天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害首診報(bào)告卡_第1頁
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文檔簡介

人員信息身份證號(hào)：聯(lián)系電話：受傷時(shí)間：1.學(xué)齡前□2.學(xué)生□3.司機(jī)□4.企事業(yè)單位員工□5.公務(wù)員□6.退發(fā)生原因1.機(jī)動(dòng)車交通事故□2.非機(jī)動(dòng)車交通事故□3.動(dòng)物咬傷□4.中毒□5.暴力/斗毆□6.機(jī)械切割傷□7.跌倒□8.墜落□9.燒傷□10.利器切割傷□11.砸傷□12.燙傷□13.窒息□14.溺水□15.穿刺傷□16.性侵犯□17.觸電□18.其他□發(fā)生地點(diǎn)1.家中□2.學(xué)校和公共場所□3.公路/街道□4.工業(yè)和建筑場所□5公共居住場所□6.體育和運(yùn)動(dòng)場所□7.服務(wù)場所□8.不清楚□1.110報(bào)警□2.120急救□3.法院立案□4.其他□信息本人委托作為代理人，代表本人辦理意外傷害報(bào)銷相關(guān)手續(xù)。姓名：聯(lián)系電話：身份證號(hào)：與參保人關(guān)系：1.配偶□2.子女□3.父母□4.其他□填寫)本人承諾本次意外受傷與第三人(方)責(zé)任或工傷責(zé)任無關(guān)，如與第三人(方)責(zé)任或工傷責(zé)任有關(guān)，則已享受醫(yī)保待遇全額退回醫(yī)保，并承擔(dān)相注：1.本表

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