圍手術(shù)期的血糖管理曹玲玲課件

中國糖尿病診療基層行

名醫(yī)下基層

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2015年9月29日會議日程安排時間內(nèi)容講者16:00-16:05開場致詞孟志敏德安縣中醫(yī)院副書記16:05-17:00圍手術(shù)期的血糖管理曹玲玲九江市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任17:00-17:25血糖監(jiān)測萬小松

德安縣中醫(yī)院內(nèi)科主任17:25-17:30會議總結(jié)孟志敏德安縣中醫(yī)院副書記

曹玲玲，九江市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任。博士，主任醫(yī)師。發(fā)表SCI論文3篇，北大核心期刊6篇，主持省自然科學(xué)基金課題2項，1項已結(jié)題，主持市級課題1項。

曹玲玲主任簡介一、概述二、手術(shù)對糖尿病的影響三、糖尿病對手術(shù)的影響四、術(shù)前管理五、術(shù)中管理六、術(shù)后管理主要內(nèi)容概述

我國糖尿病患病率約11.28%.患病人數(shù)近7000萬糖尿病患者需要手術(shù)的機會大于非糖尿病患者

——25%～50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術(shù)

——接受外科手術(shù)的中老年患者中，其中10%～15%

為糖尿病患者術(shù)后并發(fā)癥幾率達20～30%,較非糖尿病病人高4～

5倍糖尿病患者手術(shù)所造成的主要并發(fā)癥為感染和心血管事件一、概述二、手術(shù)對糖尿病的影響三、糖尿病對手術(shù)的影響四、術(shù)前管理五、術(shù)中管理六、術(shù)后管理主要內(nèi)容（一）應(yīng)激狀態(tài)2、抗感染能力↓：糖尿病術(shù)后感染率在10%以上高糖→血漿滲透壓↑→白細(xì)胞的吞噬能力↓高血糖有利于鏈球菌、大腸桿菌和肺炎球菌等的生長繁殖DKA時機體多種防御功能缺陷（中和化學(xué)毒素、吞噬功能、細(xì)菌內(nèi)殺菌作用），細(xì)胞免疫功能被抑制等3、應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化血糖波動誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重（一）應(yīng)激狀態(tài)（二）代謝率升高應(yīng)激時代謝率增加，能量消耗過多擇期手術(shù)代謝率增加10％～15％有感染者可增加20％～45％手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲備，易導(dǎo)致能量供給不足一、概述二、手術(shù)對糖尿病的影響三、糖尿病對手術(shù)的影響四、術(shù)前管理五、術(shù)中管理六、術(shù)后管理主要內(nèi)容（一）糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而延誤治療

糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍。尤其是老年、病程長、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率一、概述二、手術(shù)對糖尿病的影響三、糖尿病對手術(shù)的影響四、術(shù)前管理五、術(shù)中管理六、術(shù)后管理主要內(nèi)容手術(shù)時機的選擇：

術(shù)前盡量使血糖達到良好控制。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn):HbA1c>9%

或空腹血糖>10.0mmol/l(>180mg/dl)

或餐后2小時血糖>13.0mmol/l(>230mg/dl)

非急診手術(shù)應(yīng)予推遲并發(fā)癥的篩查：了解有無心臟和腎臟損害、自主和外周神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變術(shù)前管理原則（一）一般原則需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和實驗室檢查結(jié)果手術(shù)：手術(shù)類別、麻醉方式等制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）全身麻醉：乙醚、氯乙烷對糖代謝影響較大局麻，脊髓麻醉，硬膜外麻等：對糖代謝影響較小麻醉劑可使血糖升高0.55~2.75mmol/L

（三）麻醉和麻醉劑（四）術(shù)前檢查小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后２小時）、尿糖、尿酮體、電解質(zhì)、血氣分析等中、大型手術(shù)：術(shù)前除以上項目外還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等根據(jù)結(jié)果對病人各方面的狀況和功能進行評價（五）血糖控制控制血糖的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術(shù)中用藥時不引起低血糖血糖寬松控制一般控制嚴(yán)格控制FBG或PMBG8-10mmol/L6-8mmol/L4.4-6mmol/L2hPBG或禁食時任意時點血糖8-12mmol/L8-10mmol/L6-8mmol/L注：FBG-空腹血糖；PMBG-餐前血糖；2hPBG-餐后2h血糖。參考資料：中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會《中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識（2012）》血糖控制目標(biāo)（五）血糖控制---急診手術(shù)檢測血糖和酮體水平隨機血糖≥14mmol/L，可予生理鹽水+小劑量胰島素（0.1-0.15U/kg/h）持續(xù)靜滴保持每小時4-6mmol/L速度平穩(wěn)下降。需要用胰島素者1型糖尿病2型糖尿病，病程長，病情重，有急、慢性并發(fā)癥空腹血糖在8.3mmol/L以上手術(shù)類別為中、大型手術(shù)（六）術(shù)前糖尿病治療選擇

原口服降糖藥者：提前3天?？诜堤撬幐囊葝u素原用胰島素者：繼續(xù)胰島素治療處理（七）胰島素應(yīng)用

胰島素應(yīng)用的重要性解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正?；乐固悄虿〖毙圆l(fā)癥保證能量需要利于組織的修復(fù)，減少感染，促進傷口愈合全球胰島素的發(fā)展史：豬/牛物胰島素1922速效胰島素類似物-諾和銳?基礎(chǔ)胰島素類似物-諾和平?預(yù)混胰島素類似物-諾和銳?301990s2000s基因合成人胰島素1977第一代動物胰島素第二代人胰島素第三代胰島素類似物時間胰島素的分類及使用方法動物胰島素：

普通胰島素，魚精蛋白鋅長效胰島素人胰島素：短效胰島素（諾和靈R）——三餐前半小時皮下注射

中效胰島素（諾和靈N）——睡前10PM以后

預(yù)混人胰島素（30R，50R）——早晚餐前半小時胰島素類似物：

速效胰島素（諾和銳）——三餐前即刻使用

長效胰島素（諾和平）—建議睡前，無嚴(yán)格時間限制

預(yù)混胰島素類似物（諾和銳30/70，50/50）——早晚餐前

可以靜脈使用的胰島素短效動物胰島素（正規(guī)胰島素）短效的人胰島素（如：諾和靈R）速效的胰島素類似物（如：諾和銳）

（其他所有類型胰島素嚴(yán)格禁止在靜脈中使用）一、概述二、手術(shù)對糖尿病的影響三、糖尿病對手術(shù)的影響四、術(shù)前管理五、術(shù)中管理六、術(shù)后管理主要內(nèi)容（一）原口服降糖藥不需變更者

手術(shù)日早晨停止原有的口服降糖藥術(shù)中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體，必要時可使用葡萄糖加胰島素治療方案恢復(fù)進食后再恢復(fù)原治療術(shù)后監(jiān)測血糖手術(shù)當(dāng)日早晨停用皮下胰島素用胰島素泵者:僅給基礎(chǔ)量，但需根據(jù)血糖監(jiān)測臨時追加術(shù)中宜輸注5%葡萄糖液100-125ml/h（GIK）（糖：胰島素：2～4g：1u），以防止低血糖忌用林格乳酸鹽（乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖）血糖宜控制在5.0～11.0mmol/L（二）需要用胰島素者（二）需要用胰島素者靜脈滴注安全、穩(wěn)定，易調(diào)節(jié)劑量雙通道的方法，即一通道為胰島素輸注泵持續(xù)恒量輸入胰島素，另一通道為含葡萄糖的營養(yǎng)支持，開始每小時測血糖一次，調(diào)整輸入的胰島素濃度和速度，血糖穩(wěn)定后改為每2h測一次。胰島素泵（二）需要用胰島素者50uRI+49.5mlof0.9%salinemmol/LUnits/hr4.1-717.1-11211.1-15315.1-205>206（三）低血糖的處理表現(xiàn)：術(shù)中低血壓全麻者不明原因的心動過速、出汗、脈壓增寬停給全麻藥后患者長時間不醒局麻清醒后訴心慌、饑餓感或眩暈血糖：≤3.9mmol/L50%葡萄糖20~40ml靜推或胰升糖素1mg肌注處理一、概述二、手術(shù)對糖尿病的影響三、糖尿病對手術(shù)的影響四、術(shù)前管理五、術(shù)中管理六、術(shù)后管理主要內(nèi)容術(shù)后血糖管理小型手術(shù):空腹血糖<7.8mmol/L，隨機血糖<10.0mmol/L,在既往血糖控制良好的患者可考慮更嚴(yán)格的血糖控制，注意防止低血糖發(fā)生調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類,必要時加用胰島素達到血糖控制目標(biāo)中、術(shù)后血糖管理大中型手術(shù):注意糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生，為防止酮癥酸中毒發(fā)生，每日葡萄糖輸入量不少于150g，同時加普通胰島素抵消術(shù)后禁食者需24h持續(xù)靜脈滴注，直至進食后改為皮下注射傷口完全愈合后，根據(jù)情況決定繼續(xù)胰島素或改用口服降糖藥。術(shù)后血糖管理當(dāng)改為皮下注射時，速效胰島素30可BID或TID注射，具體方案需內(nèi)分泌?？漆t(yī)生會診。術(shù)后血糖管理對于術(shù)后需要重癥監(jiān)護或機械通氣的患者，如血漿葡萄糖＞10.0mmol/L，通過持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8～10.0mmol/L,比較安全。

其他-----感染感染部位：傷口、肺部、泌尿系統(tǒng)、皮膚感染預(yù)防措施：血糖控制有效抗生素的使用導(dǎo)尿管：盡量避免使用或盡早拔管長期臥床者：勤翻身、鼓勵呼吸功能鍛煉、注意皮膚護理

其他---并發(fā)癥術(shù)后要盡早對心功能、腎功能狀態(tài)和感染狀況進行評估定期監(jiān)測血壓、血糖、尿酮、電解質(zhì)、血常規(guī)等。防止DKA和HNDC的發(fā)生糖尿病者動脈硬化,血液循環(huán)不佳,免疫力低下,傷口愈合一般較慢拆