妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-課件3教學(xué)提綱

妊娠期肝內(nèi)膽汁(dǎnzhī)淤積癥------婦產(chǎn)科xuxiaoyan第一頁，共17頁。概述(ɡàishù)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepaticcholestasisofpregnancyICP）是妊娠中、晚期特發(fā)性疾病。臨床以皮膚瘙癢(sàoyǎng)、黃疸和病理上膽汁淤積為特征，主要危機(jī)胎兒使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高。ICP的發(fā)生率：0.8%~12.0%，有明顯的地域和種族差異，智利和瑞典發(fā)病率最高，國(guó)內(nèi)重慶、上海發(fā)病率較高。第二頁，共17頁。病因(bìngyīn)1.雌激素作用妊娠期體內(nèi)雌激素水平大幅度增加，雌激素可使Na+、K+_ATP酶活性下降，能量提供減少，導(dǎo)致膽酸代謝障礙；雌激素使肝細(xì)胞膜流動(dòng)性降低，膽汁(dǎnzhī)流出受阻；雌激素改變肝細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致膽汁(dǎnzhī)回流增加。上述因素綜合作用導(dǎo)致ICP的發(fā)生。2.遺傳與環(huán)境因素母親或姐妹中有ICP病史的孕婦，ICP發(fā)病率明顯增加；冬季高于夏季；并且有明顯的種族和地域差異性。3.藥物腎移植后服用硫唑嘌呤時(shí)易發(fā)生ICP。第三頁，共17頁。臨床表現(xiàn)1.癥狀以皮膚瘙癢為首發(fā)癥狀，80%患者(huànzhě)孕30周后出現(xiàn)，有的甚至更早。瘙癢程度不一，一般先從手掌和腳掌開始，逐漸向肢體近端延伸甚至發(fā)展到面部，日間輕，夜間重。瘙癢嚴(yán)重時(shí)，可引起惡心、嘔吐、食欲減退、疲勞。分娩后數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)迅速消失。第四頁，共17頁。臨床表現(xiàn)2.體征四肢皮膚可見抓痕；20％～50％患者在瘙癢發(fā)生數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)輕度黃疸，部分病例黃疸與瘙癢同時(shí)(tóngshí)發(fā)生，于分娩數(shù)日后消退。同時(shí)(tóngshí)伴尿色加深等高膽紅素血癥表現(xiàn)。ICP孕婦有無黃疸與胎兒預(yù)后關(guān)系密切，有黃疸者新生兒窒息及圍生兒死亡率顯著增加。無急慢性肝病體征，肝大但質(zhì)地軟，有輕壓痛。第五頁，共17頁。對(duì)母兒(mǔér)影響產(chǎn)后出血率增加導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率增加胎兒(tāiér)宮內(nèi)窘迫、生長(zhǎng)受限、死胎、死產(chǎn)的發(fā)生率明顯增加引起新生兒顱內(nèi)出血及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥第六頁，共17頁。診斷(zhěnduàn)1．血清膽酸測(cè)定血清膽酸升高是ICP最特異的指標(biāo)。動(dòng)態(tài)地檢測(cè)(jiǎncè)孕婦血清膽酸值是判斷病情嚴(yán)重程度和胎兒預(yù)后的最敏感指標(biāo)。2.肝功能測(cè)定AST、ACT輕至中度升高，為正常水平的2～10倍，ALT較AST更敏感；合并黃疸者血清膽紅素輕至中度升高，一般≤85．5umol/l,其中直接膽紅素占50％以上。3.產(chǎn)后胎盤病理檢查ICP可見母體面、胎兒面及羊膜均呈不同程度的黃色和灰色斑塊，絨毛膜板及羊膜有膽鹽沉積，滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹、數(shù)量增多，絨毛基質(zhì)水腫，間隙狹窄。第七頁，共17頁。一般(yībān)處理適當(dāng)臥床休息(xiūxi)，取左側(cè)臥位以增加胎盤血流量，給予吸氧，高滲葡萄糖，維生素和能量。定期復(fù)查肝功能、血膽酸，了解病情。第八頁，共17頁。藥物(yàowù)治療目的：減輕孕婦臨床癥狀，改善膽汁淤積的生化指標(biāo)和圍生兒預(yù)后。1、S-腺苷蛋氨酸(思美泰，SAMe)—首選藥物SAMe對(duì)ICP的療效和安全性:膽汁淤積的生化指標(biāo)明顯降低患者瘙癢癥狀消失或減輕能顯著(xiǎnzhù)改善產(chǎn)婦、新生兒預(yù)后，減少早產(chǎn)的發(fā)生未發(fā)現(xiàn)藥物對(duì)母兒的不良反應(yīng)第九頁，共17頁。藥物(yàowù)治療2.多烯磷脂(línzhī)酰膽堿(易善復(fù))3.熊去氧膽酸(優(yōu)思弗,UDCA)4.地塞米松(DM)5.考來烯胺(消膽胺)6.苯巴比妥(魯米那）第十頁，共17頁。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥兩種治療方法(fāngfǎ)比較

第一組：腺苷蛋氨酸(思美泰)聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿(易善復(fù))第二組：熊去氧膽酸(優(yōu)思弗)聯(lián)合考來烯胺(消膽胺)方法:將100例ICP患者隨機(jī)分為兩組,第一組56例,聯(lián)合應(yīng)用易善復(fù)+思美泰治療;第二組44例,聯(lián)合應(yīng)用消膽胺+優(yōu)思弗治療。療程均為2周。追蹤治療前后的血膽汁酸及肝轉(zhuǎn)氨酶水平,及其妊娠結(jié)局比較兩種治療方案的效果。結(jié)果:兩組患者治療后的血膽汁酸及肝轉(zhuǎn)氨酶水平均低于治療前,第一組改善TBA、ALT和AST的療效顯著優(yōu)于第二組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);第一組妊娠早產(chǎn)率低、新生兒窒息率低、產(chǎn)后出血量少。結(jié)論:思美泰+易善復(fù)聯(lián)合治療比優(yōu)思弗+消膽胺治療可以明顯改善妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的生化指標(biāo)(zhǐbiāo)和妊娠結(jié)局,提高圍生兒的生存質(zhì)量。《中國(guó)(zhōnɡɡuó)婦幼保健》2011年06期第十一頁，共17頁。產(chǎn)科(chǎnkē)處理1.產(chǎn)前監(jiān)護(hù)：從孕34周開始每周行無激惹實(shí)驗(yàn)(NST)，必要時(shí)行胎兒生物物理評(píng)分，以便及早發(fā)現(xiàn)隱性胎兒缺氧—將基線胎心率變異消失。2.適時(shí)終止妊娠：孕婦出現(xiàn)黃疸，孕齡達(dá)36周；無黃疸，妊娠已足月或胎肺已成熟者；有胎盤功能明顯減退或胎兒窘迫(jiǒngpò)者應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠第十二頁，共17頁。護(hù)理(hùlǐ)診斷1.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與瘙癢抓傷有關(guān)2.睡眠型態(tài)紊亂：與夜間瘙癢癥狀加重，或全身嚴(yán)重瘙癢有關(guān)3.知識(shí)缺乏：缺乏ICP相關(guān)知識(shí)4.潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后(chǎnhòu)出血第十三頁，共17頁。護(hù)理(hùlǐ)措施⒈注意胎心變化：勤聽胎心，特殊情況和夜間行NST⒉教會(huì)孕婦自我監(jiān)護(hù)：自數(shù)胎動(dòng)(tāidòng)、左側(cè)臥位、自感宮縮⒊低流量給氧⒋遵醫(yī)囑使用抑宮縮藥物⒌促胎肺成熟第十四頁，共17頁。護(hù)理(hùlǐ)措施⒍對(duì)胎膜已破者觀察羊水性狀⒏勸止產(chǎn)婦抓撓皮膚，勤剪指甲，勤換內(nèi)衣褲，保持床單位整潔(zhěngjié)⒐止癢藥物的使用⒑介紹相關(guān)知識(shí)：可能產(chǎn)生的危害、自我監(jiān)護(hù)、用藥知識(shí)、皮膚護(hù)理、疾病預(yù)后第十五頁，共17頁。護(hù)理(hùlǐ)措施⒒產(chǎn)前(c