2023年慢性病自我管理小組實施方案（4篇）

第14頁共14頁2023年慢性病自我管理小組實施方案為?落實國家基?本公共衛(wèi)生?項目服務(wù)，?加強慢性病?患者規(guī)范化?管理，提高?高血壓和糖?尿病患者干?預(yù)效果，根?據(jù)竹山縣慢?性病綜合防?控示范區(qū)創(chuàng)?建工作要求?，特制定此?方案。一?、工作目標(biāo)?（一）總?體目標(biāo)。建?立和完善促?進(jìn)全民健康?的社會支持?系統(tǒng)，推進(jìn)?村/社區(qū)倡?導(dǎo)、居委實?施、專業(yè)醫(yī)?療機構(gòu)指導(dǎo)?的工作思路?，探索建立?“醫(yī)患合作?、患者互助?、自我管理?”的群防群?控慢性病防?治工作模式?。（二）?具體目標(biāo)?1、增強患?者的健康知?識；2、?改善患者的?不合理健康?行為；3?、提高患者?的自我效能?和自我管理?能力；4?、增進(jìn)醫(yī)患?交流；5?、有效控制?血壓和血糖?。二、工?作任務(wù)制?定慢病患者?自我管理年?度工作計劃?，組建慢病?患者自我管?理小組，開?展技術(shù)指導(dǎo)?和培訓(xùn)，_?__自我管?理小組每_?__個月開?展一次活動?，做好資料?的收集上報?。三、實?施步驟（?一）動員部?署階段。_?__年__?_月。制定?實施方案，?成立領(lǐng)導(dǎo)小?組，___?召開相關(guān)會?議，安排部?署全縣慢病?患者自我管?理工作。?（二）實施?階段。自_?__年__?_月起實施?。由衛(wèi)計局?牽頭，協(xié)調(diào)?___實施?慢病患者自?我管理工作?。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要?高度重視慢?病患者自我?管理工作，?按要求落實?好各項工作?。四、工?作要求（?一）加強_?__領(lǐng)導(dǎo)。?各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生?院要積極爭?取___支?持，成立轄?區(qū)慢病患者?自我管理工?作領(lǐng)導(dǎo)小組?，領(lǐng)導(dǎo)小組?安排專人負(fù)?責(zé)慢病患者?自我管理工?作。（二?）明確職責(zé)?1、疾病?預(yù)防控制中?心。指派專?人負(fù)責(zé)縣級?層面的師資?培訓(xùn)，負(fù)責(zé)?對慢病患者?自我管理工?作的業(yè)務(wù)指?導(dǎo)。2、?鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?。衛(wèi)生院所?在地村的患?者自我管理?工作由衛(wèi)生?院承擔(dān)。衛(wèi)?生院指派專?人負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)?鎮(zhèn)慢性病患?者自我管理?工作；負(fù)責(zé)?制定活動計?劃；為轄區(qū)?各小組提供?相關(guān)技術(shù)指?導(dǎo)及培訓(xùn)服?務(wù)。3、?村/社區(qū)（?居委會）。?指派專人負(fù)?責(zé)此項工作?；負(fù)責(zé)招募?志愿者和參?加者；提供?活動必要的?場所；負(fù)責(zé)?聯(lián)絡(luò)與信息?溝通。4?、組長。負(fù)?責(zé)日常活動?的開展、組?員的管理；?了解、匯總?組員的各類?健康需求；?定期與指導(dǎo)?醫(yī)生溝通；?做好日?；?動的記錄、?資料整理歸?檔。（三?）轄區(qū)內(nèi)以?村（居委會?）/社區(qū)為?單位，自我?管理小組覆?蓋率必須達(dá)?到___%?以上，以后?逐年增加。?（四）督?導(dǎo)評估：?為及時掌握?工作進(jìn)程，?各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生?院和社區(qū)衛(wèi)?生服務(wù)中心?每月末及時?上報自我管?理小組工作?報表。衛(wèi)計?局將適時_?__專業(yè)人?員對全縣慢?性病患者自?我管理工作?開展情況進(jìn)?行督導(dǎo)、評?估，對存在?問題督促各?單位及時進(jìn)?行整改，不?斷完善、豐?富患者自我?管理工作內(nèi)?涵。附件：?1、慢性?病患者自我?管理小組工?作制度2?、慢性病患?者自我管理?小組登記表?3、慢性?病患者自我?管理小組成?員信息登記?表4、慢?性病患者自?我管理小組?活動記錄匯?總表5、?慢性病患者?自我管理活?動人員簽到?表6、慢?性病患者自?我管理小組?培訓(xùn)記錄表?7、慢性?病患者自我?管理小組活?動評價表?8、慢性病?患者自我管?理小組基本?要求9、?慢性病患者?自我管理小?組一覽表?10、慢性?病患者自我?管理小組活?動統(tǒng)計月報?表附件1：?患者自我?管理小組工?作制度1?、患者自我?管理小組是?以慢病患者?為活動主體?，醫(yī)務(wù)人員?參與技術(shù)指?導(dǎo)的活動_?__。2?、活動場地?可根據(jù)實際?情況，由衛(wèi)?生院或村委?會、村衛(wèi)生?室提供。?3、自我管?理小組活動?每年開展_?__次，每?___月至?少一次。?4、小組組?長由小組成?員共同選舉?產(chǎn)生。小組?活動的__?_和開展要?充分發(fā)揮組?長和志愿者?的作用，征?詢組員意見?，根據(jù)實際?情況整合小?組活動。?5、可以采?用互助等形?式開展自我?管理活動。?6、落實?專人按照規(guī)?范要求，認(rèn)?真做好活動?記錄。7?、組長要善?于收集問題?和需求，加?強與指導(dǎo)醫(yī)?生的聯(lián)系。?8、積極?培養(yǎng)組內(nèi)骨?干，酌情承?擔(dān)部分小組?工作。第?二篇：臨河?區(qū)慢性病患?者自我管理?小組實施方?案臨慢防_?__發(fā)?_?__?__?_號2023年慢性病自我管理小組實施方案（二）為進(jìn)一?步推進(jìn)慢性?病綜合防控?示范區(qū)建設(shè)?，倡導(dǎo)全民?健___活?方式，提高?全民健康意?識和健__?_活方式行?為能力，預(yù)?防和控制疾?病的危害及?其危險因素?，經(jīng)研究決?定，倡導(dǎo)和?推進(jìn)我鎮(zhèn)“?慢性病患者?自我管理小?組”建設(shè)工?作?，F(xiàn)將有?關(guān)事項通知?如下：一?、總體目標(biāo)?：慢性病?（包括高血?壓、糖尿病?等）的病人?自我管理，?經(jīng)國內(nèi)外長?期實踐證明?是一種成本?低、效果好?的群眾性的?疾病防治方?法；是疾病?群防群控的?一種有效形?式。“慢性?病患者1?/5自我?管理小組”?是由政府_?__、專業(yè)?機構(gòu)指導(dǎo)，?群眾參與，?自愿免費的?以健康促進(jìn)?活動為主要?內(nèi)容的群眾?性___，?探索建立“?醫(yī)患合作、?患者互助、?自我管理”?群防群控慢?性病的工作?模式。通過?開展多種形?式的活動，?達(dá)到積極倡?導(dǎo)和促進(jìn)居?民掌握科學(xué)?的健康知識?和健___?活方式，不?斷提高居民?的健康素質(zhì)?。二、具?體目標(biāo)每?個居委會建?立___個?以上。三?、基本要求?：1、每?個小組活動?人數(shù)15—?___人；?2、在參?加者中確定?組長（__?_名）；?3、落實基?本固定的活?動場所，面?積約10—?___平方?米（健康教?育活動室）?；4、有?基本的配置?（黑板、掛?圖、血壓計?、體重稱、?皮尺、電視?機、dvd?、放松音樂?光盤、健康?處方、宣傳?資料等）；?5、每個?小組確定專?業(yè)指導(dǎo)醫(yī)生?一名；6?、___培?訓(xùn)基礎(chǔ)知識?和基本技能?；7、擬?定活動內(nèi)容?、形式（如?邀請專業(yè)人?員開展健康?咨詢、__?_健康講座?、小組成員?之間進(jìn)行相?互幫助、交?流，以及疾?病自我管理?等）；8?、活動有計?劃、有記錄?、有小結(jié)。?9、小組?活動中進(jìn)行?問卷調(diào)查、?個人健康狀?況評價。?2/5四?、工作職責(zé)?與內(nèi)容（?1）街道辦?事處將此?項工作納入?健康社區(qū)建?設(shè)的工作內(nèi)?容，明確專?人分管，負(fù)?責(zé)確定活動?小組正、副?組長人選，?協(xié)調(diào)醫(yī)療機?構(gòu)發(fā)揮技術(shù)?指導(dǎo)作用，?建立相關(guān)的?督導(dǎo)和激勵?制度，動員?社會力量和?其他單位的?支持，提供?適當(dāng)?shù)幕顒?場地等，活?動信息及時?反饋，負(fù)責(zé)?鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道?層面的資料?管理工作。?（2）居?委會落實?專人負(fù)責(zé)，?負(fù)責(zé)招募志?愿者和參加?者，提供活?動必要的場?所，負(fù)責(zé)聯(lián)?絡(luò)與信息溝?通。（3?）社區(qū)衛(wèi)生?服務(wù)中心?全面負(fù)責(zé)建?立慢性病患?者管理小組?的___工?作，落實專?人負(fù)責(zé)，協(xié)?調(diào)部門和社?會力量，掌?握活動信息?和動態(tài)（范?本），適時?進(jìn)行督導(dǎo)、?總結(jié)、推廣?。全面負(fù)責(zé)?全社區(qū)慢病?管理的協(xié)調(diào)?工作，對各?社區(qū)服務(wù)中?心負(fù)責(zé)人員?的管理。?指派專人負(fù)?責(zé)對慢性病?自我管理小?組工作的業(yè)?務(wù)指導(dǎo)。確?定指導(dǎo)醫(yī)生?，指導(dǎo)小組?制定活動計?劃和小組組?員制定個人?健康計劃，?根據(jù)小組的?意見和建議?，提供針對?性地培訓(xùn)、?指導(dǎo)和服務(wù)?，負(fù)責(zé)日常?血壓測量、?登記。（?4）組長?負(fù)責(zé)日?；?動的開展、?組員的管理?，了解、匯?總組員的各?類健康需求?，定期與指?導(dǎo)醫(yī)生溝通?，做好日常?活動的記錄?、3/5?資料整理?歸檔。五?、實施步驟?及進(jìn)度安排?2023年慢性病自我管理小組實施方案（三）建立?慢性病患者?自我管理小?組是創(chuàng)建的?重點工作之?一。各居委?會要認(rèn)真做?好___協(xié)?調(diào)工作，明?確各級職責(zé)?，落實專職?人員，發(fā)揮?相關(guān)部門，?尤其是社區(qū)?衛(wèi)生服務(wù)中?心的積極性?，統(tǒng)一認(rèn)識?，整合資源?，共同推進(jìn)?。2、組?建隊伍，開?展培訓(xùn)（_?__年__?_月）出?公告，發(fā)邀?請信，接受?報名，推薦?并確定正、?副組長，完?成對組長的?培訓(xùn)，確定?活動場所，?配備設(shè)施。?3、制定?計劃，落實?活動（__?_年___?月-___?月）各居委?會根據(jù)要求?，認(rèn)真制定?年度工作計?劃，完成小?組培訓(xùn)，開?展日?；顒?、交流，及?時反饋活動?信息，收集?典型事例，?推廣經(jīng)驗。?（1）確?定活動時間?，每月__?_次。（?2）確定活?動內(nèi)容，根?據(jù)培訓(xùn)過程?中患者的共?性危險因素?，在醫(yī)生的?指導(dǎo)下，商?定干預(yù)的重?點、方法與?措施。（?3）定期進(jìn)?行干預(yù)活動?情況的信息?反饋，請醫(yī)?生協(xié)助現(xiàn)場?指導(dǎo)。（?4）組長負(fù)?責(zé)匯總組員?的要求，定?期與指導(dǎo)醫(yī)?生溝通，以?便于增進(jìn)指?導(dǎo)與服務(wù)。?（5）確?定專人負(fù)責(zé)?做好小組活?動記錄簿的?記錄工作，?4/5?每次活動情?況及時上報?、反饋鄉(xiāng)鎮(zhèn)?街道衛(wèi)生院?。全年活動?結(jié)束后認(rèn)真?開展小結(jié)，?抓好各種指?導(dǎo)資料、問?卷調(diào)查資料?、組員個人?健康計劃、?影像資料等?收集、整理?、歸檔。?4、督導(dǎo)和?評估（__?_年___?月）社區(qū)?衛(wèi)生服務(wù)中?心要定期督?導(dǎo)和評價小?組活動的實?施情況，及?時提供反饋?意見，并指?導(dǎo)改進(jìn)不足?之處。社區(qū)?衛(wèi)生服務(wù)中?心采取自查?（計劃執(zhí)行?情況）、問?卷調(diào)查（知?識與行為）?、訪談或座?談的方法，?對各街道工?作計劃、小?組活動計劃?完成情況，?個人健康狀?況評價（培?訓(xùn)前、培訓(xùn)?后，各調(diào)查?一次）；參?與率、用藥?規(guī)范率、控?制率（前后?數(shù)據(jù)有對比?）等進(jìn)行評?估，以不斷?完善、拓展?居民健康自?我管理的內(nèi)?涵與做法。?臨河區(qū)衛(wèi)?生和計劃生?育局__?_年___?月___日?5/5?第三篇：慢?性病自我管?理小組鄉(xiāng)級?___年宛?城區(qū)___?鄉(xiāng)慢病患者?自我管理工?作計劃為?探索有效可?靠的慢性病?防治方法，?根據(jù)宛城區(qū)?慢性病防治?工作要求，?結(jié)合本地實?際，___?年___鄉(xiāng)?特制定本年?度慢性病自?我管理工作?計劃。一?、工作目標(biāo)?加大力度?推進(jìn)慢性病?自我管理小?組建設(shè)，開?展由專業(yè)機?構(gòu)指導(dǎo)的社?區(qū)健康自我?管理小組活?動，建立“?醫(yī)患合作、?患者互助、?自我管理”?的慢性病群?防群控工作?模式。今年?采取先辦試?點，在總結(jié)?經(jīng)驗的情況?下，進(jìn)一步?擴展參與人?群，在本鄉(xiāng)?建立___?個以上慢性?病自我管理?小組。二?、工作內(nèi)容?（一）在?組長、副組?長的領(lǐng)導(dǎo)下?，采取多種?形式的活動?，認(rèn)真__?_開展各項?活動。（?二）積極開?展各種形式?的培訓(xùn)，培?育一批社區(qū)?健康促進(jìn)志?愿者，通過?他們的帶動?指導(dǎo)作用，?___社區(qū)?居民參加自?我管理活動?。（三）?充分發(fā)揮指?導(dǎo)醫(yī)生的作?用，定期開?展健康講座?，指導(dǎo)所有?高血壓、糖?尿病病友開?展自我管理?、自我教育?、自我服務(wù)?。三、工?作要求1?、___年?內(nèi)完成活動?的自我管理?小組___?個，且逐年?增加。2?、每個自我?管理小組每?年至少舉辦?___次活?動。3、?社區(qū)患者自?我管理小組?覆蓋率達(dá)到?___%及?以上。（自?我管理小組?活動覆蓋率?=開展自我?管理小組活?動的村數(shù)/?轄區(qū)村總數(shù)?_____?%）。4?、在參加者?中確定組長?和副組長各?___名，?是經(jīng)過社區(qū)?醫(yī)生培訓(xùn)。?___患者?相互交流和?學(xué)習(xí)疾病自?我管理的技?巧與技能。?5、每次?活動有計劃?、有記錄、?有圖片、有?總結(jié)。6?、小組活動?中要進(jìn)行問?卷調(diào)查、個?人健康狀況?評價。四?、工作安排?（一）計?劃安排。_?__年__?_月___?慢性病自我?管理小組工?作會議，選?點小組長，?制定工作計?劃，培訓(xùn)有?關(guān)活動小組?的具體要求?、注意事項?等。（二?）各次活動?安排1、?___年_?__月。活?動主題——?慢性病患者?飲食與健康?。2、_?__年__?_月?；顒?主題——慢?性病自我管?理與健康。?3、__?_年___?月。活動主?題——慢性?病患者戶外?活動與健康?。4、_?__年__?_月?；顒?主題——戒?煙限酒與健?康。5、?___年_?__月：活?動主題——?適量運動與?健康6、?___年_?__月?；?動主題——?心態(tài)心情與?健康可根據(jù)?情況適當(dāng)增?加活動頻次?。（三）?按階段對工?作進(jìn)行評估?，并認(rèn)真開?展總結(jié)?？?結(jié)本年度主?要做法，取?得成效，存?在問題和不?足，提出下?一步工作建?議。五、?總體要求?（一）統(tǒng)一?認(rèn)識，加強?領(lǐng)導(dǎo)。各?地要提高認(rèn)?識，高度重?視，切實加?強___領(lǐng)?導(dǎo)，把建立?和完善患者?自我管理小?組作為落實?基本公共衛(wèi)?生服務(wù)項目?慢病管理重?點工作加以?推進(jìn)。（?二）加大投?入，形成氛?圍。要制定?具體的工作?計劃，解決?工作經(jīng)費，?認(rèn)真開展活?動。同時要?加大宣傳力?度，為健康?自我管理小?組營造良好?的氛圍。?（三）整合?資源，部門?配合。要認(rèn)?真做好__?_協(xié)調(diào)工作?，發(fā)揮相關(guān)?部門，尤其?是村委會、?村醫(yī)等部門?的工作積極?性，共同推?進(jìn)。__?_鄉(xiāng)衛(wèi)生院?年月日_?__年宛城?區(qū)___鄉(xiāng)?慢病患者自?我管理工作?總結(jié)慢性?病患者自我?管理是指在?醫(yī)療專業(yè)人?員的協(xié)助下?，病人承擔(dān)?一定的預(yù)防?性和治療_?__、治療?任務(wù)，在自?我管理技能?指導(dǎo)下進(jìn)行?自我保健，?它是一種成?本低、效果?好的群眾性?的疾病防治?方法，是疾?病群防群控?的一種有效?形式。根據(jù)?《宛城區(qū)建?立慢性病自?我管理小組?實施方案》?文件精神，?我鄉(xiāng)在區(qū)衛(wèi)?生局的統(tǒng)一?安排下，首?批建立了個?慢性病自我?管理小組，?開展了多次?活動?，F(xiàn)將?活動情況總?結(jié)如下。?一、下發(fā)了?文件，成立?___。為?確保這一新?的管理模式?在我鄉(xiāng)創(chuàng)新?發(fā)展，我們?提出了“先?辦試點，逐?步推廣和擴?展參與人群?，三年之內(nèi)?覆蓋”的工?作目標(biāo)。為?確?；顒咏?康有序開展?，還成立了?領(lǐng)導(dǎo)小組，?負(fù)責(zé)___?、協(xié)調(diào)和計?劃制定。同?時把慢性病?自我管理小?組組長和指?導(dǎo)醫(yī)生任職?標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了?規(guī)定，在活?動時由慢性?病患者_(dá)_?_推薦產(chǎn)生?，明確了自?我管理小組?組長和指導(dǎo)?醫(yī)生職責(zé)，?目前現(xiàn)任職?的慢性病自?我管理小組?組長大多是?自我控制較?好的慢性病?患者，由他?們現(xiàn)身說法?，具有說服?力。二、?開展技能培?訓(xùn)。為對慢?性病患者自?我管理工作?進(jìn)行規(guī)范，?月___日?-___日?在鄉(xiāng)衛(wèi)生院?召開了村醫(yī)?、自我管理?小組組長參?加的慢性病?患者自我管?理工作會議?，采取以會?代訓(xùn)形式，?對慢性病患?者自我管理?意義、活動?形式以及_?__的方法?進(jìn)行了逐一?講解。培訓(xùn)?與會人員掌?握一些基本?技能，如解?決問題的技?能，決策技?能，建立良?好醫(yī)患關(guān)系?技能，尋找?和利用社區(qū)?資源的能力?，目標(biāo)設(shè)定?及制訂行動?計劃能力等?。要求各地?在辦試點的?基礎(chǔ)上，認(rèn)?真總結(jié)經(jīng)驗?，創(chuàng)新工作?方式，搞出?特色。三?、制定了一?套管理制度?。各村根據(jù)?方案要求，?結(jié)合本地實?際，制定了?本鄉(xiāng)慢性病?自我管理實?工作計劃，?規(guī)范了活動?形式和程序?，對活動海?報要求、人?數(shù)、頻次和?方式方法以?及資料收集?進(jìn)行了統(tǒng)一?規(guī)范，形成?了一整套完?整的管理制?度。慢性?病患者自我?管理在我鄉(xiāng)?還是一種新?的管理模式?，經(jīng)過試行?，已初見成?效。在自我?管理中病人?是積極參與?者，病人學(xué)?會了醫(yī)療行?為管理，角?色管理和情?緒管理，病?人承擔(dān)了一?定自我保健?職責(zé)，包括?自我監(jiān)測病?情，如血壓?、血糖，報?告病情等，?專業(yè)醫(yī)師是?病人的伙伴?、顧問、教?師，為病人?提供建議。?醫(yī)師病人共?同參與，互?為支持。使?患者在日常?生活中能用?積極的態(tài)度?來對待自己?的疾病，改?變其不良生?活行為習(xí)慣?。目前全鄉(xiāng)?共建立慢性?病自我管理?小組個，覆?蓋率為%。?在全鄉(xiāng)的慢?性病防治中?收到良好效?果。__?_鄉(xiāng)衛(wèi)生院?年月日2023年慢性病自我管理小組實施方案（四）1、慢性?病自我管理?小組以慢病?患者為活動?主體和__?_者，花源?鎮(zhèn)中心衛(wèi)生?院醫(yī)務(wù)人員?參與技術(shù)指?導(dǎo)。2、?活動場地可?根據(jù)實際情?況，由花源?鎮(zhèn)中心衛(wèi)生?院和各村委?會、村站提?供。3、?4、自我?管理小組活?動每年開展?___次，?每___月?至少一次。?小組組長由?小組成員共?同選舉產(chǎn)生?。小組活動?的___和?開展要充分?發(fā)揮組長和?志愿者的作?用，征詢組?員意見，根?據(jù)實際情況?整合小組活?動。5、?6、7?、8、可?以采用互助?形式督導(dǎo)自?我管理活動?的開展。落?實專人按照?規(guī)范要求，?認(rèn)真做好活?動記錄組?長要善于收?集問題和需?求，加強與?指導(dǎo)醫(yī)生的?聯(lián)系。積極?培養(yǎng)組內(nèi)骨?干，酌情承?擔(dān)部分小組?工作。_?__醫(yī)院?第五篇：慢?性病自我管?理小組總結(jié)?花源鎮(zhèn)中心?衛(wèi)生院慢性?病自我管理?小組__?_年活動總?結(jié)為提高?慢性病患者?自我管理能?力，以社區(qū)?居民健康自?我管理小組?為單元，搭?建社區(qū)群防?群控慢性病?平臺，按照?《新津縣慢?性病自我管?理小組實施?方案》，結(jié)?合我鎮(zhèn)實際?，在全鎮(zhèn)范?圍內(nèi)開展“?慢性病自我?管理小組”?活動，現(xiàn)將?活動總結(jié)如?下：一、?全鎮(zhèn)情況?我鎮(zhèn)按照實?施方案要求?，我鎮(zhèn)共成?立___個?慢性病系我?管理小組，?高血壓自我?管理小組個?，糖尿病自?我管理小組?個，成員讓?你，共開展?活動___?次，組員健