗靜脈（照片中）和2根動(dòng)脈（照片中）。臍帶動(dòng)脈比臍帶靜脈顏色藍(lán)，黑，細(xì)，收縮，交叉部分在靜脈上。

采臍動(dòng)脈血RADIOMETERPRESENTATION312/6/2023

采血要用經(jīng)過(guò)肝素處理的采樣針。

刺穿2根臍帶動(dòng)脈中的1根，靜止抽取0.5-1.0ml的血液。

如果實(shí)在無(wú)法在臍帶動(dòng)脈取血的話，就取臍帶靜脈的血。臍動(dòng)脈血分析前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)RADIOMETERPRESENTATION322/6/2023

抽血后避免和空氣接觸馬上蓋上冒。如果空氣混入到采樣針內(nèi)，不要慌忙，豎起采樣針靜靜地排出空氣。極少量空氣混入產(chǎn)生的數(shù)據(jù)變化