急性卒中的顱內(nèi)壓和血壓的管理課件

急性腦卒中的顱內(nèi)壓

和血壓的管理

黃遠桂前言腦卒中是人群致死的三大主因之一急性腦卒中后的顱內(nèi)壓與血壓的管理是治療中十分重要的環(huán)節(jié)，但目前還缺乏規(guī)范急性腦卒中的顱內(nèi)壓的管理急性腦卒中早期脫水治療腦水腫是急性出血性卒中和大面積腦梗死中常見的病理變化腦水腫處理不當癥狀惡化妨礙康復，嚴重者可導致腦疝形成，危及生命重點內(nèi)容什么情況下需要脫水治療脫水治療時機、療程脫水治療的藥物選擇脫水治療的不良反應急性腦卒中早期脫水治療目標早期脫水治療是治療腦水腫的主要手段治療腦水腫的目標降低顱內(nèi)壓維持足夠的腦灌注，避免缺血惡化預防繼發(fā)于腦疝形成的腦損傷卒中早期脫水治療方法（一）大面積腦梗死或腦出血一般在24~48h后出現(xiàn)腦水腫，3～7d達高峰，完全消褪要20d有些人認為早期甘露醇脫水會使血腫加大,國人小樣本研究未發(fā)現(xiàn)甘露醇脫水會使血腫擴大脫水治療維持多長時間按美國卒中學會“指南”不超過3～5d，短期用個體化治療卒中早期脫水治療方法（二）甘露醇是目前脫水治療最重要且應用最廣泛的藥物甘露醇的用量0.25~0.5g/kg，<2g/kg·d成人每日<1000ml（20%）（我國藥典）甘露醇應用次數(shù)與持續(xù)時間一般不超過5d每4~6h一次使用方法:每次50~100g,滴速10ml/min,日量100~200g卒中早期脫水治療方法（三）甘露醇的不良反應反跳，容量負荷，腎功損害，水電解質(zhì)平衡改變,高滲昏迷等結(jié)論：恰當時機、適當劑量、短期個體化治療卒中早期脫水治療方法（五）白蛋白：改變膠體滲透壓來脫水，并可改善神經(jīng)功能評分用量：中～大劑量（0.63~2.0g/kg·d），亦有小劑量（10g/d）者高張鹽水（7.5%~10%）國外有用，國內(nèi)幾乎沒人用不良反應：高鈉血癥、肺水腫、充血性心衰卒中早期脫水治療方法（六）日輸液總量=24h尿量+蒸發(fā)失水量-內(nèi)生水量（≈24h尿量+800ml）發(fā)熱、高室溫時應據(jù)紅細胞壓積加以調(diào)整血腫清除與外科減壓血腫清除超早期6～12h，最好24h后幕上出血>40ml,幕下>20ml內(nèi)科治療無效活動性出血，血管畸形、動脈瘤、出凝血機制障礙引起的出血、斑片狀出血慎用或忌用方法：開顱、內(nèi)鏡、立體定向、鉆顱外科減壓及腦室引流清除血腫、消除水腫、外科減壓與積水引流是解除繼發(fā)性腦積水的根本方法消除腦水腫的其他措施治療可以加重顱內(nèi)壓增高因素：低氧、高碳酸血癥、高熱床頭抬高20o～30o顱內(nèi)壓升高者應盡量避免應用降血壓藥、血管擴張藥,以免引起腦低灌注限制入量及忌用低滲液體急性腦卒中后血壓的管理正常血壓與高血壓理想血壓<120/80mmHg正常血壓<130/85mmHgWHO:高血壓SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg

高血壓Ⅰ級（輕度）:140~159/90~99

高血壓Ⅱ級（中度）:160~179/100~109

高血壓Ⅲ級（重度）:≥180/110維持適當?shù)哪X灌注壓腦灌注壓（CPP）=平均動脈壓（mSAP）–顱內(nèi)靜脈壓（CVP）CVP≈顱內(nèi)壓（ICP）CPP≈mSAP–ICP動脈血壓較平時降低30%以上，就可能導致腦血流量減少避免灌注壓過低高血壓是CVD的主要危險因素，但對過分強調(diào)降壓治療，可導致CPP下降，加重腦缺血損害目前多數(shù)抗梗死藥均造成低血壓，可抵消其對腦缺血的保護作用腦灌注壓升高應適度升壓治療對腦缺血有明顯保護作用腦灌注壓過高可導致毛細血管靜脈壓升高，加重腦水腫，引起腦出血mSAP升高40mmHg，腦出血危險性顯著升高CPP過高加重再灌注損傷加重心肌及其他臟器損害卒中后血壓升高的原因大部分有卒中前高血壓史卒中前非高血壓者Cushing反應（現(xiàn)象），因顱壓升高引起各種刺激所致：焦慮、躁動、疼痛、缺氧、尿潴留及睡眠障礙等CNS間腦病變卒中后血壓降低卒中后血壓下降少見一般卒中后低血壓界定為SBP<100mmHg（通常低血壓指肱動脈血壓<90/60mmHg）降血壓處理理論上的理由可減輕腦水腫形成降低出血性轉(zhuǎn)化的危險性預防進一步血管損傷有利于預防早期卒中復發(fā)降血壓處理有害的理由血壓會在卒中后自動下降梗死正在形成區(qū)的血流自動調(diào)節(jié)功能可能受損缺血半暗帶的血流依賴于平均動脈壓血壓急劇下降，使腦不能維持足夠的灌注壓可導致梗死區(qū)體積擴大與加重卒中后血壓的管理（一）缺血或出血性卒中后血壓升高一般不需降壓處理，因為降壓可致腦灌注壓過低而卒中惡化腦灌注壓及顱內(nèi)壓監(jiān)測灌注壓＞120mmHg,顱內(nèi)壓＞20mmHg短期使用降血壓藥降壓灌注壓＜70mmHg,顱內(nèi)壓＞20mmHg使用升血壓藥升壓卒中后血壓的管理（二）缺血或出血性卒中后血壓升高下列情況需要處理：合并心梗、心衰、主動脈夾層剛手術(shù)，MAP（平均動脈壓）>110mmHg需要溶栓SBP>185mmHg

DBP>130mmHg有高血壓史，MAP>130mmHgSBP>185，DBP>110mmHg，一般不建議溶栓，需要溶栓者則需要降血壓，使SBP<185、DBP<110mmHg。急性卒中后血壓升高的處理（三）國外有高血壓史者BP<180/90mmHg不作處理有高血壓史者BP>180/90mmHg藥物干預國內(nèi)有高血壓史者，BP維持160～180/100~105無高血壓史者，BP維持150～180/95～100不知有無高血壓史者，血壓維持在略高于正常血壓高限的水平急性卒中抗高血壓藥物的特性藥物劑量起效時間（min）作用時間(h)不良反應口服藥ACE抑制劑卡托普利6~12.5mg口服15~304~6腦血流下降,體位性低血壓胃腸外用藥中樞擬交感劑首劑0.2mg后5~156~8嚴重低血壓，慎與利尿劑合用可樂定0.1mg/h至0.8mg血管擴張劑硝普鈉0.25~10μg/(kg·min）1~5惡心、嘔吐、出汗、肌顫搐硝酸甘油5~100μg/(kg·min）2~5心運過速、頭痛雙肼苯達嗪6.5~20mg／h,iv1~21~2心運過速、頭痛1.5~7.5mg/h

急性卒中抗高血壓藥物的特性(續(xù))藥物劑量起效時間（min）作用時間(h)不良反應Β-阻滯劑普萘洛爾1~10mgIV1~23~6支氣管痙攣，心動過緩α/β-阻滯劑拉貝洛爾20~80mg靜推5~103~5嘔吐，體位性低血壓，惡心、眩暈2mg/min靜滴α-阻滯劑烏拉地爾10~50mg靜推2~53無嚴重不良反應９~30mg/h（引自Kalan和Ringleb）急性缺血性卒中抗高血壓治療的建議血壓狀況處理建議1.SBP180~200mmHg與（或）DBP105~140mmHg不予處理2.重復測試

SBP≥220mmHg卡托普利6.25~12.5mg服或肌注

DBP120~140mmHg拉貝洛爾5~20mgIV*烏拉地爾10~50mgIV，4~8mg/h靜滴**可樂定0.15~0.3mg

IV或皮下雙肼苯達嗪5mg＋美托洛爾10mgIV3.DBP≥140mmHg硝酸甘油5mgIV,1~4mg/h靜滴*哮喘、心衰、嚴重傳導阻滯、心動過緩不宜應用**血壓不穩(wěn)改用拉貝洛爾（引自Brott和Ringleb）急性腦卒中血壓升高的處理建議

（不宜溶栓者）SBP<220DBP≤120MAP<130合并AMI、慢性心衰、高血壓腦病者作降壓治療SBP>220DBP121~140MAP>130卡托普利（Catoprilum）6.25~12.5mg含服拉貝洛爾（labetolol）10~20mgIV(1~2’)DBP>140硝普鈉0.5μg/kg·min急性卒中血壓升高的處理建議

（溶栓者）溶栓治療前SBP>185mmHg拉貝洛爾10~20mgIVDBP>110mmHg使BP<185/110mmHg溶栓治療中或后DBP>140mmHg硝普鈉0.5μg/kg·minSBP>230mmHg拉貝洛爾10mgIV，可重復或雙倍DBP121~140最大<150mgSBP180~230拉貝洛爾同上DBP105~120急性卒中血壓降低的處理建議一般界定為SBP<100mmHg補充等張鹽水或膠體液，補足血容量藥物升壓多巴胺2~20μg/kg·min去甲腎上腺素0.05~0.2μg/kg·min苯福林2~10μg/kg·min生脈散腦血管病的二級預防推薦使用第14屆國際心臟病大會提出的ABCDE防線Aspirine