異常分娩的護(hù)理

異常分娩的護(hù)理第一頁，共四十九頁，2022年，8月28日

第一節(jié)

產(chǎn)力異常

產(chǎn)力是分娩的動力，產(chǎn)力中以子宮收縮力為主，子宮收縮力貫穿于分娩全過程。在分娩過程中，宮縮的節(jié)律性、對稱性及極性不正常或強(qiáng)度、頻率有改變，稱子宮收縮力異常，簡稱產(chǎn)力異常第二頁，共四十九頁，2022年，8月28日子宮收縮力異常臨床上分為宮縮乏力和宮縮過強(qiáng)兩類，每類又分為協(xié)調(diào)性宮縮和不協(xié)調(diào)性宮縮第三頁，共四十九頁，2022年，8月28日強(qiáng)直性子宮收縮（全部子宮肌收縮）子宮痙攣性狹窄環(huán)（局部子宮肌收縮）子宮收縮乏力子宮收縮過強(qiáng)協(xié)調(diào)性（低張性）不協(xié)調(diào)性(高張性)原發(fā)性繼發(fā)性子宮收縮力異常協(xié)調(diào)性急產(chǎn)（無阻力時）不協(xié)調(diào)性病理性縮復(fù)環(huán)（有阻力時）子宮收縮力異常的分類第四頁，共四十九頁，2022年，8月28日子宮收縮乏力1.病因(1)頭盆不稱或胎位異常(2)子宮局部因素(3)精神因素(4)內(nèi)分泌失調(diào)(5)藥物影響第五頁，共四十九頁，2022年，8月28日2.臨床表現(xiàn)(1)協(xié)調(diào)性宮縮乏力（低張性宮縮乏力）

其特點(diǎn)

1)其宮縮具有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，但收縮力弱，持續(xù)時間短，間歇時間長且不規(guī)律，宮縮<2次/10分鐘；2)此種宮縮乏力多屬繼發(fā)性宮縮乏力，臨產(chǎn)早期宮縮正常，于第一產(chǎn)程活躍期后期或第二產(chǎn)程時宮縮減弱，常見于中骨盆與骨盆出口平面狹窄，胎先露部下降受阻，持續(xù)性枕橫位或枕后位等。3)此種宮縮乏力對胎兒影響不大?？煞譃樵l(fā)性宮縮乏力和繼發(fā)性宮縮乏力第六頁，共四十九頁，2022年，8月28日(2)

不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（高張性宮縮乏力）

其特點(diǎn)1)多見于初產(chǎn)婦2)其宮縮的極性倒置，宮縮的興奮點(diǎn)不是起自兩側(cè)宮角部，而是來自子宮下段的一處或多處沖動，宮縮由下向上擴(kuò)散，收縮波小而不規(guī)律，頻率高，節(jié)律不協(xié)調(diào)；3)宮縮時宮底不強(qiáng)，而是子宮下段強(qiáng)，宮縮間歇期子宮壁也不完全松弛，此宮縮不能使宮口如期擴(kuò)張，不能使胎先露如期下降，屬無效宮縮。4)多屬于原發(fā)性宮縮乏力，需與假臨產(chǎn)相鑒別（【鑒別方法】給予強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑哌替啶100mg肌注。能使宮縮停止者為假臨產(chǎn)；不能使宮縮停止者為原發(fā)性宮縮乏力。）5)產(chǎn)婦往往有頭盆不稱和胎位異常，使胎先露部不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，不能引起反射性子宮收縮。第七頁，共四十九頁，2022年，8月28日3.產(chǎn)程曲線異常產(chǎn)程圖是產(chǎn)程監(jiān)護(hù)和識別難產(chǎn)的重要手段，產(chǎn)程進(jìn)展的標(biāo)志是宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程曲線異常有以下8種。(1)潛伏期延長：(2)活躍期延長：(3)活躍期停滯：(4)第二產(chǎn)程延長(5)第二產(chǎn)程停滯(6)胎頭下降延緩(7)胎頭下降停滯(8)滯產(chǎn)以上8種產(chǎn)程進(jìn)展異常，可以單獨(dú)存在，也可以合并存在。第八頁，共四十九頁，2022年，8月28日異常產(chǎn)程曲線圖第九頁，共四十九頁，2022年，8月28日4.對母兒的影響(1)對產(chǎn)婦的影響：產(chǎn)程延長直接影響產(chǎn)婦的休息及進(jìn)食，加上體力消耗和過度換氣，可致產(chǎn)婦精神疲憊、全身乏力，嚴(yán)重者引起脫水、酸中毒或低鉀血癥。第二產(chǎn)程延長可因產(chǎn)道受壓過久而致產(chǎn)后排尿困難、尿潴留、甚至發(fā)生尿瘺或糞瘺。另外，亦可導(dǎo)致產(chǎn)后出血，并使產(chǎn)褥感染率及手術(shù)產(chǎn)率增加(2)對胎兒的影響：不協(xié)調(diào)性宮縮乏力不能使子宮壁完全放松，對子宮胎盤循環(huán)影響大，胎兒在宮內(nèi)缺氧容易發(fā)生胎窘；產(chǎn)程延長使胎頭及臍帶等受壓機(jī)會增加，手術(shù)助產(chǎn)機(jī)會增加，易發(fā)生新生兒產(chǎn)傷；新生兒窒息、顱內(nèi)出血及吸入性肺炎等發(fā)病率增加。第十頁，共四十九頁，2022年，8月28日5.處理原則(1)協(xié)調(diào)性宮縮乏力

1)第一產(chǎn)程：①一般處理，②加強(qiáng)子宮收縮，a)人工破膜，b)縮宮素靜脈滴注，c)地西泮（安定）靜脈推注2)第二產(chǎn)程①若無頭盆不稱，于第二產(chǎn)程期間出現(xiàn)宮縮乏力時，也應(yīng)加強(qiáng)宮縮，給予縮宮素靜脈滴注促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。②若胎頭雙頂徑已通過坐骨棘平面，等待自然分娩，或行會陰后-側(cè)切開以胎頭吸引或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)。③若胎頭仍未銜接或伴有胎窘征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。3)第三產(chǎn)程為預(yù)防產(chǎn)后出血，當(dāng)胎兒前肩娩出時，可靜脈推注縮宮素10U，或肌肉注射縮宮素20U，并給予縮宮素10～20U靜脈滴注，使宮縮增強(qiáng)，促使胎盤剝離與娩出及子宮血竇關(guān)閉。產(chǎn)程長、破膜時間長，給予抗生素預(yù)防感染第十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日(2)不協(xié)調(diào)性宮縮乏力1）調(diào)節(jié)子宮收縮，恢復(fù)正常節(jié)律性及其極性。2）給予強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑哌替啶100mg、嗎啡10～15mg肌注或地西泮10mg靜脈滴注，使產(chǎn)婦充分休息，醒后不協(xié)調(diào)性宮縮多能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮。3）在宮縮恢復(fù)為協(xié)調(diào)性之前，嚴(yán)禁應(yīng)用縮宮素。4）若經(jīng)上述處理，不協(xié)調(diào)性宮縮未能得到糾正或伴有胎窘征象，或伴有頭盆不稱，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。5）若不協(xié)調(diào)性宮縮已被控制但宮縮仍弱時，可用協(xié)調(diào)性宮縮乏力時加強(qiáng)宮縮的各種方法。第十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日子宮收縮過強(qiáng)1.協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)

特點(diǎn)：1)子宮收縮的節(jié)律性、對稱性和極性均正常，僅子宮收縮力過強(qiáng)、過頻2)若產(chǎn)道無阻力，宮口迅速開全，分娩在短時間內(nèi)結(jié)束，宮口擴(kuò)張速度>5cm/h(初產(chǎn)婦)或10cm/h(經(jīng)產(chǎn)婦)，總產(chǎn)程<3h結(jié)束分娩，稱為急產(chǎn)。對母兒的影響：1)對產(chǎn)婦影響：宮縮過強(qiáng)、過頻，產(chǎn)程過快，可致初產(chǎn)婦宮頸、陰道以及會陰撕裂傷。如胎先露部下降受阻，可發(fā)生子宮破裂。接產(chǎn)時來不及消毒可致產(chǎn)褥感染。胎兒娩出后子宮肌纖維縮復(fù)不良，易發(fā)生胎盤滯留或產(chǎn)后出血。2)對胎兒、新生兒影響：宮縮過強(qiáng)、過頻影響子宮胎盤血液循環(huán)，胎兒在宮內(nèi)缺氧，易發(fā)生胎窘、新生兒窒息甚至死亡。胎兒娩出過快，胎頭在產(chǎn)道內(nèi)受到的壓力突然解除，可致新生兒顱內(nèi)出血。無準(zhǔn)備的分娩，來不及接產(chǎn)，接生兒易發(fā)生感染。

處理原則第十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日2.不協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)

(1)強(qiáng)直性子宮收縮

通常不是子宮肌組織功能異常，幾乎均由外界因素異常造成，例如臨產(chǎn)后由于不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用縮宮素，或?qū)s宮素敏感，以及胎盤早剝血液浸潤子宮基層等，使子宮強(qiáng)力收縮，宮縮間歇期短或無間歇，均可引起宮頸內(nèi)口以上部分的子宮基層出現(xiàn)強(qiáng)直性痙攣性收縮。第十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日1)臨床表現(xiàn)：產(chǎn)婦煩躁不安，持續(xù)性腹痛，拒按。胎位觸不清，胎心聽不清。有時可出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)、肉眼血尿等先兆子宮破裂征象。2)處理：一旦確診為強(qiáng)直性子宮收縮，應(yīng)及時給予宮縮抑制劑，如25%硫酸鎂20ml加于25%葡萄糖注射液20ml內(nèi)緩慢靜脈推注（不少于5分鐘），或腎上腺素1mg加于5%葡萄糖注射液250ml內(nèi)靜脈滴注。若屬梗阻性原因，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。第十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日(2)子宮痙攣性狹窄環(huán)子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松，稱為子宮痙攣性狹窄環(huán)第十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日1)臨床表現(xiàn)：產(chǎn)婦出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，煩躁不安，宮頸擴(kuò)張緩慢，胎先露部下降停滯，胎心時快時慢。陰道檢查時在宮頸內(nèi)觸及較硬而無彈性的狹窄環(huán)，此環(huán)與病理性縮復(fù)環(huán)不同，特點(diǎn)是不隨宮縮上升，故不是子宮破裂的先兆。2)

處理：應(yīng)認(rèn)真尋找導(dǎo)致子宮痙攣性狹窄環(huán)的原因，及時糾正。停止陰道內(nèi)操作及使用縮宮素等第十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日3．對母兒的影響(1)對產(chǎn)婦的影響：可致初產(chǎn)婦宮頸、陰道以及會陰撕裂傷。子宮破裂，產(chǎn)褥感染，胎盤滯留或產(chǎn)后出血(2)對胎兒、新生兒的影響：胎窘、新生兒窒息，新生兒顱內(nèi)出血，感染第十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日產(chǎn)力異常的護(hù)理1.護(hù)理評估(1)病史(2)身體評估：

1)產(chǎn)力方面，

2)胎兒方面，

3)產(chǎn)道方面(3)臨床表現(xiàn)(4)社會心理評估第十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日2.護(hù)理措施

(1)宮縮乏力者鼓勵進(jìn)食，鼓勵深呼吸，按摩腰、背部，減輕疼痛，鼓勵陪伴分娩，加強(qiáng)產(chǎn)時監(jiān)護(hù)，縮宮素靜脈滴注護(hù)理：靜滴催產(chǎn)素之前須量血壓、聽胎心。剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑使用藥物，留意有無感染征兆。(2)宮縮過強(qiáng)者觀察宮縮與產(chǎn)程，導(dǎo)產(chǎn)婦每次宮縮時張口呼氣，不要向下用力，第二十頁，共四十九頁，2022年，8月28日

第二節(jié)

產(chǎn)道異常產(chǎn)道異常包括骨產(chǎn)道異常及軟產(chǎn)道異常第二十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日狹窄骨盆的分類及臨床表現(xiàn)骨盆入口平面狹窄

骨盆入口平面呈橫扁圓形，骶恥外徑線<18cm,，骨盆入口前后徑10cm，對角徑11.5cm。常見有單純扁平骨盆和佝僂病性扁平骨盆胎頭騎跨在恥骨聯(lián)合上方（即跨恥征陽性），表現(xiàn)為繼發(fā)性宮縮乏力，潛伏期和活躍早期延長。當(dāng)胎頭雙頂骨均通過骨盆入口平面時，即能較順利地經(jīng)陰道分娩；但跨恥征陽性者強(qiáng)行經(jīng)陰道分娩可致子宮破裂。第二十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日單純扁平骨盆佝僂病性扁平骨盆第二十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日2．中骨盆及骨盆出口平面狹窄見于漏斗骨盆，漏斗骨盆是指骨盆入口平面各徑線正常，兩側(cè)骨盆壁向內(nèi)傾斜，狀似漏斗。特點(diǎn)是中骨盆及骨盆出口平面均狹窄，漏斗骨盆第二十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日3．骨盆3個平面均狹窄骨盆外形屬女性骨盆。但骨盆入口、中骨盆出口平面均狹窄，每個平面徑線均小于正常值2cm或更多，又稱均小骨盆第二十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日軟產(chǎn)道異常的臨床表現(xiàn)及處理原則1.陰道異常：陰道橫隔、陰道縱膈2.宮頸異常

宮頸外口粘連、宮頸水腫、宮頸堅韌、宮頸瘢痕第二十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日產(chǎn)道異常的護(hù)理1．護(hù)理評估(1)病史評估(2)身體評估：1)一般檢查，

2)腹部檢查①腹部形態(tài)②胎位異常③估計頭盆關(guān)系：如胎頭低于恥骨聯(lián)合后面，表示胎頭可入盆，頭盆相稱，稱為跨恥征陰性；如胎頭與恥骨聯(lián)合在同一平面，表示可疑頭盆不稱；如胎頭高于恥骨聯(lián)合后面，表示明顯頭盆不稱，稱為跨恥征陽性。④骨盆外測量第二十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日(1)頭盆相稱(2)頭盆可能不稱（3）頭盆不稱第二十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日2護(hù)理措施(1)有明顯頭盆不稱，不能從陰道分娩者，遵醫(yī)囑做好剖宮產(chǎn)術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。(2)有輕度頭盆不稱，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可以試產(chǎn)：1)專人守護(hù)，保證良好產(chǎn)力2)密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心率、宮縮情況，及早發(fā)現(xiàn)不協(xié)調(diào)宮縮、宮縮過強(qiáng)、胎窘及先兆子宮破裂等。試產(chǎn)2～4小時3)改變體位可采取坐位或蹲踞式

4)提供心理支持、信息支持

5)預(yù)防產(chǎn)后出血和感染第二十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日第三節(jié)胎位異常概述：胎位異常是造成難產(chǎn)的常見因素之一。分娩時枕前位（正常胎位）約占90%，胎位異常約占10%，其中胎頭位置異常居多，有持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位、面先露、額先露等，總計約占6%～7%。臀先露占3%～4%，肩先露極少見第三十頁，共四十九頁，2022年，8月28日1．持續(xù)性枕后位或枕橫位2．臀先露

是最常見的胎位異常，單臀先露最多見（1）完全臀先露（2）不完全臀先露（3）單臀先露第三十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日3．肩先露：是一種對母兒最不利的胎位4．面先露

第三十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日對母兒的影響對母兒的影響(1)持續(xù)性枕后位1)對母體的影響：胎方位異常導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，使產(chǎn)程延長，常需手術(shù)助產(chǎn)，容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，增加產(chǎn)后出血及感染的機(jī)會。2)對胎兒的影響：由于第二產(chǎn)程延長和手術(shù)助產(chǎn)的機(jī)會增多，常引起胎窘和新生兒窒息，使圍生兒死亡率增高。第三十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日2．臀先露(1)對母體的影響：容易發(fā)生胎膜早破或繼發(fā)性宮縮乏力，使產(chǎn)褥感染及產(chǎn)后出血的機(jī)會增多(2)對胎兒的影響：胎膜早破，臍帶容易脫出，臍帶受壓可致胎窘甚至死亡。胎頭牽出困難，可發(fā)生新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷及顱內(nèi)出血3．肩先露：常出現(xiàn)宮縮乏力和胎膜早破，破膜后可伴有臍帶和上肢脫垂等導(dǎo)致胎窘甚至死亡4．面先露：引起宮縮乏力，產(chǎn)程延長，發(fā)生梗阻性難產(chǎn)第三十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日處理原則(1)持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位

在骨盆無異常，胎兒不大時，可以試產(chǎn)(2)臀先露1)妊娠期：于妊娠30周前，臀先露多能自行轉(zhuǎn)為頭先露。如妊娠30周后仍為臀先露應(yīng)矯正。方法①胸膝臥位，②激光照射或艾灸至陰穴：③外倒轉(zhuǎn)術(shù)第三十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日胸膝臥位糾正臀先露第三十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日外倒轉(zhuǎn)術(shù)第三十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日2)分娩期

①選擇性剖宮產(chǎn)的指征：狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重大于3500g、胎窘、高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、不完全臀先露等。②決定經(jīng)陰道分娩的處理：a)第一產(chǎn)程，產(chǎn)婦應(yīng)側(cè)臥，不宜站立走動。當(dāng)宮口開大至4～5cm時，胎足即可經(jīng)宮口脫出至陰道。為了使宮頸和陰道充分?jǐn)U張，消毒外陰之后，使用“堵”外陰方法。讓胎臀下降，待宮口及陰道充分?jǐn)U張后才讓胎臀娩出。此方有利于后出胎頭的順利娩出。b)第二產(chǎn)程，接生前，應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱。初產(chǎn)婦應(yīng)作會陰側(cè)切術(shù)。c)第三產(chǎn)程，產(chǎn)程延長易并發(fā)宮縮乏力性出血。胎盤娩出后，應(yīng)肌注縮宮素防止產(chǎn)后出血。第三十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日用手掌堵住外陰促使胎臀下蹲第三十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日護(hù)理評估1.持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位(1)腹部檢查(2)肛陰道檢查：當(dāng)宮頸部分?jǐn)U張或開全時，如為枕后位，則感到盆腔后部空虛；若查明胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上，前囟在骨盆右前方，后囟在骨盆左后方則為枕左后位，反之為枕右后位；若查明胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟在骨盆左側(cè)方則為枕左橫位，反之為枕右橫位。借助胎兒耳廓及耳屏位置及方向判定胎方位，如耳廓朝向骨盆后方，即可診斷為枕后位；如耳廓朝向骨盆側(cè)方，則為枕橫位。(3)B超檢查第四十頁，共四十九頁，2022年，8月28日2.臀先露(1)腹部檢查(2)肛門檢查及陰道檢查

肛門檢查時，可觸及軟而不規(guī)則的胎臀或觸到胎足、胎膝。陰道檢查時，如胎膜已破，可直接觸到胎臀、外生殖器及肛門；手指放入胎兒肛門內(nèi)有環(huán)狀括約肌收縮感，取出手指可見有胎糞。(3)B超檢查第四十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日護(hù)理措施1.持續(xù)性枕后位、枕橫位(1)促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，減輕產(chǎn)婦疼痛(2)促進(jìn)胎方位改變(3)提供心理支持、信息支持2.臀先露(1)及早發(fā)現(xiàn)異常胎位并糾正(2)臨產(chǎn)過程中，促進(jìn)母親及胎兒健康，密切觀察有無分娩異常及胎窘情況。第四十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日第四節(jié)

胎兒發(fā)育異常概述:胎兒發(fā)育異常也可引起難產(chǎn)，如巨大胎兒及畸形胎兒1．巨大胎兒

胎兒出生體重達(dá)到或超過4000g者，稱巨大胎兒（fetalmacrosomia）。約占出生總數(shù)的6.4%。多見于父母身材高大、孕婦患輕型糖尿??；經(jīng)產(chǎn)婦；過期妊娠等。2．胎兒畸形(1)腦積水：(2)其他：聯(lián)體兒發(fā)生率為0.02‰，第四十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日處理原則定期產(chǎn)前檢查，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒大或既往分娩巨大胎兒者，應(yīng)及時查明原因，如經(jīng)陰道分娩，主要危險是肩難產(chǎn)及由此產(chǎn)生的產(chǎn)傷問題。如處理不當(dāng)，可致胎兒臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折，甚至死亡。第四十四頁，共四十九頁，20