高血壓治療策略的改變課件

高血壓治療策略的改變

2009-05

干預總體CV危險的重要性治療益處擴大至八十歲以上人群優(yōu)化聯(lián)合治療方案

高血壓治療策略的改變HypertensionSyndromeChangesinrenalfunctionChangesinblood-clottingmechanismAbnormalneurohormonalfunctionLeftventricularhypertrophyanddysfunctionAbnormalInsulinmetabolismAcceleratedatherogenesisAbnormalGlucosemetabolismObesity/adiposityEndothelialdysfunctionDecreasedarterialcomplianceJraas,VoelMNeutel,Dec2000高血壓病的治療防線前移高血壓治療更重視早期靶器官損害的評估及干預，治療防線前移至預防心血管疾病的發(fā)生GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.評價亞臨床器官損傷的指標2007年ESC/ESH高血壓防治指南JacksonRetal.Lancet.2005;365:434-41.CVD危險因素的協(xié)同作用

SBP與CVD危險的量效關系0Reference5年

CVD危險

每100人TC=

270mg/dLSmokerHDL=

39mg/dLMaleDiabetes60years

ofage102030405044%33%24%18%12%6%3%110SBP(mmHg)120130140150160170180<1%TC=總膽固醇多種危險因子

為什么傳統(tǒng)降壓藥減少CHD事件危險只是預期一半-B和利尿劑對糖脂代謝不良作用部分抵消降壓帶來獲益CCB和ACEI對糖脂代謝無不良作用，且有抗AS作用，聯(lián)合使用對減少CHD事件是否優(yōu)于傳統(tǒng)降壓藥?降壓對減少冠脈事件程度有限，需綜合控制危險因素，尤其是膽固醇?希望ASCOT可以回答問題ASCOT研究設計氨氯地平±

培哚普利阿替洛爾±芐氟噻嗪19,257名高血壓患者PROBE設計ASCOT-BPLA主要終點：非致死性心肌梗死及致死性冠心病安慰劑阿托伐他汀

10mg雙盲ASCOT-LLA10,305患者TC6.5mmol/L(250mg/dL)ASCOT：結論ASCOT-BPLA-只降低主要CHD終點10%ASCOT-LLA-降低主要CHD終點36%、次要終點中腦卒中(27%)、所有CV事件和血管重建術(21%)與所有CHD事件(29%)。降壓+降脂獲益很大對高危高血壓患者,需綜合干預并存的危險因素.這是降壓藥與調脂藥聯(lián)合干預獲益的佐證SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58氯沙坦對高危因素的綜合控制最終帶來了心腦血管的益處●逆轉左心室肥厚●獨特降低尿酸●減少尿蛋白●減少NODKjeldsenS.E,etal.BloodPressure.2007;16:344-346.

CompositeofCVDeath,

StrokeandMIProportionofPatientswithFirstEvent(%)02468101214160612182430364248546066AdjustedRiskReduction:13.0%,P=0.021MonthsLIFE

LVH逆轉與首要終點改變ChangefromBaseline(%)-18-16-14-12-10-8-6-4-20P<0.0001P<0.00014.4%10.2%15.3%9.0%LosartanAtenololDahl?fBetal.Lancet.2002;359:995-1003.CornellVoltage-Duration

ProductSokolow-Lyon

VoltageLIFE：探討氯沙坦降低血尿酸水平與心血管事件的關系血尿酸水平與主要終點也顯著相關(p<0.0001)相比阿替洛爾，氯沙坦阻止血尿酸升高LIFE–

SUA:IncreaseinSUA(μmol/L)

Losartan

Atenolol17.0±69.8

44.4±72.5

p<0.0001

HoieggenA,etal.KidneyInternational.2004;65:1041-1049依治療意愿

新診斷糖尿?。∟OD）氯沙坦阿替洛爾阿替洛爾(N=3979)氯沙坦(N=4019)研究月份06121824303642485460660.000.010.020.030.040.050.060.070.080.090.10校正后危險性下降 25%,p<0.001未校正危險性下降 25%,p<0.001B.Dahl?fattheAmericanCollegeofCardiology,Atlanta,GA,March17-20,2002.到達終點比率

25%LIFE

氯沙坦組新發(fā)房顫的減少

Post-HocAnalysis不同機制影響差異的貢獻程度●逆轉左心室肥厚29%●降低血尿酸

29%●減少尿蛋白20%●減少NOD及其他

22%基礎研究：PPARg過氧化物酶增殖體活化受體葡萄糖攝取逆轉代謝綜合征脂肪細胞炎癥因子抗炎癥因子胰腺B細胞保護血管動脈硬化血壓腎臟蛋白尿眼新血管形成核受體PPARsLosartan多效性干預更多CV危險因素

UricacidexcretionPPARgammaSNSinhibitonAnti-infl/AntiplateletAT1-blockadeAT2-stimulation

EXP3179

EXP3174LosartanBalancevariesMagnitudevariesDependingondose

控制CV危險因素的全新理念JournalofHumanHypertension(2008)22,154–157針對多個獨立危險因素的分別管理針對多個獨立危險因素的綜合管理總體心血管危險INDANA薈萃分析對80歲以上的老年患者，降壓治療能夠降低臨床事件的發(fā)生，但增加患者死亡

曾經(jīng)：降壓治療能否使80歲以上的患者獲益?事實是否真的如此？AnnInternMed.1997May15;126(10):761-7.國際、多中心、

隨機雙盲、安慰劑對照研究共納入3845名年齡超過80歲來自歐洲、中國、澳大利亞、突尼斯等國患者計劃隨診10500患者-年HYVET

TheHYpertensionintheVeryElderlyTrialNEnglJMed2008;358.HYVET研究結論及其局限性積極降壓可降低超高齡者卒中死亡率和總死亡率

在降低心衰和CV事件的聯(lián)合終點方面有重大收益研究結束前提前觀察到獲益入組患者健康狀況要好于一般的同等條件下的人群對于SBP160mmHg患者，治療益處需進一步研究可確定靶血壓是150/80mmHg更低血壓的益處還需其他試驗證實局限性結論NEnglJMed2008;358.

干預總體CV危險的重要性治療益處擴大至八十歲以上人群

優(yōu)化聯(lián)合治療方案高血壓治療策略的改變

隨著對高血壓及其降壓藥物作用

機制的進一步認識,如何優(yōu)化聯(lián)合

降壓方案將是今后研究重點

ChinaMedicalTribune.2006.06.08ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2007ACE抑制劑β受體阻滯劑利尿劑鈣通道阻滯劑α受體阻滯劑ARBACE抑制劑β受體阻滯劑利尿劑鈣通道阻滯劑α受體阻滯劑ARBJournalofHypertension2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.

2007年ESC/ESH歐洲高血壓防治指南：

合理聯(lián)用選擇變少，CCB聯(lián)用范圍最廣

聯(lián)合治療預防高血壓患者心血管事件研究ACCOMPLISHtestedanewstrategyforthetreatmentofhypertension–thefirstoutcomestrialtocompareinitialtherapywithtwodifferentcombinations:

ACEI

+CCBvsACEI

+Diuretic

KennethJamerson1,GeorgeL.Bakris2,BjornDahlof3,BertramPitt1,EricJ.Velazquez4,andMichaelA.Weber5

fortheACCOMPLISHInvestigatorsUniversityofMichiganHealthSystem,AnnArbor,MI1;UniversityofChicago-PritzkerSchoolofMedicine,Chicago,IL2;SahlgrenskaUniversityHospital,Gothenburg,Sweden3;DukeUniversitySchoolofMedicine,Durham,NC4;SUNYDownstateMedicalCollege,Brooklyn,NY5

試驗設計JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A*β阻滯劑;a阻滯劑;可樂定;(袢利尿劑).14天第1天1月2月5年篩選貝那普利20mg+氨氯地平5mg

隨機分組貝那普利40mg+HCTZ12.5mg貝那普利40mg+HCTZ25mg自由加藥*3月自由加藥*貝那普利40mg+

氨氯地平5mg貝那普利40mg+氨氯地平10

貝那普利20mg+氫氯噻嗪（HCTZ）12.5mg滴定至血壓BP<140/90mmHg;<130/80mmHg（糖尿病或腎病患者）強制性滴定ACCOMPLISHmmHgMonth5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 10455709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075PatientsACEI/HCTZN=5733CCB/ACEIN=5713*Meanvaluesaretakenat30months129.3mmHg130mmHg差值0.7mmHgp<0.05*DBP:71.1DBP:72.8SBPACCOMPLSH：主要終點的Kaplan-Meier曲線累積事件發(fā)生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%RiskReduction到達首發(fā)CV事件的時間(天)p=0ACEI/HCTZCCB/ACEI650526.0002中期數(shù)據(jù)Mar0820%首要終點：心源性死亡、非致死性心梗、非致死性卒中因不穩(wěn)定性心絞痛入院，冠脈重建術，心臟復蘇后猝死0.51.02.0

一級終點及單獨終點復合CV發(fā)病率/死亡率心血管死亡率非致死性MI非致死性卒中不穩(wěn)定型心絞痛入院冠脈重建操作猝死復蘇危險比(95%)CCB/ACEI更優(yōu)ACEI/