兒童白血病,我們?nèi)绾稳フJ(rèn)識(shí)課件

兒童白血病，我們?nèi)绾稳フJ(rèn)識(shí)

概述白血病是骨髓中一系造血細(xì)胞出現(xiàn)克隆性擴(kuò)增而不受控制地增生，破壞正常造血系統(tǒng)，并由血液輸送到各器官和組織，引起各種癥狀。白血病的病因尚未完全清楚。小兒白血病各型比例：急淋75%;急非淋ANLL20%;慢粒

5%病因和發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在研究表明，白血病的形成是多重性打擊產(chǎn)生，患者的基因改變與外來(lái)因素的影響如病毒、輻射等，對(duì)骨髓細(xì)胞造成破壞，從而產(chǎn)生一異常的克隆，細(xì)胞不能分化、成熟，而呈現(xiàn)不受控制地生長(zhǎng)?；蜣D(zhuǎn)變

超過(guò)70%的兒童白血病出現(xiàn)某種的染色體轉(zhuǎn)變，如費(fèi)城染色體；一般相信并非從父母遺傳，因?yàn)榇蠖鄶?shù)家族成員并沒(méi)有同樣的基因轉(zhuǎn)變；

環(huán)境因素強(qiáng)烈的輻射能引起白血病，如二戰(zhàn)時(shí)日本原子彈爆炸附近生存者患白血病機(jī)會(huì)大大增加；孕婦在孕早期接受放射檢查，出生后患腫瘤的機(jī)會(huì)增加5倍；但在生后接受放射診斷檢查，至今尚無(wú)證據(jù)能引起兒童白血??；目前較熱門討論--電磁輻射是否引起白血??？一些化學(xué)物質(zhì)和藥物可以對(duì)DNA產(chǎn)生破壞，導(dǎo)致基因突變，如烷化劑、拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制藥、苯、殺蟲(chóng)劑、重金屬和除蟲(chóng)劑等，在臨床已有很多報(bào)告。免疫功能缺陷一些先天性免疫缺陷癥，如伴濕疹和血小板減少綜合征（WAS）、先天性無(wú)丙球血癥容易患白血病。當(dāng)一些突變的細(xì)胞產(chǎn)生，而免疫系統(tǒng)不能將其清除，這些不受控制的細(xì)胞便不停地生長(zhǎng)，從而發(fā)展成白血病。兒童白血病臨床鑒別診斷以血小板減少起病者需與ITP鑒別免疫性血小板減少癥（ITP）是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的出血性疾病，其特點(diǎn)是自發(fā)性出血、血小板減少、出血時(shí)間延長(zhǎng)和血塊收縮不良，常見(jiàn)于感染和預(yù)防接種后。兒童ITP多為自限性過(guò)程，治療的目的主要為防止嚴(yán)重的出血，而不是提高血小板至正常值。ITP的診斷是排他性的臨床表現(xiàn)主要是皮膚出血點(diǎn)、瘀斑，嚴(yán)重者可出現(xiàn)粘膜出血甚至內(nèi)臟出血除非合并感染，一般不會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱白細(xì)胞的計(jì)數(shù)一般正常，也可以輕-中度升高，白細(xì)胞分類與前驅(qū)感染有關(guān)臨床一般無(wú)貧血，貧血與出血成正相關(guān)病毒進(jìn)入口腔后，在咽部淋巴組織內(nèi)繁殖復(fù)制，繼而進(jìn)入血流產(chǎn)生病毒血癥，主要累及全身淋巴組織及具有淋巴細(xì)胞的組織與內(nèi)臟。臨床以發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、咽峽炎、肝脾腫大和皮疹為主要特征，還可累及神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心臟、眼部和泌尿系統(tǒng)。血常規(guī)：WBC升高、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞升高，一般無(wú)貧血，血小板可以正?；驕p低。異型淋巴細(xì)胞超過(guò)10%T淋巴細(xì)胞亞群顯示CD4/CD8倒置。以骨痛和關(guān)節(jié)痛起病者要注意和幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別幼年特發(fā)型關(guān)節(jié)炎是兒童時(shí)期常見(jiàn)的風(fēng)濕性疾病，常見(jiàn)全身型、多關(guān)節(jié)型和少關(guān)節(jié)型。全身型有時(shí)需與兒童白血病相鑒別。鑒別要點(diǎn)肝脾大小、和質(zhì)地血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)升高、中性升高為主，輕度貧血，血小板正?；蛏撸话籽≌吡馨突騿魏藶橹?，貧血明顯，血小板減少白血?。篖DH2倍以上升高我們?nèi)绾握J(rèn)識(shí)兒童白血病觀點(diǎn)1：兒童急性淋巴細(xì)胞白血病

是一類可治愈的惡性腫瘤規(guī)范的治療是建立在準(zhǔn)確的MICM分型基礎(chǔ)之上的。只有綜合MICM分型及其它預(yù)后因素，準(zhǔn)確判斷危險(xiǎn)度，進(jìn)行不同強(qiáng)度的治療，才能獲得好的療效。MICM的含義C細(xì)胞遺傳學(xué)：白血病的染色體可分為兩類，染色體數(shù)目異常和染色體核型異常。染色體的異?？梢鸹虻慕Y(jié)構(gòu)、表達(dá)異常，這些異常可能引起致癌基因的表達(dá)和（或）抑癌基因的失活，從而產(chǎn)生癌變細(xì)胞。不同染色體核型對(duì)治療方案和預(yù)后也不同。

如何提高兒童白血病的治愈率？達(dá)80-90%%？?jī)和疉LL的預(yù)后主要取決診斷的準(zhǔn)確性—分層診斷治療的合理性克服合并癥的能力患兒及家庭對(duì)醫(yī)療措施的依從性（取決于家庭的經(jīng)濟(jì)文化背景和醫(yī)療措施的可依從性）MICM分層診斷兒童白血病從遺傳分子生物學(xué)到臨床分型和臨床表現(xiàn)，都表現(xiàn)有高度不均一性，同一臨床類型的病人對(duì)同一治療方案的反應(yīng)存在很大的個(gè)體差異。越來(lái)越強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。但不是隨性治療。必須進(jìn)行MICM分層診斷。預(yù)后危險(xiǎn)因素初診時(shí)的年齡小于1歲和大于10歲為預(yù)后不良因素診斷是外周血白血病數(shù)超過(guò)5-10萬(wàn)為預(yù)后不良因素免疫分型B細(xì)胞型較T細(xì)胞型預(yù)后良好染色體核型超二倍體比亞二倍體預(yù)后良好t(12;21)預(yù)后良好，t(9;22)預(yù)后不良治療反應(yīng)：早期治療反應(yīng)好則預(yù)后良好分層診斷ALL-LR低危型ALLALL-MR中危型ALLALL-HR高危型ALL分層治療根據(jù)危險(xiǎn)度分層的采取化療方案治療目標(biāo)——誘導(dǎo)緩解、長(zhǎng)期治愈治療原則——分層治療多藥聯(lián)合早期連續(xù)強(qiáng)烈化療髓外白血病防治規(guī)范的隨訪和管理我們?nèi)绾握J(rèn)識(shí)兒童白血病觀點(diǎn)2：兒童白血病并非必

需要做造血干細(xì)胞移植

1、低危型和中危型白血病可以通過(guò)聯(lián)合化療達(dá)到治愈目標(biāo)。

2、只有高危型白血病需要選擇造血干細(xì)胞移植。

兒童ALL治療方案回顧單藥治療期：上世紀(jì)50年代初開(kāi)始單藥或單藥序貫治療兒童ALL如長(zhǎng)春新堿、潑尼松和巰嘌呤等，CR率不超過(guò)40%、5年EFS幾乎為零。VP治療期：

70年代后期采用聯(lián)合化療如V(C)P等，CR率可達(dá)70-90%，5年EFS低于20%。兒童ALL治療方案回顧強(qiáng)烈治療期

80年代起采用強(qiáng)烈化療方案如DNR、L—Asp、環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷，甚至去甲氧柔紅霉素等，組成四聯(lián)如VDLP、COAP、VLP+IDA等，以及表鬼臼毒素的應(yīng)用使CR達(dá)95％以上，長(zhǎng)期生存率也有了明顯提高，5年EFS率達(dá)70％～80％。但同時(shí)由于強(qiáng)化療造成骨髓抑制、免疫抑制，導(dǎo)致嚴(yán)重感染及嚴(yán)重器官損害，增加了化療并發(fā)癥的發(fā)生和相關(guān)死亡率和繼發(fā)第二腫瘤的發(fā)生率，一定程度上降低了總生存率，并影響患者生存質(zhì)量。兒童ALL治療方案回顧危險(xiǎn)度分層指導(dǎo)下聯(lián)合化療期

90年代末，伴隨著小兒ALL-MICM分型進(jìn)展及對(duì)ALL危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)的深入，兒童ALL總體化療效果取得明顯改善，其治療目標(biāo)不但使患兒獲得緩解和長(zhǎng)期生存，而且還要使他們能高質(zhì)量地生活。

兒童ALL治療方案回顧在以MICM分型結(jié)合患兒治療反應(yīng)與MRD檢測(cè)確定ALL危險(xiǎn)度的前提下，按分型選擇合理的化療藥物配伍，采取合適的化療強(qiáng)度，既要防止化療不足所致的復(fù)發(fā)，又要避免化療過(guò)度引發(fā)的毒副作用，是現(xiàn)代兒童ALL誘導(dǎo)緩解治療方案設(shè)計(jì)的理念。未來(lái)研究方向

兒童白血病治療的前景依賴于從分子水平上揭示發(fā)病機(jī)制和闡明宿主藥物遺傳學(xué)因素。對(duì)ALL精確的分子學(xué)分型、并確定影響白血病療效和毒性的遺傳特征，從分子和基因水平找到關(guān)鍵性靶點(diǎn)，在此基