消化性潰瘍?nèi)诵l(wèi)版

消化性潰瘍?nèi)诵l(wèi)版

二、流行病學(xué)1、全球性常見病大約10%的人一生中發(fā)病。

2、DU好發(fā)于青壯年,3、GU中老年人多見,約晚十年

4、近年老年人發(fā)病比率升高，癥狀不典型三、病因和發(fā)病機(jī)制

1.幽門螺桿菌(HP)感染——最常見、首要病因

2.藥物：服用非甾體抗炎藥(NSAID)——常見

3.遺傳易感性

4.胃排空障礙

5.其他危險(xiǎn)因素：應(yīng)激、吸煙、飲食、病毒感染、激素、血供不足、血流瘀滯、手術(shù)后狀態(tài)、放射治療。四、胃鏡及組織病理特點(diǎn)：1、數(shù)量:一般為單個(gè)，多個(gè)少見；

2、形狀:圓形或卵圓型；

3、大小:直徑多<1cm;

4、深度:粘膜肌層,邊緣光滑,底部潔凈平坦,附灰白或灰黃苔；5、好發(fā)部位：GU—好發(fā)于胃角、胃竇小彎；

DU—多在球部；6、12指腸降部潰瘍應(yīng)警惕卓-艾綜合癥的可能。

五、臨床表現(xiàn)：（一）癥狀

特點(diǎn)：慢性周期性節(jié)律性上腹痛

部位:上腹中部、劍突下偏左或偏右球后潰瘍可出現(xiàn)于右上腹胃或球部后壁潰瘍以后背疼痛為主性質(zhì)：鈍痛、灼痛、脹痛、偶劇痛持續(xù)性、可被制酸劑、進(jìn)食緩解一般不放射、范圍：較局限，如手掌大小（1）慢性

慢性經(jīng)過、反復(fù)發(fā)作病史達(dá)幾年或十幾年

（2）節(jié)律性

GU

餐后痛：進(jìn)餐----疼痛----緩解

DU饑餓痛、夜間痛、飯前痛、空腹痛、進(jìn)食后減輕

疼痛---進(jìn)餐---緩解

餐后1h經(jīng)1-2h

（3）周期性—發(fā)作與緩解交替疼痛持續(xù)數(shù)日、周、月繼之?dāng)?shù)月、數(shù)年緩解而后又復(fù)發(fā)多于秋冬和冬春之交發(fā)?。?）腹痛可被抑酸劑或抗酸及緩解

其他癥狀飽脹、噯氣、反酸、燒心惡心、嘔吐等

（二）體征

劍突下局限而固定的壓痛點(diǎn)少數(shù)因貧血出現(xiàn)面色蒼白、心率加快（三）特殊潰瘍1.復(fù)合潰瘍：胃、十二指腸2.幽門管潰瘍:特點(diǎn)：易并發(fā)幽門梗阻、出血、穿孔3.球后潰瘍5%-10%

特點(diǎn)：易出血

4.巨大潰瘍：d>2cm；

特點(diǎn)：易穿透5.老年人潰瘍：臨床表現(xiàn)不典型；6.兒童期潰瘍：腹痛多在臍周，常出現(xiàn)嘔吐：7.無癥狀性潰瘍：老年人及長(zhǎng)期服用NSAIDs多見；8.難治性潰瘍：正規(guī)抗?jié)冎委煵挥颍?）病因未去除；（2）穿透性潰瘍；（3）特殊病因：克羅恩??；（4）某些疾病或藥物影響療效；（5）誤診；（6）不良誘因存在1112球后潰瘍Postbulbarulcer13幽門管潰瘍Pyloricchannelulcer14DU:kissingulcer15Duodenalulcer六、并發(fā)癥1、出血2、穿孔3、幽門梗阻4、癌變：胃潰瘍（小于1%）1617PU動(dòng)脈出血七、輔助檢查

檢測(cè)

氣鋇雙重造影能更好

顯示粘膜象直接征象——龕影，鋇劑輪廓之外

良、惡性潰瘍區(qū)別

確診價(jià)值間接征象——局部壓痛，大彎痙攣切跡

球部激惹及畸形

無確診價(jià)值20

胃潰瘍3.胃鏡檢查和粘膜活檢

–有確診價(jià)值是最重要的檢查方法表現(xiàn):

活動(dòng)期-圓形或橢圓形,邊光滑底覆灰黃或白苔周邊粘膜充血腫脹

愈合期-皺襞向潰瘍集中、潰瘍變淺變小

瘢痕期-紅色、白色瘢痕

DU不作常規(guī)活檢；GU應(yīng)作常規(guī)活檢4.糞便隱血

5.胃液分析

GU:正常或低于正常

DU:1/4-3/4分泌過高促胃液素瘤的輔助診斷：

BAO>15mmol/h,MAO>60mmol/hBAO/MAO>60%,可能為促胃液素瘤

6.血清促胃液素測(cè)定

促胃液素值與胃酸分泌成反比

如同時(shí)升高可診斷促胃液素瘤空腹血清促胃液素>200pg/ml

八、診斷

1、慢性周期性節(jié)律性上腹痛注意：癥狀≠潰瘍

2、

X-ray龕影可確診

3、胃鏡+活檢可確診九、鑒別診斷(一)其他引起慢性上腹疼痛的疾病

1、慢性胃炎2、功能性消化不良3、慢性肝膽胰疾病

（二）胃癌

惡性潰瘍

X線：龕影位于胃腔之內(nèi)、邊緣不整胃壁僵直、粘膜中斷胃鏡：形狀不規(guī)則、苔污穢、邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起（堤圍）注意：1.疑惡性潰瘍一次活檢（-）再?gòu)?fù)查

2.強(qiáng)抑酸藥治療可影響判斷胃癌

gastriccancer

胃潰瘍胃癌

年齡青壯年中老年病史較長(zhǎng)，周期性較短，進(jìn)行性臨床表現(xiàn)節(jié)律性腹痛無節(jié)律性腹痛全身情況好全身情況差內(nèi)科療效好內(nèi)科療效差糞便隱血暫時(shí)陽(yáng)性持續(xù)陽(yáng)性胃液分析正常或稍低缺酸

X線鋇透腔外龕影腔內(nèi)龕影胃鏡檢查小、平、凈、光大、不平、污垢、結(jié)節(jié)29進(jìn)展期胃癌（Ⅲ型）：胃角類圓形潰瘍，基底不平結(jié)節(jié)狀，病變向周邊浸潤(rùn)。30進(jìn)展期胃癌（Ⅲ型）：胃角類圓形潰瘍，基底不平結(jié)節(jié)狀，病變向周邊浸潤(rùn)。

（三）促胃液素瘤（Zollinger-Ellison綜合癥）

少見、胰腺非細(xì)胞瘤

1.潰瘍發(fā)生在不典型部位：胃、十二指腸、食管、空腸等，且為多發(fā)性潰瘍

2.難治性潰瘍

3.高胃酸與高促胃液素并存：高胃酸是正常的6倍以上，血清胃泌素>500pg/ml

十治療（一）一般治療

生活規(guī)律心情愉快

避免緊張勞逸結(jié)合

注意飲食戒煙忌酒

二、藥物治療

殺滅HP藥物質(zhì)子泵抑制劑

H2受體拮抗劑粘膜保護(hù)藥堿性抗酸藥抗膽堿能藥物34次口服，療程7天（可2周）

上述劑量每日分2選擇兩種選擇一種甲硝唑800mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d（膠體次枸櫞酸鉍）阿莫西林1000－2000mg/d蘭索拉唑60mg/d克拉霉素500－1000mg/d奧美拉唑40mg/d抗菌藥物PPI或膠體鉍劑根除HP三聯(lián)療法方案

PPI特點(diǎn)：作用于泌酸的終末環(huán)節(jié)作用時(shí)間長(zhǎng)（24h）與酶永久結(jié)合目前最強(qiáng)的抑酸藥無明顯副作用第一代：奧美拉唑（Omeprazole）

以losec為代表20mgQd第二代：蘭索拉唑（Lansoprazole）以Takepron為代表30mgQd第三代：泮托拉唑（pantoprazole)40mgQd

雷貝拉唑（rabeprazole)10mgQd

H2受體拮抗劑

70年代PU的診斷和治療出現(xiàn)了兩項(xiàng)具有劃時(shí)代意義的革命：纖維胃鏡推廣應(yīng)用于臨床；發(fā)明H2受體拮抗劑。第一代：西米替?。╟imitidine）甲氰咪呱第二代：雷尼替丁（rinitidine）第三代：法莫替?。╢amotidine）第四代：尼扎替?。╪izatidine）

粘膜保護(hù)劑硫糖鋁—

粘附覆蓋潰瘍面、促進(jìn)前列腺素合成及表皮生長(zhǎng)因子分泌便秘膠體鉍—

同上+抗HP作用

舌苔黑、大便灰黑、體內(nèi)蓄積前列腺素E—抑酸、增加粘液-碳酸氫鹽分泌及粘膜血流腹瀉、孕婦忌用（二）治療消化性潰瘍的方案及療程

診斷確定

HP(+)根除HP必要時(shí)抑酸治療（2-4w)粘膜保護(hù)劑HP(-)H2RA或PPI任選一種

DU—4-6w/2-4wGU—6-8w/4-6w

粘膜保護(hù)劑（三）患者教育（四）維持治療：3-6月/1-2年40（五）手術(shù)治療

適應(yīng)癥：對(duì)DU要嚴(yán)對(duì)GU要寬

大量出血

急