高血壓合并蛋白尿患者：代文vs厄貝沙坦(解說詞)2013522

高品質(zhì)降壓全程靶器官保護

——代文?，高血壓合并蛋白尿患者的優(yōu)選降壓方案腎內(nèi)科vs厄貝沙坦高血壓合并蛋白尿患者患者：男性，年齡61歲主訴：患高血壓5年，發(fā)現(xiàn)泡沫尿2個月現(xiàn)病史：5年前外院診斷高血壓，BP146/95mmHg，未治療。1個月前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白（++），潛血（—），24小時尿白蛋白排泄率為1.2g/24h體格檢查：BP147/95mmHg，心率72次/分，律齊，其他檢查無異常高血壓合并蛋白尿患者如何優(yōu)化選擇降壓方案？2011薈萃分析：

蛋白尿與心血管死亡密切相關(guān)CKD高危人群隊列薈萃分析：10項隊列研究、共266975例CKD高?；颊遶anderVeldeM,etal.KidneyInt.2011;79(12):1341-52.CKD高危定義為高血壓、糖尿病或心血管疾病史。危險比(HR)校正因素包括：eGFR或ACR、年齡、性別、種族、CVD史、SBP、糖尿病、吸煙和總膽固醇。分別以eGFR95ml/min/1.73m2或ACR5mg/g(0.6mg/mmol)作為參照，HR設(shè)為1高血壓伴蛋白尿患者心血管疾病風(fēng)險高

應(yīng)重視心血管保護，改善預(yù)后2012KDIGOCKD高血壓指南強調(diào)：2012高血壓是心血管疾病及慢性腎病病情進(jìn)展的主要危險因素之一白蛋白尿是心血管疾病及慢性腎病病情進(jìn)展的主要危險因素之一EknoyanG,etal.KidneyInternationalSupplements。2012；2：337-414白蛋白尿預(yù)示全身血管病變，心血管保護不可忽視ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:1883–1885微量白蛋白尿和全身血管內(nèi)皮病變同步，預(yù)示全身血管病變KDIGOCKD高血壓指南：

高血壓伴蛋白尿患者推薦選用RASI白蛋白尿(mg/d)推薦主要推薦理由非糖尿病30～300建議使用一種ARB/ACEI(2D)微量白蛋白尿是心血管疾病和CKD病情進(jìn)展的危險因素ARB或ACEI降低白蛋白尿水平隨機對照研究提示ARB或ACEI可能有助于延緩微量白蛋白尿患者CKD進(jìn)展和降低心血管疾病風(fēng)險>300推薦使用一種ARB/ACEI(1B)尿白蛋白>300g/d是心血管疾病和CKD病情進(jìn)展的危險因素隨機對照研究證實ARB或ACEI降低此類患者硬終點事件，如血肌酐倍增、腎衰或死亡糖尿病30～300建議使用一種ARB/ACEI(2D)糖尿病伴微量白蛋白尿患者腎衰和心血管事件風(fēng)險增加ARB或ACEI降低糖尿病伴微量白蛋白尿患者尿白蛋白水平>300推薦使用一種ARB/ACEI(1B)糖尿病伴白蛋白尿患者心血管和腎臟事件風(fēng)險顯著升高高質(zhì)量證據(jù)證實ACEI或ARB預(yù)防腎衰及尿白蛋白升高2012EknoyanG,etal.KidneyInternationalSupplements。2012；2：337-414代文?對AT1受體高選擇性，優(yōu)于厄貝沙坦對AT1/AT2受體的選擇性300002500020000150001000050000

纈沙坦

坎地沙坦

厄貝沙坦替米沙坦氯沙坦3000010000850030001000FerrarioCM.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2006;7(1):3-14.SiragyHM.AmJHypertens.2002;15(11):1006-14.血管緊張素I血管緊張素原腎素血管緊張素IIACE血管緊張素轉(zhuǎn)換酶AT1受體AT2受體血管收縮血管平滑肌肥厚水鈉潴留交感神經(jīng)激活血管擴張參與細(xì)胞生長、修復(fù)與正常死亡ARB高血壓合并蛋白尿患者的優(yōu)選降壓方案高品質(zhì)降壓保護腎臟保護心臟代文?為高血壓伴蛋白尿患者優(yōu)選降壓方案為期12周的隨機、開放、交叉研究，40例輕中度高血壓患者（平均51歲，95mmHg<舒張壓<115mmHg），經(jīng)安慰劑洗脫2周，隨機接受纈沙坦80mg或厄貝沙坦150mg治療4周，再經(jīng)安慰劑洗脫2周，然后交叉采用另1種藥物治療4周拉丁方研究：代文?80mg降壓療效與厄貝沙坦150mg相當(dāng)

厄貝沙坦150mg纈沙坦80mg0-2-4-6-8-10-1224小時血壓較基線變化值(mmHg)-10.5-10.5舒張壓-9.5-9.7收縮壓P=NSP=NS坎地沙坦8mg纈沙坦80mg厄貝沙坦150mg氯沙坦50mg血壓較基線平均變化值（mmHg）0-3-6-9-12-15-10.8**-7.9**舒張壓-13.8-9.8-14.1**-9.9**-9.9*-6.9*收縮壓采用拉丁方研究設(shè)計的隨機、雙盲、交叉研究，納入40例輕至中度高血壓患者，經(jīng)4周安慰劑洗脫后隨機接受纈沙坦80mg、氯沙坦50mg、厄貝沙坦150mg或坎地沙坦8mg治療；如在第6周時血壓未達(dá)標(biāo)（舒張壓>90mmHg或下降值<10mmHg），則劑量加倍。每個治療期為12周，經(jīng)2周安慰劑洗脫后，換用另外1種藥物再治療12周，共為期58周。17例接受起始劑量治療的患者進(jìn)行亞組分析所有治療組與基線相比P<0.01；*與纈沙坦相比P<0.05；**與纈沙坦相比P=NS拉丁方研究一

拉丁方研究二

MalaccoE,etal.CurrTherapeutRes.2000;61(11):789-797.Fogarietal.CurrTherapeutRes2000;61(10):669-79.高品質(zhì)降壓薈萃分析：代文?160mg降壓療效與厄貝沙坦300mg相當(dāng)納入1997年10月至2008年5月間發(fā)表的31項隨機、雙盲、平行對照研究進(jìn)行薈萃分析，共13110例成人高血壓患者*纈沙坦組與氯沙坦組有顯著性差異，與其他治療組之間均無顯著性差異NixonRM,etal.IntJClinPract.2009;63(5):766-75.高品質(zhì)降壓ManciaG,etal.JHypertens2007;25(6)1105-87.指南推薦高血壓合并蛋白尿患者

降低蛋白尿水平可延緩腎病進(jìn)展，保護腎臟2007ESH/ESC高血壓指南延緩腎功能不全進(jìn)展需滿足2項重要要求：降壓達(dá)標(biāo)降低蛋白尿至盡量接近正常水平保護腎臟臨床研究證實：代文?降低白蛋白尿，保護腎臟MARVAL研究：多中心、隨機、雙盲、活性藥物對照、平行組研究，291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿（20-200μg/min）患者（伴或不伴高血壓，平均58歲），隨機接受纈沙坦80-160mg或氨氯地平5-10mg治療，隨訪24周纈沙坦80-160mg較基線顯著降低微量白蛋白尿患者UAER纈沙坦320mg較基線顯著降低蛋白尿患者UAER→降低微量白蛋白尿降低大量白蛋白尿44%*51%**DROP研究：隨機、雙盲、平行組研究，納入391例伴2型糖尿病及蛋白尿的高血壓患者（尿蛋白20-700μg/min，平均57.6歲），經(jīng)安慰劑導(dǎo)入3周后，接受纈沙坦160mg治療4周，第5-30周患者隨機接受纈沙坦160mg、320mg或640mg治療*與氨氯地平相比p<0.001**與纈沙坦160mg治療4周時相比P<0.001VibertiG,etal.Circulation.2002;106(6):672-8.HollenbergNK,etal.JHypertens2007;25:19216.保護腎臟代文?更顯著改善中國高血壓合并糖尿病腎病患者白蛋白尿水平

多中心、前瞻性、開放性觀察研究，納入1180例意向治療、合并白蛋白尿（尿白蛋白排泄率≥30mg/24h且<1000mg/24h，或尿白蛋白肌酐比男性≥22mg/gCr或女性≥31mg/gCr且<1000mg/gCr）的中國高血壓患者，采用纈沙坦80或160mg治療，隨訪12周白蛋白尿水平恢復(fù)正常白蛋白尿降低>50%大量白蛋白尿轉(zhuǎn)變?yōu)槲⒘堪椎鞍啄蚧颊弑壤?）與非糖尿病患者相比，*P<0.01，**P<0.05ZhangX,etal.CurrMedResOpin.2012;28(10):1677-84.保護腎臟代文?腎保護證據(jù)豐富，

顯著降低高血壓患者蛋白尿

代文厄貝沙坦IRMAⅡ3厄貝沙坦150mg未能較安慰劑顯著降低糖尿病腎病發(fā)生率厄貝沙坦300mg：較安慰劑顯著降低糖尿病腎病發(fā)生率及白蛋白尿水平IDNT4厄貝沙坦300mg較安慰劑顯著降低主要腎臟終點事件發(fā)生率纈沙坦80-160mg較基線顯著降低微量白蛋白尿患者UAER44%1

纈沙坦320mg較基線顯著降低蛋白尿患者UAER51%2VibertiG,etal.Circulation.2002;106(6):672-8.HollenbergNK,etal.JHypertens2007;25:19216.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-8.LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-60.保護腎臟2009ACC/AHA心衰指南：

ARB(纈沙坦)被推薦用于心衰ABC三期治療HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.纈沙坦是唯一同時擁有心衰ABC三期指征的ARB保護心臟代文?在高血壓合并冠心病患者中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)高冠心病危險高血壓……缺血性心衰冠心病(心絞痛/心肌梗死)代文?高品質(zhì)降壓1,2代文?是目前唯一擁有FDA批準(zhǔn)的心梗后適應(yīng)癥的ARB，可降低心梗后死亡率和預(yù)防再發(fā)心梗3代文?顯著改善心衰預(yù)后，是第一個擁有FDA批準(zhǔn)的心衰適應(yīng)癥的ARB4保護心臟Fogarietal.CurrTherapeutRes2000;61(10):669-79.PalatiniP,etal.EurJClinPharmacol.2002;57(11):765-70.PfefferMA,etal.NEnglJMed.2003;349(20):1893-906.CohnJN,etal.NEnglJMed.2001;345(23):1667-75.代文?心血管保護證據(jù)更豐富，優(yōu)于厄貝沙坦保護心臟纈沙坦厄貝沙坦心肌梗死心力衰竭I-PRESERVE3（全因死亡和心血管住院的主要復(fù)合終點與安慰劑相比無顯著性差異）第一個被證實對心衰患者具有長期益處的ARB，降低心衰患者聯(lián)合死亡率和發(fā)病率13.2%2目前唯一被證實可降低心梗后高危患者死亡率的ARB，降低心梗后死亡率25%1PfefferMA,etal.NEnglJMed.2003;349(20):1893-906.CohnJN,etal.NEnglJMed.2001;345(23):1667-75.MassieBM,etal.NEnglJMed.2008;359(23):2456-67.代文?：唯一同時擁有FDA批準(zhǔn)的高血壓、心衰及心梗后三個適應(yīng)癥的ARB1-5基于臨床研究，ARB被FDA批準(zhǔn)高血壓、心梗后和心衰適應(yīng)癥的信息Diovan?(valsartan)prescribinginformation.NovartisPharmaceuticalsCorp.;EastHanover,NJ:2008Dec.Cozaar?(losartanpotassium)prescribinginformation.Merck&Co.,Inc.;WhitehouseStation,NJ:2008Sep.Avapro?(irbesartan)prescribinginformation.Bristol-MyersSquibbSanofiAventis.NewYork,NY:2007Apr.Micardis?(telmisartan)prescribinginformation.BoehringerIngelheimPharmaceuticals,Inc.;Ridgefield,CT:2009Oct.Benicar?(olmesartanmedoxomil)prescribinginformation.DaiichiSankyo,Inc.;