心內(nèi)科常見藥物的微量泵用法

心內(nèi)科常見藥物的微量泵用法第一頁，共二十七頁，2022年，8月28日硝酸甘油是為數(shù)不多的搶救藥物中不需要公斤體重來換算的藥物，絕大多數(shù)說明書公認(rèn)是5ug/min為起始劑量一般推薦劑量是10-200ug/min,甚至可以用到400ug/min硝酸甘油第二頁，共二十七頁，2022年，8月28日1、療效相似而且特別安全比如我們用希克勞、法安命，一般不去折算，個(gè)頭大個(gè)頭小一般都一片或一針

2、個(gè)體差異太大，公斤體重?fù)Q算可以忽略不計(jì)，硝酸甘油就屬于后者，硝酸甘油的最高和最低劑量幾乎差到100倍，剛開始效果不理想我們一般是翻一倍的速度往上加，所以幾十公斤的體重差別才不放在眼里，這就像酒量，不是按公斤體重來換算，100斤不到的小個(gè)子拼起酒可能分分鐘把200斤大漢放倒。

硝酸甘油第三頁，共二十七頁，2022年，8月28日110mg/微量泵加至50ml3ml/h泵入==10ug/min

215mg/微量泵加至50ml2ml/h泵入==10ug/min

330mg/微量泵加至50ml1ml/h泵入==10ug/min

硝酸甘油第四頁，共二十七頁，2022年，8月28日30mg/微量泵加至50ml1ml/h泵入，這個(gè)最不科學(xué)，因?yàn)樗膭┝客搅撕竺娑贾荒芰泓c(diǎn)幾到1毫升往上調(diào)，前面說了這個(gè)微調(diào)微量泵不敏感，而且不好計(jì)算，又容易堵管，而且往往泵十幾個(gè)小時(shí)還泵不完，造成浪費(fèi)，而且液體配置太久不更換不好，硝酸甘油第五頁，共二十七頁，2022年，8月28日從這個(gè)觀點(diǎn)出發(fā)1和2都是可以接受的，第2種方案，一般到后面15mg基本可以維持12-16小時(shí)，不再續(xù)泵留一些時(shí)間給巰基恢復(fù)（大家盡量不要去犯連續(xù)24小時(shí)甚至48小時(shí)泵入硝酸甘油的錯(cuò)誤），而大多數(shù)1都要續(xù)一組，另外真正初始劑量應(yīng)該再減半5ug/min-----15mg/微量泵加至50ml1ml/h泵入，意思一下，觀察15分鐘就調(diào)到2ml/h，既不違反說明書減少糾紛，又快速達(dá)到療效硝酸甘油第六頁，共二十七頁，2022年，8月28日需要公斤體重來換算的它的單位是XXug/kg/min

在講它之前引入一個(gè)很有用的概念------恒速泵

所謂恒速泵是前輩跟我們總結(jié)好了，假設(shè)這個(gè)人的體重是x公斤，那么3x/

微量泵加至50ml那么以1ml/h泵入速度就是1ug/kg/min

舉例說明一個(gè)人60kg那么3乘以60等于180mg的多巴胺NS加至50ml

以3ml/h速度推注，就是3ug/kg/min的多巴胺入量。以4ml/h速度推注，就是4ug/kg/min的多巴胺入量.........以此類推

多巴胺第七頁，共二十七頁，2022年，8月28日多巴胺0.5-2ug/kg/min

是興奮多巴受體引起腎血管擴(kuò)張利尿

多巴胺

2-10ug/kg/min

是興奮β1受體引起心率血壓升高

多巴胺10-20ug/kg/min是興奮a受體引起血壓明顯升高

多巴胺第八頁，共二十七頁，2022年，8月28日臨床上往往一個(gè)病人既有心絞痛，血壓又偏低，我們往往投鼠忌器，這兩個(gè)藥組合引用有一定道理，我們用硝酸甘油是希望多產(chǎn)生NO擴(kuò)冠，但它又引起低血壓，那么我們可以用多巴胺升壓，取長補(bǔ)短，但是蟲哥不提倡加在一起因?yàn)榉珠_二者可以各自調(diào)整劑量，真正達(dá)到取長補(bǔ)短目的，而且硝酸甘油一般不和其他制劑混合----這玩意兒可是炸藥，小心引起劇烈爆炸哦

多巴胺第九頁，共二十七頁，2022年，8月28日他的用法也很簡單150mg（1支）加入30ml溶液緩慢靜推（10分鐘以上(改為20分鐘以上），可用微量泵99.9ml/h推注)，然后用300mg加至50ml溶液微量泵泵入5ml/h(改為10ml/h），l維持6小時(shí)，改為2.5ml/h(改為5ml/h），l維持-----一日口服加靜脈總量不超過1200mg胺碘酮（可達(dá)龍）第十頁，共二十七頁，2022年，8月28日60歲女性病號，既往風(fēng)心病史5年，反復(fù)心悸3日，乏力食欲差，下肢水腫入院，心電圖—心房纖顫--------毫無創(chuàng)意的病例，予以150mg胺碘酮加入20mlNS緩慢靜推，然后300mg加入NS50ml微量泵5ml/h泵入維持6小時(shí)后改2.5ml/h

病人用了胺碘酮死了-------惹官司了，錯(cuò)在哪里？可能有多種死法，我們來一起找茬

胺碘酮（可達(dá)龍）第十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日死法1----胺碘酮既是復(fù)律藥物，也是維持心率的藥物----那么房顫超過48h，可以直接復(fù)律嗎？病人復(fù)律了，但是腦栓塞了，死了

胺碘酮（可達(dá)龍）第十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日死法2----胺碘酮可以加在NS里面嗎，不可以，部分說明書甚至寫了用5%等滲GS禁用NS配置，因?yàn)榘返馔獮楸江h(huán)上二碘取代，一般來說碘取代物不穩(wěn)定，容易發(fā)生自發(fā)脫碘降解變質(zhì)。在水溶液中會發(fā)生不同程度的降解。偏酸的環(huán)境可抑制胺碘酮的降解（苯環(huán)上的碘離去屬于SN1反應(yīng)）；而5%GS相對NSPH低。其次，由于NaCl溶液中的氯離子將隨著苯環(huán)上碘離子的離去而取代到苯環(huán)上去，生成苯環(huán)上氯取代產(chǎn)物而產(chǎn)生沉淀。如果使用等滲生理鹽水配制可以看到沉淀物生成，當(dāng)靜脈注射時(shí)會產(chǎn)生嚴(yán)重后果，故臨床使用胺碘酮注射液時(shí)應(yīng)使用5%葡萄糖配制?？赡苣愦蛄艘惠呑友?，這次被雁啄了，規(guī)矩就是規(guī)矩，出來混遲早要還的

胺碘酮（可達(dá)龍）第十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日很多人問如果是糖尿病人怎么辦，從最基本常識出發(fā)5%GS50ml=2.5g的葡萄糖，2.5g的葡萄糖，是一個(gè)什么概念？大概不到一個(gè)啤酒瓶蓋(3g)，或者半個(gè)礦泉水瓶蓋，如果兌胰島素按1:4吧就是大概0.5個(gè)單位，0.5個(gè)單位的胰島素是個(gè)什么概念，正常人一天分泌胰島素量的一百分之一，即使這個(gè)人有糖尿病分泌能力下降，我不知道他缺不缺這百分之一的量。我們當(dāng)醫(yī)生不要越當(dāng)越教條，如果真的要做給病人看，你就皮下打1-2個(gè)單位的胰島素吧

胺碘酮（可達(dá)龍）第十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日死法3-------病人用后，電解質(zhì)出來--------低鉀血癥，誘發(fā)室顫了

死法4-----一看原先心電圖QTC明顯延長，誘發(fā)室顫了

死法5-----一看原先心電圖預(yù)激并房顫，預(yù)激并房顫起碼不宜使用，指南上推薦的是普魯卡因胺（但是很難找到該藥哦）傳說該藥在我們醫(yī)院最后一次露面是10年前胺碘酮（可達(dá)龍）第十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日死法6------本來就心衰，一用心衰加重

死法7-----本來血壓就低，用完休克了

死法8-----你建議病人去做射頻-----可是病人做失敗了，原因是用了胺碘酮，藥物還沒代謝完全，不宜做射頻，手術(shù)變得不順利，病人死在臺上，家屬回頭找你

胺碘酮（可達(dá)龍）第十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日死法9----甲亢病人，如果此人甲亢，并發(fā)房顫，注意胺碘酮可能會引起甲亢危向

死法10----如果此人肝功已經(jīng)明顯異常，謹(jǐn)慎使用胺碘酮

死法11--正在口服地高辛，未減量，易引起地高辛中毒

死法12--正在使用辛伐他汀，未減量，易引起肌溶解

胺碘酮（可達(dá)龍）第十七頁，共二十七頁，2022年，8月28日死法13--正在使用華法林，未減量，易引起腦出血

-------------------------------------------------------注意新增加的幾種死法其實(shí)在房顫病人中很常見（如甲亢、口服地高辛、華法林、辛伐他?。?/p>

死法14----竇緩，病竇傳導(dǎo)阻滯相信親們都不會去用胺碘酮---但是你不要被房顫表象迷惑---聽過慢快綜合征嗎，悲劇了

死法15----反過來，快慢綜合征---再次悲劇

死法16---嚴(yán)重外周靜脈炎---有些版本說明書確實(shí)坑爹，明確寫明禁用外周靜脈---大家都裝PICC了嗎

胺碘酮（可達(dá)龍）第十八頁，共二十七頁，2022年，8月28日不能飲食僅靠胃腸外營養(yǎng)病人常規(guī)生理補(bǔ)鉀量是多少？大概是3g/天的鉀（75mmol），注意不是3g氯化鉀！補(bǔ)鉀第十九頁，共二十七頁，2022年，8月28日氯化鉀，枸櫞酸鉀，醋酸鉀，谷氨酸鉀，門冬氨酸鉀鎂都可以在臨床用于補(bǔ)鉀。但由于氯化鉀較便宜，副作用少，兼顧補(bǔ)氯，故臨床最為常用，所以補(bǔ)鉀不等于不氯化鉀。K的分子量39，KCl的分子量74.5。100mmol的鉀和100mmol的氯化鉀所含的K一樣都是3.9克。但1g的鉀和1g的氯化鉀所含的鉀不一樣（1g的氯化鉀含鉀0.53g）補(bǔ)鉀第二十頁，共二十七頁，2022年，8月28日臨床上補(bǔ)鉀應(yīng)以國際單位制換算缺鉀75mmol（3g）。如果用氯化鉀來補(bǔ)是75×74.5=5589mg=5.6g，如果用醋酸鉀來補(bǔ)大概是7g，如果用枸櫞酸鉀來補(bǔ)大概是8g，如果用谷氨酸鉀來補(bǔ)大概是17g。查閱外科系統(tǒng)補(bǔ)鉀醫(yī)囑常規(guī)胃腸外營養(yǎng)一日補(bǔ)氯化鉀10ml×6支，有時(shí)在1920ml裝卡文基礎(chǔ)上加10ml氯化鉀3支（卡文約含氯化鉀2.4g）。小結(jié)：正常人每日生理一般鉀需要量3g（75mmol），用氯化鉀來補(bǔ)大概要10%KCl60ml，補(bǔ)鉀和補(bǔ)氯化鉀不是一回事。補(bǔ)鉀第二十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日輕度缺鉀，血清鉀3.0-3.5mmol/l,需補(bǔ)鉀100mmol（相當(dāng)于氯化鉀8g）、注意100mmol鉀是3.9g，如果用氯化鉀補(bǔ)大概要8g可見補(bǔ)鉀和補(bǔ)氯化鉀不是一回事。中度缺鉀，血清鉀2.5-3.0mmol/l,需補(bǔ)鉀300mmol（相當(dāng)于氯化鉀24g）。重度缺鉀，血清鉀2.0-2.5mmol/l,需補(bǔ)鉀500mmol（相當(dāng)于氯化鉀40g）。補(bǔ)鉀第二十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日需要注意的是這些鉀不是一天補(bǔ)足的，要分3-4天補(bǔ)足，所以臨床上有補(bǔ)鉀3,6,9的學(xué)說，指的是輕度缺鉀一天額外補(bǔ)充氯化鉀3g，中度缺鉀一天額外補(bǔ)充氯化鉀6g，重度缺鉀一天額外補(bǔ)充氯化鉀9g。如果病人不能吃還要記得加上每日生理補(bǔ)鉀量即加上氯化鉀6g，如果能吃，但吃的不夠，酌情加生理量。補(bǔ)鉀原則盡量口服，見尿補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀第二十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日靜脈補(bǔ)鉀濃度0.3%,指的是氯化鉀的濃度還是鉀的濃度？指的是KCl（氯化鉀）的濃度。外科學(xué)第五版P17頁有，每1000ml的液體含鉀不宜超過40mmol/L，即1000ml液體加氯化鉀不宜超過3g。驗(yàn)證一下40mmol乘以氯化鉀的分子量74.5等于3g氯化鉀，所以1000ml的液體氯化鉀不能超過3g，是長期共識，完全正確，一般靜滴補(bǔ)鉀濃度我們不要去越過這個(gè)雷池。補(bǔ)鉀第二十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日這個(gè)理論的意義在于高濃度的鉀離子可以引起心跳驟停，由常規(guī)靜滴速度不可能很快0.3%氯化鉀是在偱證醫(yī)學(xué)中摸索的安全濃度。但近年來由于微量泵補(bǔ)鉀的出現(xiàn)，規(guī)定補(bǔ)鉀濃度出現(xiàn)了瓶頸，實(shí)際上引起心跳驟停主要決定因素是單位時(shí)間流經(jīng)心臟鉀離子濃度，因此對單位時(shí)間補(bǔ)鉀總量的控制是更加科學(xué)的，第13版實(shí)用內(nèi)科學(xué)不再規(guī)定補(bǔ)鉀濃度上限，而對補(bǔ)鉀速度做出嚴(yán)格限制。靜脈內(nèi)補(bǔ)鉀通常不超過10-20mmol/h,若超過10mmol/h，需進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，也就是說每小時(shí)補(bǔ)氯化鉀0.75g需要心電監(jiān)護(hù)。每小時(shí)補(bǔ)氯化鉀極量3g。補(bǔ)鉀第二十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日靜脈補(bǔ)鉀方法推薦第一級初出茅廬10%kcl30ml加入1000ml液體，優(yōu)點(diǎn)安全，大靜脈即可，缺點(diǎn)補(bǔ)液量較大。第二級融會貫通10%kcl15ml微量泵加入35ml液體，小