心血管造影及介入治療課件

心血管造影及介入治療

基本知識(shí)阜外醫(yī)院放射科心導(dǎo)管檢查及心血管造影心導(dǎo)管和造影檢查是將導(dǎo)管，經(jīng)周圍血管送到心臟和大血管的指定部位。心導(dǎo)管檢查是根據(jù)心導(dǎo)管的走行途徑，各部壓力及血氧含量測(cè)定作為基本資料，通過計(jì)算進(jìn)行診斷和鑒別診斷。心血管造影檢查是將含有碘的造影劑經(jīng)導(dǎo)管快速注入選定的心腔或血管，同時(shí)進(jìn)行連續(xù)攝影，觀察心臟和血管腔的充盈及運(yùn)動(dòng)情況，了解心臟和大血管的生理和解剖變化。設(shè)備和技術(shù)X線影像系統(tǒng)：包括X線機(jī)、影像增強(qiáng)器、錄象及圖象處理系統(tǒng)、換片器和洗片系統(tǒng)、電影攝象機(jī)、高壓注射器、導(dǎo)管床和支持系統(tǒng)。常用器械包括：心電圖檢測(cè)儀，多導(dǎo)生理儀，壓力換能器，除顫器，起搏器，吸引器，麻醉機(jī)等操作技術(shù)及導(dǎo)管經(jīng)路一、穿刺技術(shù)：1953年，放射學(xué)家Sedinger首先描述了使用導(dǎo)絲的動(dòng)脈插管穿刺操作技術(shù)，稱為Sedinger技術(shù)。仍為目前通用的動(dòng)、靜脈導(dǎo)管插入方法。二、導(dǎo)管經(jīng)路：1.股動(dòng)脈、股靜脈2.肘正中靜脈、鎖骨下靜脈或頸靜脈3.橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈適應(yīng)癥1．先天性心血管疾病，為明確診斷，或了解血液動(dòng)力學(xué)變化及程度，為手術(shù)適應(yīng)癥的選擇提供依據(jù)。2．胸腹主動(dòng)脈，腔靜脈及四肢血管疾患。如先天性主動(dòng)脈縮窄，大動(dòng)脈炎等。3．心血管疾病介入治療前后檢查。4．危重心血管病病人血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。禁忌癥碘過敏者。急性或慢性腎功能衰竭。肝功能不正常或肝功能嚴(yán)重?fù)p害者。心力衰竭，頑固性室性心律失常。發(fā)燒，全身感染者。嚴(yán)重的出血傾向者。心血管疾病的介入治療先天性心臟?。篤SD封堵、ASD封堵、PDA封堵、PBPV、肺動(dòng)脈靜脈瘺栓堵、主動(dòng)脈竇瘤破裂栓堵、冠狀動(dòng)脈瘺栓堵、復(fù)雜先心病介入治療等大血管疾患：主動(dòng)脈夾層、胸腹主動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈縮窄等瓣膜性心臟?。篜BMV、PBAV、介入瓣膜置換等外周血管疾患：血管成形及支架置入術(shù)冠心病：冠脈成形和支架置入。起搏器安裝、射頻消融等術(shù)前準(zhǔn)備1.詳細(xì)詢問病史及體檢2.常規(guī)化驗(yàn)檢查包括血常規(guī)、血型、凝血機(jī)制、肝腎功能、電解質(zhì)、乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒、HIV等3.心臟X線平片正位及側(cè)位服鋇，心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查4.術(shù)前談話、簽字5.術(shù)前備皮，保持淺靜脈通路術(shù)后常規(guī)穿刺動(dòng)脈者：術(shù)后加壓包扎，沙袋壓迫6小時(shí)，臥床12小時(shí)以上。穿刺靜脈者：術(shù)后加壓包扎，沙袋壓迫4小時(shí)，臥床12小時(shí)。常規(guī)抗生素3天，預(yù)防感染、監(jiān)測(cè)血壓、心率注意局部傷口情況和足背動(dòng)脈搏動(dòng)。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）1.適應(yīng)證（1）左向右分流單純PDA畸形，PDA最窄徑≧2.0mm；年齡通常≧6個(gè)月。（2）PDA合并可以用介入方法治療的并存畸形。（3）外科或介入治療術(shù)后殘余分流者。PDA合并肺動(dòng)脈高壓，仍為左向右分流者，為介入治療適應(yīng)癥；PDA合并肺動(dòng)脈高壓，左向右分流為主，并存少量右向左分流者，可行試封堵治療。2.禁忌證（1）造影劑過敏或封堵材料過敏者。（2）依賴PDA生存的心臟畸形。（3）PDA合并重度肺動(dòng)脈高壓，右向左分流為主者。（4）PDA并發(fā)嚴(yán)重感染，特別是一個(gè)月內(nèi)發(fā)生動(dòng)脈內(nèi)膜炎者。（5）窗型PDA禁用彈簧圈法。操作方法1.局麻或全麻下，穿刺股動(dòng)靜脈行左右心導(dǎo)管檢查，行降主動(dòng)脈左側(cè)位造影，進(jìn)一步明確診斷，除外并存畸形；通過造影了解PDA位置、形態(tài)及大小，測(cè)量PDA最窄直徑。術(shù)后處理（1）臥床12小時(shí)。（2）抗菌素預(yù)防感染。（3）術(shù)后2天，1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年復(fù)查心電圖、X線胸片及超聲心動(dòng)圖。并發(fā)癥及處理1.心導(dǎo)管檢查及造影并發(fā)癥，對(duì)癥處理。2.封堵器脫落，主要為操作不當(dāng)或封堵器選擇過小所致，封堵器可脫落肺動(dòng)脈或降主動(dòng)脈?？刹捎媒槿敕椒?，通過鵝頸套圈或異物鉗取出。介入方法失敗，則需外科手術(shù)取出。3.溶血，主要因殘余分流導(dǎo)致溶血，一般可保守治療：主要為降血壓，靜脈輸碳酸氫鈉，速尿及激素，血色素明顯減低者可酌情輸血；也可再次介入治療，用彈簧圈封堵；如保守治療及介入治療無效應(yīng)外科手術(shù)治療。房間隔缺損（ASD）（一）適應(yīng)證1.年齡通?！?歲。2.直徑5～36mm的繼發(fā)孔ASD,左向右分流。3.缺損邊緣至冠狀靜脈竇，上、下腔靜脈及肺靜脈開口的距離≥5mm；距離房室瓣的距離≥7mm.4.房間隔的總長(zhǎng)大于封堵器左房側(cè)傘的直徑。5.外科ASD修補(bǔ)術(shù)后殘余漏。（三）操作方法局麻（不配合兒童全麻）下穿刺右股靜脈，先常規(guī)行右心導(dǎo)管檢查。靜脈推注肝素100U/kg,將端側(cè)孔導(dǎo)管過ASD送入左房，并將交換導(dǎo)絲置于左上肺靜脈。選擇合適的封堵器經(jīng)輸送鞘管送至左房，在透視及經(jīng)食道超聲（TEE）監(jiān)測(cè)下，先打開左房側(cè)傘盤，然后回撤至貼住房間隔左房面，固定輸送導(dǎo)絲釋放封堵器腰部和右房側(cè)傘盤。可輕輕用力推拉輸送導(dǎo)絲和鞘管，當(dāng)封堵器位置不變，且反復(fù)經(jīng)超聲和透視核實(shí)封堵器形態(tài)位置滿意、無殘余分流、未影響房室瓣運(yùn)動(dòng)時(shí)，可逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)輸送導(dǎo)絲螺桿，釋放封堵器。撤出傳輸系統(tǒng)，完成手術(shù)（四）術(shù)后處理：術(shù)后局部穿刺部位沙袋壓迫4小時(shí)，臥床12小時(shí)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3天。低分子肝素皮下注射Ｑ12ｈ，共兩次。術(shù)后口服阿斯匹林4～6個(gè)月（3～5mg/kg,Qd）。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后24小時(shí)、1、3、6、12個(gè)月復(fù)查胸片、超聲、心電圖。(五)并發(fā)癥及處理

1.術(shù)中并發(fā)癥（1）封堵器脫落栓塞發(fā)生時(shí)可考慮導(dǎo)管圈套取出，如不成功可外科手術(shù)取出。（2）冠狀動(dòng)脈空氣栓塞較為常見，因封堵器置入過程中排氣不良引起，一旦發(fā)生應(yīng)停止操作，嚴(yán)密觀察心電圖變化，給予吸氧或硝酸甘油治療，多在短時(shí)間內(nèi)可緩解。（3）心律失常包括房性早搏、心房顫動(dòng)、束支傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯等，大多與導(dǎo)管刺激及術(shù)后封堵器機(jī)械壓迫傳導(dǎo)組織有關(guān)，多發(fā)生于術(shù)中或術(shù)后早期，少數(shù)患者可持續(xù)3個(gè)月以上。輕者可觀察，重者需藥物治療。（4）腦或其他臟器栓塞因抗凝治療不充分、封堵器上微血栓脫落所致，患者術(shù)后可出現(xiàn)頭痛、視物模糊，重者可偏癱、失語和失明。術(shù)中、術(shù)后應(yīng)充分抗凝，重者可對(duì)癥及溶栓治療。（5）心包填塞較少見，由心導(dǎo)管操作不當(dāng)有關(guān)、應(yīng)及時(shí)行心包引流及外科處理。室間隔缺損（VSD）（一）適應(yīng)證1.年齡通?！?歲。2.有血流動(dòng)力學(xué)意義的室水平左向右分流。3.膜周部VSD直徑3～14mm;肌部VSD直徑5～20mm.4.VSD上緣距主動(dòng)脈右冠瓣的距離≥2mm.5.無輕度以上的主動(dòng)脈瓣返流及右冠瓣脫垂。6.VSD外科修補(bǔ)術(shù)后殘余分流。7.創(chuàng)傷性室間隔缺損及急性心肌梗死后室間隔穿孔。（二）禁忌證重度肺動(dòng)脈高壓伴雙向分流。缺損解剖位置不良，封堵器方置后影響瓣膜功能。導(dǎo)管路徑中有血栓形成。合并其他需手術(shù)矯治的心內(nèi)畸形。活動(dòng)性心內(nèi)膜炎、心內(nèi)贅生物、敗血癥、菌血癥及其他全身感染性疾患。對(duì)鎳鈦合金過敏體質(zhì)者。3.放置封堵器：選擇合適大小的封堵器與裝載系統(tǒng)和輸送導(dǎo)絲螺桿連接好，沿輸送鞘送至鞘管頭端，固定輸送導(dǎo)絲回撤輸送鞘在左室腔內(nèi)打開左室盤，然后將輸送鞘和輸送導(dǎo)絲一起后撤使封堵器左室盤緊貼室間隔左室面。經(jīng)超聲心動(dòng)圖（TEE或TTE）監(jiān)測(cè)確認(rèn)無明顯殘余分流和主動(dòng)脈瓣返流、封堵器位置形態(tài)位置良好后再固定輸送導(dǎo)絲并迅速回撤鞘管，打開封堵器腰部及右室盤，使其腰部卡在VSD上，雙盤緊緊“夾住”室間隔。4.檢查確認(rèn)后釋放封堵器：重復(fù)左室造影、升主動(dòng)脈造影以及超聲心動(dòng)圖檢查，確認(rèn)無明顯殘余分流、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全或狹窄后，可逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)輸送導(dǎo)絲螺桿釋放封堵器。（四）術(shù)后處理術(shù)后局部穿刺部位沙袋壓迫6小時(shí)，臥床12-24小時(shí)。連續(xù)心電監(jiān)護(hù)3天。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3天，靜脈注射地塞米松3天（200ug/kgQd）。低分子肝素皮下注射Ｑ12ｈ，共兩次。術(shù)后口服阿斯匹林4～6個(gè)月（3～5mg/kg,Qd）。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后24小時(shí)、1、3、6、12個(gè)月復(fù)查胸片、超聲、心電圖。（四）并發(fā)癥及處理1.心律失常：可發(fā)生在術(shù)中、術(shù)后1～5天。主要為各種室性心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯等，以束支傳導(dǎo)阻滯多見，大多能恢復(fù)。少數(shù)嚴(yán)重情況下會(huì)發(fā)生Ⅲo房室傳導(dǎo)阻滯，需安裝臨時(shí)起博器，如不能恢復(fù)自主心律則需安裝永久性起博器。封堵術(shù)后應(yīng)用激素可減少其發(fā)生。2.主動(dòng)脈瓣返流：輕者可隨訪觀察，重者需外科手術(shù)。3.三尖瓣狹