妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的護理教學(xué)文案

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積(yūjī)癥的護理第一頁，共29頁。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥IntrahepaticCholstasisofprognancy，ICP發(fā)生在妊娠中晚期特有的疾病。臨床上以瘙癢、黃疸為主要表現(xiàn)；實驗室以膽酸增高，轉(zhuǎn)氨酶增高為典型(diǎnxíng)；后果是嚴(yán)重危害胎嬰兒健康和生命。第二頁，共29頁。流行病學(xué)過去又稱特發(fā)性妊娠黃疸、妊娠復(fù)發(fā)性膽汁淤積癥、癢性妊娠黃疸、妊娠瘙癢癥等。高發(fā)區(qū)：智利6.5~15.6%，玻利維亞等9.2%，以瑞典為代表的斯堪地那維亞1~3%，波蘭1.5%，我國上海、成都、重慶(zhònɡqìnɡ)、四川、江蘇3~7%低發(fā)區(qū)：意大利0.34~0.7%，美國0.7%，加拿大0.5~0.8%,澳大利亞0.2~0.8%第三頁，共29頁。病因（與雌激素、遺傳、膽酸、種族及環(huán)境有關(guān)）現(xiàn)象1.ICP發(fā)生(fāshēng)在雌激素水平最高的妊娠晚期；2.雙胎妊娠時ICP的發(fā)生(fāshēng)率是單胎妊娠的6倍；3.某些服用避孕藥婦女可發(fā)生(fāshēng)類似ICP的膽汁淤積。4.妊娠終止后ICP很快消失。也有研究表明，ICP患者的血雌激素水平并不增高，可能是患者對雌激素作用過度敏感或肝臟缺乏處理雌激素的酶。第四頁，共29頁。雌激素誘導(dǎo)ICP的發(fā)病機制：

(1)雌激素使膽管通透性增強(zēngqiáng)；(2)雌激素水平增高使Na一KATP酶活性減退，膽鹽流動的驅(qū)動力下降而發(fā)生膽汁淤積；(3)雌激素代謝的改變，引起膽汁淤積的D—環(huán)葡萄糖醛酸雌激素排泄量增加，導(dǎo)致膽酸的排泄障礙而發(fā)生淤積。第五頁，共29頁。膽酸膽酸的合成與代謝：膽酸是膽固醇的主要代謝產(chǎn)物包括親水性(shuǐxìng)膽酸和疏水性(shuǐxìng)膽酸兩種，其作用是使疏水的脂類在水中乳化。對于脂類物質(zhì)的吸收和維持對膽固醇的溶解有重要作用。第六頁，共29頁。門靜脈在肝臟在腸道膽固醇分解經(jīng)細(xì)菌分解隨糞便(fènbiàn)成初級膽酸成次級膽酸排出第七頁，共29頁。膽酸的轉(zhuǎn)運肝竇狀隙膜攝取、肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運膽管膜載體(zàitǐ)排泌膽小管腸管第八頁，共29頁。遺傳(yíchuán)、種族、環(huán)境因素家族遺傳因素：據(jù)Holabch報道一例患者連續(xù)4次妊娠均為ICP，其母6次妊娠都有瘙癢，其姨2次妊娠亦都有黃疸(huángdǎn)；Depagteh報道一個家族四代133名成員中有24例發(fā)生ICP。還有報道ICP的發(fā)生有種族傾向，南美印地安混血人發(fā)生率最高。第九頁，共29頁。遺傳(yíchuán)學(xué)家認(rèn)為：遺傳(yíchuán)因素決定肝臟對雌激素反應(yīng)異?；驊?yīng)答敏感性過程的基礎(chǔ)上，環(huán)境因素誘發(fā)ICP的發(fā)生并決定其嚴(yán)重程度。

季節(jié)性：冬季多于夏季。深秋及冬季發(fā)病率高硒缺乏可發(fā)生ICP。

第十頁，共29頁。診斷

1.癥狀及體征(1)瘙癢：為首發(fā)癥狀，首發(fā)于孕中晚期，程度不一，逐漸加重，夜間為甚，產(chǎn)后1-2天消失；，12周前1.2%，13-27周23.2%，28-40周69.2%，典型者最早發(fā)生于手腳掌，漸向四肢發(fā)展，波及前胸后背及腹壁。(2)黃疸：瘙癢發(fā)生后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，可與瘙癢同時發(fā)生。發(fā)生率約在20％。多在產(chǎn)后1-2周消失；(3)少有乏力，食欲減退，惡心、腹脹、腹瀉等消化道癥狀；(4)體征：無急慢性肝病的體征。有皮膚抓痕。個別患者肝臟可能輕度(qīnɡdù)腫大，無壓痛。

第十一頁，共29頁。2.實驗室檢查(1)血清膽汁酸是早期診斷ICP的敏感而可靠的指標(biāo)。且出現(xiàn)的時間早于瘙癢，ICP患者血清膽汁酸鹽較正常值可增加百余倍；(2)血清膽紅素一般均有升高，文獻(wénxiàn)中報道總膽30.78ummol/L,最高達137ummol/L,直膽22.23ummol/L,但不超過85．5/μmol／L(3)血清轉(zhuǎn)氨酶輕度或中度升高，不超過正常10倍。Icemen曾指出血清轉(zhuǎn)氨酶是判斷ICP的敏感指標(biāo)第十二頁，共29頁。3.病理檢查(1)肝臟病理檢查：肝細(xì)胞無炎性及變性壞死表現(xiàn)，肝小葉中央?yún)^(qū)膽小管內(nèi)可見膽汁淤積或膽栓形成，膽小管直徑正?；蜉p度擴張。(2)胎盤檢查：胎盤絨毛板及羊膜均有膽鹽沉積，絨毛間隙(jiànxì)縮小。4．所有癥狀、體征及生化異常在分娩后即消失。血膽酸及堿性磷酸酶水平在產(chǎn)后4-6周內(nèi)恢復(fù)正常。第十三頁，共29頁。鑒別診斷1.妊娠期出現(xiàn)皮膚(pífū)瘙癢，2.TBA升高，3.AST及ALT升高，4.可伴有黃疸，5.一旦分娩癥狀即很快消失鑒別診斷主要是與妊娠合并肝炎鑒別第十四頁，共29頁。ICP對母兒(mǔér)的影響

1.對胎兒的影響：主要危害胎兒胎兒窘迫、羊水糞染、羊水過少、早產(chǎn)、FGR、胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息等。即將臨產(chǎn)時或有稀少宮縮時胎兒突然死亡。

第十五頁，共29頁。2.對孕婦的影響：皮膚瘙癢，易發(fā)膽石癥傾向。影響維生素k吸收，肝功異常使凝血因子合成減少，易引起(yǐnqǐ)產(chǎn)后出血。第十六頁，共29頁。ICP的處理

1.藥物冶療(1)消膽胺：在腸內(nèi)使膽酸變成不被吸收的復(fù)合體，避免進入肝腸循環(huán)，減輕瘙癢；(2)苯巴比妥：肝酶誘導(dǎo)劑，降低膽紅素水平，鎮(zhèn)靜止癢，不宜長期服用；(3)地塞米松：減少雌激素的產(chǎn)生，減輕膽汁淤積，并能促胎肺成熟，從而降低高膽酸血癥所致的死胎及早產(chǎn)所致的新生兒呼吸窘迫綜合癥，它還能解除小血管(xuèguǎn)痙攣性收縮，降低周圍血管(xuèguǎn)阻力，加強心肌收縮力，改善母體循環(huán)及灌注功能；第十七頁，共29頁。(4)維生素K及維生素C：改善凝血功能，防止產(chǎn)后出血(chūxiě)；(5)S一腺苷甲硫氨酸(SAme)：是近年來國外研究較多的新型抗膽淤藥。有利于恢復(fù)膜的流動性，滅活雌激素，恢復(fù)肝Na一KATP酶活性；(6)熊去氧膽酸(UDCA)：通過抑制腸道對疏水性膽酸的重吸收而改善肝功能，降低血膽酸的水平。第十八頁，共29頁。2.產(chǎn)科處理：高危妊娠(rènshēn)管理，系統(tǒng)監(jiān)護，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

定期行胎兒監(jiān)護及胎盤功能測定；32周前發(fā)病應(yīng)住院治療至分娩；35孕周后每周進行胎兒生物物理檢測；37孕周后隔日或每日進行NST及羊水量的監(jiān)護；剖宮產(chǎn)終止妊娠(rènshēn)：(1)有早產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒窒息或死亡的復(fù)發(fā)性ICP孕婦。(2)伴有妊高征等產(chǎn)科合并癥時。(3)出現(xiàn)羊水過少或渾濁、胎心胎動異常、監(jiān)護異常者。

第十九頁，共29頁。護理

2.1

妊娠期的護理

2.1.1

心理護理

由于擔(dān)心(dānxīn)妊娠結(jié)局及藥物治療會影響胎兒正常發(fā)育或使胎兒畸形，患者會產(chǎn)生焦慮、緊張甚至恐懼的心理。護理人員應(yīng)加強與孕婦及家屬的健康教育使其了解ICP相關(guān)的疾病知識，減輕患者及家屬的心理負(fù)擔(dān),使其積極配合治療。第二十頁，共29頁。2.1.2

健康教育

詳細(xì)講解孕期的注意事項。孕期多注意休息,飲食給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪和足量碳水化合物,多吃牛奶、蔬菜、瓜果、魚類。增加產(chǎn)前檢查次數(shù),指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動，正常情況下12h內(nèi)胎動不得少于10次，并將此作為正常值的最低界限。若12h內(nèi)胎動數(shù)少于10次提示胎盤功能不良，胎兒缺氧，應(yīng)立即就診。

主動與孕婦及家屬交流，使其充分了解疾病情況，取得他們的理解，在心理上和精神上給予孕婦積極有力(yǒulì)的支持,使孕婦在健康愉悅的心情中度過孕期。孕32周來院待產(chǎn)。第二十一頁，共29頁。

2.1.3

皮膚護理

ICP孕婦(yùnfù)因膽道分泌功能減退，膽紅素升高，刺激皮膚而引起全身皮膚瘙癢，應(yīng)做好衛(wèi)生宣教，保持床褥清潔干燥，勤換內(nèi)衣褲，剪指甲，忌用堿性肥皂水或熱水燙洗皮膚。皮膚瘙癢用爐甘石洗劑涂擦。第二十二頁，共29頁。2.1.4

治療

口服熊去氧膽酸片3次/d，每次150mg。思美泰1000mg+10%葡萄糖注射液500ml靜脈點滴。靜脈注射10％葡萄糖酸鈣、地塞米松，靜脈點滴能量合劑、復(fù)方氨基酸，以促進胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育。遵醫(yī)囑給予(jǐyǔ)小劑量鎮(zhèn)靜劑（如苯巴比妥0.03g）睡前口服以利睡眠。第二十三頁，共29頁。2.1.5

積極主動的母胎監(jiān)護

由于ICP會造成早產(chǎn)、胎兒窘迫(jiǒngpò)和胎死宮內(nèi)等不良結(jié)局，所以加強產(chǎn)前監(jiān)護、適時終止妊娠是改善ICP圍產(chǎn)兒預(yù)后的重要手段。患者入院后，密切觀察胎心變化，q2h測胎心，每日2次給予低流量吸氧30min，給予左側(cè)臥位。如果孕35周以上，胎心異常，及時通知醫(yī)師，并做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備，防止胎死宮內(nèi)。第二十四頁，共29頁。2.2

分娩期的護理

分娩期的護理包括：（1）ICP患者行剖宮產(chǎn)術(shù)時，可根據(jù)患者的孕周和胎兒具體情況，助產(chǎn)士提前進入手術(shù)室進行新生兒搶救準(zhǔn)備工作。（2）對于(duìyú)準(zhǔn)備陰道分娩的ICP患者應(yīng)加強動態(tài)觀察，持續(xù)母兒監(jiān)測，一是觀察產(chǎn)程進展、破膜情況和羊水顏色變化；二是加強胎心變化監(jiān)測，防止發(fā)生胎兒窘迫，以便及時處理。第二十五頁，共29頁。2.3

產(chǎn)褥期防止產(chǎn)后出血

ICP孕婦由于膽汁酸分泌不足，維生素吸收減少，使肝臟合成(héchéng)凝血因子減少而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。所以分娩前預(yù)防性應(yīng)用維生素K110～20mg/d，這樣可以減少并防止產(chǎn)后出血。胎兒娩出后及時應(yīng)用縮宮素以加強宮縮，防止產(chǎn)后出血。第二十六頁，共29頁。

2.4

做好新生兒護理

由于ICP孕婦娩出的新生兒早產(chǎn)兒率高、低體重兒較多，因此特別要注意新生兒保暖并做新生兒的搶救，新生兒給予吸氧，提高血氧含量,嚴(yán)密觀察生命體征變化(biànhuà),給予維生素K15m