死亡醫(yī)學證明書正確填寫與死因調(diào)查和死因推斷

死亡醫(yī)學證明書正確填寫與死因調(diào)查和死因推斷內(nèi)容死亡報告卡孕產(chǎn)婦和5歲以下兒童死亡副卡死亡原因部分的填寫要求死亡原因定義及證明書填報要求常見錯誤分析根本死因的確定和編碼編碼規(guī)則常見錯誤分析（一）死亡報告卡死亡卡的格式必填項目報告地區(qū)死者姓名、性別、民族、主要職業(yè)及工種、婚姻狀況、文化程度、出生日期、死亡日期、死亡地點、最高診斷單位、最高診斷依據(jù)戶籍地址及國標、死者生前常住住址及國標死亡原因部分：（a）、根本死亡原因填卡醫(yī)生、醫(yī)生填卡日期對項目的說明主要職業(yè)及工種：對項目的說明出生日期、年齡：對項目的說明死亡原因部分：（二）孕產(chǎn)婦和5歲以下兒童死亡副卡孕產(chǎn)婦死亡副卡孕產(chǎn)婦死亡副卡條件：15-65歲女性：（超過65歲給提示）死時懷孕死時未懷孕，但死前42天內(nèi)曾懷孕死時未懷孕，但死前43天至一年內(nèi)曾懷孕（晚期孕產(chǎn)婦死亡）孕產(chǎn)婦死亡副卡5歲以下兒童死亡副卡年齡小于5歲，彈出兒童死亡登記副卡死亡病例網(wǎng)絡直報系統(tǒng)－

（三）死亡原因部分的填寫死亡原因 1967年，第二十屆世界衛(wèi)生大會對將記入死亡原因醫(yī)學證明書中的死亡原因做如下定義：“所有導致或促進死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況”。定義的目的在于保證所有有關信息得以記錄，而證明人不得自行選入某些情況而摒棄其他情況。這個定義不包括癥狀、體征和臨死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。

根本死因的定義(a)引起一系列直接導致死亡的事件的那個疾病或損傷；或(b)產(chǎn)生致命損傷的事故或暴力的情況。

國際死因醫(yī)學證明書基本格式

死亡原因 發(fā)病至死亡之間 大概的時間間隔Ⅰ 直接導致死亡(a)..................................................................................的疾病或情況*由于(或作為...的后果)所引起 前因(b)..................................................................................任何引起上述原由于(或作為...的后果)所引起 因的疾病情況，(c)..................................................................................把根本情況陳述由于(或作為...的后果)所引起 在最后(d).................................................................................Ⅱ 促進死亡，但與導致死亡的疾病...................................................................

或情況無關的其他有意義的情況...................................................................*此處不指臨死方式，如，心力衰竭、呼吸衰竭。它指引起死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥。死亡原因醫(yī)學證明書的填寫 如果在一系列事件中只有一個步驟，則在I(a)行上記入一條就足夠了。如果存在多于一個步驟，則直接原因記(a)行，而起始前因記在最后一行，任何中介原因則要記在(b)行或(b)行和(c)行。

例：I(a)食道靜脈曲張出血 (b)門靜脈高壓 (c)肝硬變 (d)乙型肝炎死亡原因醫(yī)學證明書的填寫（4）第I部分(a)、(b)、(c)三欄，其相互之間的邏輯關系是：

(C)病（根本死因）發(fā)展(b)?。ㄖ薪樵颍┌l(fā)展

(a)?。ㄖ苯铀酪颍е滤劳觥８鞑“l(fā)生到死亡的時間間隔一般是：(c)病最長，(b)病次之，(a)病最短。死亡原因發(fā)病至死亡之間 大概的時間間隔

Ⅰ(a)上消化道出血休克 2小時(b)肝、胰轉(zhuǎn)移癌 半年(c)直腸癌 3年

Ⅱ直腸癌→肝、胰轉(zhuǎn)移癌→上消化道出血休克→死亡

死亡原因發(fā)病至死亡之間 大概的時間間隔

Ⅰ(a)顱內(nèi)損傷 1小時(b)顱骨骨折 1小時(c)行人在道路上行走1小時意外被卡車撞倒Ⅱ(2)意外被撞→顱骨骨折→顱內(nèi)損傷→死亡疾病分類合作中心對死亡報告的說明

(死亡原因填寫要求)“死亡醫(yī)學證明書”第Ⅰ部分是按順序填寫直接死因。按照導致死亡的順序填寫。必須有熟練死者情況的醫(yī)生填寫每行只填一個死因。至少a行要填一個死因。根本死因永遠填在最低一行。時間間隔應盡量填寫臨死前的表現(xiàn)不需要填寫不明確情況及癥狀體征一般不需填寫優(yōu)先填寫更嚴重、更特異的疾病診斷損傷中毒需報告臨床表現(xiàn)和外部原因疾病分類合作中心對死亡報告的說明“死亡醫(yī)學證明書”第Ⅱ部分可以根據(jù)情況填寫。填寫所有促進死亡，但與第Ⅰ部分無關的疾病。按照嚴重程度依次填寫。應盡量避免以下填寫內(nèi)容：呼吸衰竭 J96.9 來院已死 R99臨死方式的填寫問題_(1)來院已死 R99死于途中 R99死于家中 R99死時無人在場 R99死因不明 R99這些描述都沒有給出任何與疾病、損傷中毒有關的情況，既不是死因也不是證明書中需報告的內(nèi)容。必須盡量向知情人了解死者生前有關的健康情況并填寫在證明書背面的調(diào)查記錄里。這些都是疾病、損傷中毒在臨死時的表現(xiàn)形式，不是死因統(tǒng)計中需要報告的內(nèi)容，可以不填。一定要填在(a)行的話，則必須從(b)行起按照真正的順序填寫直接導致死亡的原因及其更早的原因。呼吸衰竭 循環(huán)衰竭 中樞性呼吸循環(huán)衰竭 多器官功能衰竭 R99多臟器衰竭 R99全身衰竭 R53臨死方式的填寫問題_(2)這些雖然是比較具體的診斷名稱，但仍不是死因統(tǒng)計中需要的確切死因。報告的順序不能停止在這些死因，應繼續(xù)追溯到導致死亡的最早的原因并填寫在證明書上。猝死

癌性惡病質(zhì) C80酸堿失衡 電解質(zhì)紊亂 肺性腦病 肺部感染 臨死方式的填寫問題_(3)【例1-1】I(a)自然死亡R99根本死因：急性心肌梗死【例1-2】從報告內(nèi)容中無法核實根本死因是否真實，必須將直接導致死亡的原因以及更早直至最早的原因都報告在第一部分各行上，然后從中確定其根本死因。錯誤原因：對填寫要求不了解?！纠?-1】I(a)急性心肌梗死根本死因：急性心肌梗死【例1-2】I(a)過敏性紫癜性猝死根本死因：過敏性紫癜臨死方式的填寫問題_(4)【例1-3】I(a) 呼吸衰竭J96 (b) 大腸癌D01/ 根本死因： 其他和未特指的 消化器官原位癌D01從報告內(nèi)容中可以確認其根本死因是：大腸癌，編碼應為C18.9，而不是大腸原位癌。錯誤原因：使用網(wǎng)絡報告查找編碼出錯，對惡性腫瘤編碼與原位癌編碼的區(qū)別不了解?！纠?-3】I(a) 呼吸衰竭 (b) 大腸癌 根本死因： 大腸癌

臨死方式的填寫問題_(5)死因順序的填寫問題_(1)填寫順序存在顛倒、混亂、無序的情況，無法應用規(guī)則和注釋去正確選擇根本死因。首先應結(jié)合醫(yī)學知識和死者情況形成合理的死因鏈，然后把直接導致死亡的原因填寫在第Ⅰ部分a行，把引起a行的原因填寫在b行,依此類推，直至死因鏈內(nèi)容全部填寫完畢。如果還有死因鏈以外的死因則依次填寫在第Ⅱ部分。【例2-1】Ⅰ(a)高血壓(b)冠心病(c)急性心肌梗死(d)貧血【糾正】Ⅰ(a)急性心肌梗死(b)冠心病(c)高血壓Ⅱ貧血

本例存在兩個問題：把高血壓、冠心病、急性心肌梗死的順序?qū)戭嵉?；把無關的貧血作為最早的原因填寫在下面。錯誤原因：對第一部分各行填寫內(nèi)容應自下而上形成順序的填寫要求不了解。死因順序的填寫問題_(2)【例2-2】Ⅰ(a)心力衰竭(b)冠心病和風濕性心臟病本例在一行填寫了兩個死因，使報告中可能存在的順序超過一個，造成確定根本死因時的困難。錯誤原因：對每行填寫一個診斷的要求不了解。【糾正1】Ⅰ(a)心力衰竭(b)冠心病【糾正2】Ⅰ(a)心力衰竭(b)風濕性心臟病

死因順序的填寫問題_(3)【例2-3】Ⅰ(a)肺膿瘍(b)納呆(c)高血壓本例在三行填寫的死因中很難得出合理的順序。錯誤原因：對第一部分應按順序填寫的要求不了解?！炯m正】Ⅰ(a)肺膿瘍(b)(c)死因順序的填寫問題_(4)填寫診斷不規(guī)范，可能影響查找編碼及其準確性。填寫的診斷名稱應盡量規(guī)范并有依據(jù),盡量來自標準診斷名稱、國家統(tǒng)編教材或比較權(quán)威的辭典、出版物等。以外國人名、地名為診斷時，應盡量附加英文名稱。死因診斷的填寫問題_(1)菌痢→細菌性痢疾中風→(腦)卒中煙霧病→腦底異常血管網(wǎng)病巴洛病(Balo)[同心圓性硬化]巴洛綜合征(Barlow)[嬰兒壞血病]死因診斷的填寫問題_(2)以縮寫形式書寫診斷可能導致編碼困難或錯誤。應盡量避免縮寫式診斷，如果確實要用縮寫形式，應同時附加其他同義詞或相應的英文名稱以便于正確編碼。死因診斷的填寫問題_(3)CPD頭盆不稱(cephalopelvicdisproportion)兒童多囊病(childhoodpolycysticdisease)慢性肺病(chronicpulmonarydisease)……死因診斷的填寫問題_(4)填寫診斷不特異，可能影響編碼的精確性。填寫的診斷名稱應盡量具有特異性,即在診斷中盡量體現(xiàn)疾病的主要特征，包括疾病的病因、分型、部位、程度、主要并發(fā)癥等。死因診斷的填寫問題_(5)【例3-1】Ⅰ(a)腦出血(b)腦血管意外I64在一個順序中涉及報告同一類疾病的兩種診斷時,應優(yōu)先報告更特異的診斷名稱?！炯m正】Ⅰ(a)腦出血

死因診斷的填寫問題_(6)在一個順序中報告的兩種或多種診斷及并發(fā)癥，如果能夠合并成一個更特異的診斷名稱，則應把診斷合并后再填寫?！纠?-2】Ⅰ(a)尿毒癥N19(c)胰島素依賴【糾正】Ⅰ(a)胰島素依賴型糖尿病伴有尿毒癥

死因診斷的填寫問題_(7)時間間隔的填寫問題_(1)沒有或忽略報告時間間隔，可能導致編碼錯誤。應盡可能報告每個死因從發(fā)生到死亡的大概時間間隔，以便于正確選擇根本死因并進行編碼?！纠?-1】腦出血I61.9

意外被小汽車碰撞V87.0【例4-2】腦出血1年+

意外被小汽車碰撞1年+例4-1報告的死因，表明是近期發(fā)生的情況；例4-2報告的死因，表明是至少1年以前發(fā)生的情況。時間間隔的填寫問題_(2)【糾正】【例4-1】Ⅰ(a)腦出血(b)意外

【糾正】【例4-2】

Ⅰ(a)

(b)意外被小汽車碰撞1年Y85.0(機動車事故的后遺癥)外部原因的填寫問題_(1)當報告損傷/中毒造成死亡時，必須在下面繼續(xù)填寫導致?lián)p傷中毒的外部原因。未填寫或填寫過于簡單、不明確，均無法確保正確編碼。應盡可能向知情人了解導致?lián)p傷中毒外部原因的詳細情況并摘要報告在證明書上。如果無法確認信息是否屬實時，可以在背面寫明由“xxx提供……”?！纠?-1】Ⅰ(a)車禍【糾正】Ⅰ(a)創(chuàng)傷性顱腦損傷(b)駕駛小汽車與對面重型卡車意外碰撞

外部原因的填寫問題_(2)【例5-2】Ⅰ(a)服毒自殺

【糾正】Ⅰ(a)有機磷農(nóng)藥中毒(b)因與鄰居發(fā)生糾紛在家服農(nóng)藥自殺據(jù)xxx提供

外部原因的填寫問題_(3)【例5-3】Ⅰ(a)摔死

【糾正】Ⅰ(a)重度顱腦損傷(b)在家中從高處意外跌落據(jù)家屬提供

外部原因的填寫問題_(4)(1)在意外死亡中，根本死因未填報或編碼為損傷?！纠?-4】Ⅰ(a)溺水窒息【糾正】Ⅰ(a)窒息(b)在河中游泳時意外溺水據(jù)xxx提供

外部原因的填寫問題_(5)(2)在意外死亡中，直接致死原因被填報/編碼為疾病?！纠?-5】Ⅰ(a)溺水窒息

【糾正】Ⅰ(a)窒息(b)在河中游泳時意外溺水據(jù)xxx提供

外部原因的填寫問題_(6)【例5-6】Ⅰ(a)車禍導致

腦出血

I61【糾正】Ⅰ(a)創(chuàng)傷性腦出血(b)機動車交通事故據(jù)xxx提供

外部原因的填寫問題_(7)【例5-7】

I (a) 失血性休克 (b) 左鎖骨下動脈 破裂

【糾正】

I (a) 失血性休克

(b) 左鎖骨下動脈 破裂(c) 被他人刺中

外部原因的填寫問題_(8)【例5-8】Ⅰ(a) 腦溢血(b) 自殺 I61【糾正】Ⅰ(a) 創(chuàng)傷性腦溢血(b) 跳樓自殺

外部原因的填寫問題_(9)其他填寫問題_(1)【例6-1】 【例6-2】

I(a)腦衰G93.9 I (a)肺心病(1)報告內(nèi)容不完整，沒有提及可能的根本死因?！炯m正】結(jié)合死者生前情況，尋找并填報可能引起(a)行疾病更早的原因?！纠?-1】 【例6-2】

I(a)腦衰G93.9 I (a) 肺心病 (b)xxx (b) xxx【糾正】根本死因必須從填寫的死因中產(chǎn)生?！纠?-3】 【例6-4】

I(a)急性腹膜炎 I(a)類風濕關節(jié)炎【根本死因】 【根本死因】

呼吸衰竭 心力衰竭 (2)報告內(nèi)容與根本死因沒有關系?！纠?-3】 【例6-4】

I(a)急性腹膜炎 I(a)類風濕關節(jié)炎【根本死因】 【根本死因】

急性腹膜炎 類風濕關節(jié)炎其他填寫問題_(2)【糾正】根本死因的內(nèi)容必須體現(xiàn)在填寫的死因中。(3)確定的根本死因超出報告死因的內(nèi)容?！纠?-5】

I(a)肺炎【根本死因】

【例6-5】

I(a) 肺炎 (b) 流行性感冒【根本死因】

流行性感冒伴有肺炎 其他填寫問題_(3)【糾正】從數(shù)據(jù)庫中查找和確定編碼時應仔細核對。(4)把惡性腫瘤作為其他類型腫瘤編碼?！纠?-6】

I(a)食管癌【根本死因】

口腔、食管和胃原位癌D00

【例6-6】

I(a)食管癌【根本死因】

食管癌

他填寫問題_(4)【糾正】必須用原發(fā)性惡性腫瘤作為根本死因進行編碼。(5)把繼發(fā)性惡性腫瘤作為根本死因編碼。【例6-7】

I(a)結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移

【根本死因】

肝繼發(fā)性惡性腫瘤

【例6-7】

I (a) 肝轉(zhuǎn)移癌 (b) 結(jié)腸癌【根本死因】

結(jié)腸癌

其他填寫問題_(5)【糾正】必須充分應用ICD有關規(guī)則和注釋來確定根本死因。(6)在確定根本死因時沒有應用規(guī)則或注釋?！纠?-8】 【例6-9】

I (a) 心肌梗死 I (a) 腦出血 (b) 冠心病 (b) 高血壓【根本死因】 【根本死因】

冠心病I25.1 高血壓I10

【例6-8】 【例6-9】

I (a) 心肌梗死 I (a) 腦出血 (b) 冠心病 (b) 高血壓【根本死因】 【根本死因】

心肌梗死 腦出血

其他填寫問題_(6)w01.0-在統(tǒng)一平面上滑到、絆倒、和摔倒（家）Y86-外因的后遺癥，I61.9-腦出血，未特指(7)后遺癥情況致死者應明確報告時間間隔

?！纠?-10】 【例6-11】

I (a) 股骨骨折3年 I (a) 癱瘓1年 (b) 在家意外跌倒3年 (b) 腦出血【根本死因】 【根本死因】

在家意外跌倒Y86 腦內(nèi)出血后遺癥

其他填寫問題_(7)

(8)對圍生兒死亡，應優(yōu)先報告圍生兒本身嚴重的疾病?！纠?-12】

I (a) 敗血癥 (b) 新生兒臍炎 【根本死因】

新生兒臍炎P38

其他填寫問題_(8)常常不作為根本死亡原因的情況繼發(fā)性疾病、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)較早發(fā)生的疾病、醫(yī)療操作并發(fā)癥、損傷中毒的臨床表現(xiàn)。例如:繼發(fā)性惡性腫瘤、動脈硬化、高血壓常常作為根本死亡原因的疾病原發(fā)性疾病、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)較晚發(fā)生的疾病、嚴重危害健康的各類疾病、損傷中毒的外部原因。例如:原發(fā)性惡性腫瘤、慢性支氣管炎、冠心病、腦血管病1、疾病診斷名稱不規(guī)范

填寫疾病的英文名稱或者縮寫例：AIDS/ARDS/CHD/DM……由于英文縮寫常出現(xiàn)多個病因，無法確定死亡原因。疾病名用俗稱代替兒麻后遺癥正確脊髓灰質(zhì)炎后遺癥銀屑病正確牛皮癬疾病名用簡稱代替慢支、上感、呼衰、肺腦、甲亢、腎衰、心衰、乙肝、酒肝、藥肝、再障、急粒、急淋、冠心、風心。正確的書寫應為慢性支氣管炎、上呼吸道感染。

死亡原因的填寫錯誤或不當死亡原因的填寫錯誤或不當2、死亡原因邏輯順序錯誤常見“流水賬”式書寫，將各種死亡原因羅列在死亡證明書上，一行填寫多個死亡原因，沒有順序和關系；或順序顛倒、混亂，不講填寫規(guī)律。不正確的填寫順序可能為：Ⅰ(a)肺炎，肺癌，卵巢癌Ⅱ胃腸炎

正確的填寫順序為：Ⅰ(a)終末期肺炎(b)肺轉(zhuǎn)移性癌(c)卵巢癌(切除術(shù))Ⅱ慢性胃腸炎死亡原因的填寫錯誤或不當

3、直接死因部分填寫的是臨死前的表現(xiàn)、癥狀、某一綜合的癥狀群或非特異性表現(xiàn)：如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、內(nèi)出血、尿毒癥、敗血癥、酸中毒、早產(chǎn)、窒息等，而未進一步追根填寫死亡原因；Ⅰ（a）多臟器功能衰竭死亡原因的填寫錯誤或不當4、填寫“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“來院已死”或“死因不明”等，而背面調(diào)查記錄未填寫生前病史或沒有做出死因推斷；死亡原因的填寫錯誤或不當5、全身性疾病情況，如高血壓、風濕熱、動脈硬化、糖尿病等，出現(xiàn)與之相聯(lián)系的腦出血、腦梗死、癱瘓等具有特異性的疾病情況，但未予以報告或報告不當；填寫為：Ⅰ（a）循環(huán)衰竭（b）肺部感染（C）高血壓3期死亡原因的填寫錯誤或不當6、傷害未填寫外部原因或外部原因不明確，如填寫為顱腦損傷、中毒、窒息、車禍、淹死等；填寫為：未填寫外部原因Ⅰ（a）腦疝(G93.5)

（b）重度顱腦外傷(S06.2)有外因時企圖不明Ⅰ（a）農(nóng)藥中毒（無法判斷是意外還是自殺）7、根本死亡原因報告在死亡原因第Ⅱ部分，由其導致的疾病放在第Ⅰ部分。死亡原因的填寫錯誤或不當

填寫為：Ⅰ（a）肺部感染(J9８.402)Ⅱ肺癌(C34.9)根本死因的確定規(guī)則總規(guī)則（1條）選擇規(guī)則（3條）修飾規(guī)則（6條A-F）（注：尚有特別注釋說明等要求…）系統(tǒng)邏輯校驗功能死因鏈的初級校驗：檢查是否為空，a為必填項，此外如果c不空則b不可為空，同理d不為空則b、c不為空，并給出相應校驗。如果在a、b、c、d中錄入男性ICD編碼，但實際為女性，則提示“該疾病分類不可用于女性”，并強制不得錄入，同理女性編碼不得為男性病例錄入。錄入的信息不可以有重復，重復時給出提示“死因鏈上的編碼不可重復”，并強制不得錄入。系統(tǒng)邏輯校驗功能根本死因的邏輯校驗：S、T開頭的編碼，在錄入系統(tǒng)時提示“您選擇的疾病分類為內(nèi)因，請選擇另外一個與其對應的外因作為其根本死因”。瑣細情況不能作為根本死因,在錄入系統(tǒng)時給出相應的提示”該疾病分類為瑣細情況,不能推薦作為根本死因錄入”。J96.9、K72.9、I50.9、I46.9或者N19（包括其小類）,在錄入系統(tǒng)時給出相應的提示“如有更明確死因，請選用明確死因作為其根本死因”。其中1、2項為強制不得錄入，第3、4項為給出提示，不推薦錄入。死亡原因的調(diào)查與推斷一、死因調(diào)查（一）死因調(diào)查的資料來源

（二）死因調(diào)查的范圍

（三）死因調(diào)查的方法及注意事項

（四）死因調(diào)查的內(nèi)容

（一）死因調(diào)查的資料來源

1.醫(yī)院死亡

2.在家死亡

3.傳染病、精神疾病、腫瘤、孕產(chǎn)婦、新生兒死亡

4.損傷和中毒死亡

（二）死因調(diào)查的范圍1.《死亡醫(yī)學證明書》無死亡原因記載的或未報告的死亡個案。2.填報的是臨死前的表現(xiàn)3.填寫的是某一綜合的癥狀群4.填寫全身性疾病情況5.填報死因為傳染病而非具體病種者（二）死因調(diào)查的范圍6.僅填“來院已死”、“死因不明”、“暴死”、“猝死”、“老衰”7.填報意外損傷或中毒事故死亡，未進一步報告引起這一事故死亡的外部原因者8.僅填寫某根本原因的擬診、待診、待查、待排而未明確診斷者

9.所填根本死因復雜

（三）死因調(diào)查的方法及注意事項

1.調(diào)查時間：死因調(diào)查應在死后1～2周內(nèi)，最遲不超過一個月進行2.調(diào)查對象：對死者生前病情比較了解的家屬或知情的對象進行調(diào)查3.調(diào)查方法：調(diào)查時態(tài)度要和藹，富有同情心4.醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查：調(diào)查死者生前曾就診的醫(yī)療單位5.公正客觀：應盡量避免主觀性的誘導或暗示6.追蹤核實：病情不清時，應進一步追蹤核實7.如實報告：無法作出死因推斷時，應如實作為死因不明上報8.詳細記錄：死因調(diào)查時應做好記錄，詳細填寫調(diào)查記錄單

（四）死因調(diào)查的