血液透析抗凝治療流程復(fù)習(xí)進(jìn)程

血液透析抗凝治療流程血液透析抗凝治療的目的保持良好體外循環(huán)狀態(tài)避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失預(yù)防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導(dǎo)致的機(jī)體合并血栓性疾病的危險減少血液細(xì)胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應(yīng)血液透析抗凝治療的規(guī)范流程評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝劑劑量監(jiān)測凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量血液透析抗凝治療流程（2010）血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作操作規(guī)程2010版有無血友病等遺傳性出血性疾病是否長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險的疾病是否存在嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)圍手術(shù)期治療前凝血狀態(tài)的評估是否患有糖尿病、SLE、AASV等伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的基礎(chǔ)疾病既往是否存在靜脈血栓、腦血栓、動脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有無有效循環(huán)血容量不足和低血壓狀態(tài)是否長期臥床或合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染。評估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險評估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險危險度出血傾向極高?；顒有猿鲅呶；顒有猿鲅Ｖ够蚴中g(shù)、創(chuàng)傷后<3d中?；顒有猿鲅Ｖ够蚴中g(shù)、創(chuàng)傷后>3d而<7d低危活動性出血停止或手術(shù)、創(chuàng)傷后>7d治療前凝血狀態(tài)的評估出血傾向危險度分級動脈針管端反映體內(nèi)凝血狀態(tài)靜脈針管端反映體外循環(huán)凝血狀態(tài)檢測凝血指標(biāo)：內(nèi)源性：APTT、CT和ACT外源性：PT、INR共同途徑：Fbg、TT血小板活化：計數(shù)、BT治療前凝血狀態(tài)的評估凝血指標(biāo)監(jiān)測明確抗凝劑的使用禁忌抗凝劑種類選擇選擇普通肝素作為抗凝藥物

臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險；血漿抗凝血酶Ⅲ活性50%以上；血小板數(shù)量、血漿部分活化凝血酶原時間、凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-二聚體、纖維蛋白原定量正?；蛏哌x擇低分子肝素作為抗凝藥物

臨床上沒有活動性出血性疾病，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常；但脂代謝和骨代謝的異常程度較重，或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度延長具有潛在出血風(fēng)險抗凝劑種類選擇選擇阿加曲班、枸櫞酸鈉作為抗凝藥物，或采用無抗凝劑的方式實施血液凈化治療臨床上存在明確的活動性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長合并肝素誘發(fā)的血小板減少癥，或先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下抗凝劑種類選擇選擇抗血小板藥物作為基礎(chǔ)抗凝治療

以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發(fā)疾病，臨床上心血管事件發(fā)生風(fēng)險較大，而血小板數(shù)量正?；蛏摺⒀“骞δ苷；蚩哼M(jìn)選擇低分子肝素作為基礎(chǔ)抗凝治療

長期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值較低、血漿D-二聚體水平升高，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上抗凝劑使用劑量普通肝素血液透析血液濾過血液透析濾過血液灌流血漿吸附血漿置換首劑量0.5-1.0mg/kg追加劑量10-20mg/h間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）血液透析結(jié)束前30min停止追加實施前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)充，保留20min，再給予生理鹽水500ml沖洗，有助于增強(qiáng)抗凝效果首劑量0.3-0.5mg/kg追加劑量5-10mg/h間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）血液透析結(jié)束前30-60min停止追加依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量前稀釋：首劑：15-20mg，追加劑量5-10mg/h后稀釋：首劑：20-30mg，追加劑量8-15mg/h治療結(jié)束前30-60分鐘停追加抗凝藥物的劑量依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整CRRT低分子肝素治療前給予60～80U/kg靜脈注射血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換無需追加劑量CRRT每4～6h給予30～40U/kg靜脈注射，治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少有條件的單位應(yīng)監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa活性，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整劑量抗凝劑使用劑量抗凝劑使用劑量用于血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT4%～46.7%枸櫞酸鈉濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L靜脈端給予氯化鈣生理鹽水，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L直至血液凈化治療結(jié)束再停止考慮患者實際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉和氯化鈣生理鹽水的輸入速度枸櫞酸鈉首劑量:250ug/kg；追加劑量:

2ug/kg.min2ug/kg.min持續(xù)濾器前輸注血液透析血液濾過血液透析濾過CRRTCRRT1-2ug/kg.min持續(xù)濾器前輸注血液凈化治療結(jié)束前20～30min停止追加依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測來調(diào)整劑量阿加曲班抗凝劑使用劑量無抗凝劑抗凝劑使用劑量適用于血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT治療前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗治療過程每30～60min，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器HDHFHDFHPPAPECRRT首量追加首量追加首量追加首量追加首量追加首量追加前稀釋后稀釋首量追加首量追加普通肝素

0.3～0.5mg/kg5～10mg/h

0.3～0.5mg/kg5～10mg/h

0.3～0.5mg/kg5～10mg/h

0.5～1.0mg/kg

10～20mg/h

0.5～1.0mg/kg

10～20mg/h

0.5～1.0mg/kg

10～20mg/h

15～20mg

5～10mg/h

20～30mg

8～15mg/h

低分子肝素

60～80IU/kg

60～80IU/kg

60～80IU/kg

60～80IU/kg

60～80IU/kg

60～80IU/kg

30～40IU/kg

30～40IU/kg30～40IU/kg

30～40IU/kg枸櫞酸鈉

阿加曲班

250μg/kg

2μg/(kg·min)

250μg/kg

2μg/(kg·min)

250μg/kg

2μg/(kg·min)

250μg/kg

2μg/(kg·min)

250μg/kg

2μg/(kg·min)

無抗凝劑

不同血液凈化方式各種抗凝劑的劑量凝血狀態(tài)監(jiān)測透析治療前透析治療中分別從管路動脈端和靜脈端采血：管路動脈端采樣評估患者體內(nèi)的凝血狀態(tài)；管路靜脈端采樣評估患者體外的凝血狀態(tài)檢測指標(biāo)：PT、INR、APTT從管路動脈端或患者外周靜脈采血檢測指標(biāo)同前從管路動脈端采血；檢測PT、INR、APTT、血小板計數(shù)、D-dimer透析治療后抗凝劑劑量調(diào)整抗凝劑劑量偏大，應(yīng)適當(dāng)減少或停止應(yīng)用抗凝劑抗凝劑劑量調(diào)整抗凝劑劑量不足，應(yīng)適當(dāng)增加抗凝劑劑量抗凝治療并發(fā)癥