小兒危重創(chuàng)傷的評估課件

小兒危重創(chuàng)傷的評估小兒創(chuàng)傷概況兒童受傷死亡的五大原因

1.車禍：每年有大約1千萬兒童車禍?zhǔn)軅?，?6萬兒童死于車禍。車禍?zhǔn)?0-19歲孩子主要死亡殘疾原因。

2.溺水：每年有300萬兒童溺水，有17.5萬名兒童溺死。

3.燒傷灼傷：每年有9.6萬兒童因被燒傷或灼傷而死亡，

低收入和中等收入國家兒童的這一死亡率是高收入國家的11倍。

4.摔落：每年有數(shù)十萬計(jì)兒童摔傷，有4.7萬兒童摔死。

5.中毒：每年有4.5萬多名兒童死于意外中毒。

（2008年世界預(yù)防兒童傷害報(bào)告

）

小兒創(chuàng)傷概況目前中國14歲以下的兒童有3億多，據(jù)最新研究顯示，中國每年有1000萬左右兒童發(fā)生意外傷害，有10萬左右兒童因傷害死亡，有40萬左右兒童因傷害而致殘。兒童傷害殘疾概況0—17歲兒童傷害殘疾發(fā)生率為65.1/10萬。跌傷（第一位）37.54%

道路交通傷（第二位）26.58%。兒童致死性傷害發(fā)生概況1—17歲兒童致死性傷害發(fā)生率為53.7/10萬，傷害死因占全部死因的69.44%。1—4歲組99.4/10萬5—9歲組56.8/10萬10—14歲組31.5/10萬15—17歲組21.1/10萬男性：女性1：2.5

溺水（第一位）68%

道路交通傷（第二位）20%

兒童非致死性傷害類型分布0歲組：跌傷、燒燙傷、動(dòng)物致傷1—4歲組：動(dòng)物致傷、跌傷、燒燙傷5—9歲組：動(dòng)物致傷、跌傷、道路交通傷10—14歲組：動(dòng)物致傷、跌傷、道路交通傷15—17歲組：跌傷、道路交通傷、動(dòng)物致傷小兒嚴(yán)重創(chuàng)傷的特點(diǎn)多發(fā)傷常見體表面積大，能量和熱量丟失多（需求大）頭、頸部外傷更嚴(yán)重肺功能儲(chǔ)備差（易缺氧）實(shí)質(zhì)性臟器（肝、脾、胰、腎）易受損四肢易受傷，但脊柱、脊髓損傷少見再生、恢復(fù)能力強(qiáng)初次評估與復(fù)蘇（ABCDEF）Airway氣道和頸椎Breathing呼吸和通氣Circulation循環(huán)和出血Disability神經(jīng)系統(tǒng)和功能評估Exposure充分暴露和全面檢查Family咨詢家長獲取信息Airway氣道和頸椎氣道部分或完全阻塞征象：喘鳴、發(fā)聲障礙、喘息、呼吸頻率過高或過低、意識(shí)障礙（煩躁、嗜睡、昏迷）。氣道開放：雙手托頜法，面罩高濃度給氧，固定頸椎。氣管插管指征：

1.氣道內(nèi)存在血性液或嘔吐物

2.顏面部、頸部創(chuàng)傷導(dǎo)致氣道阻塞

3.頑固性低血氧（PaO2<

50mmHg）

4.休克

5.GCS評分<9分Breathing呼吸和通氣4.胸壁運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重的血?dú)庑胤胖眯厍灰鞴?。手術(shù)指征：初始引流量>20ml/kg或持續(xù)引流量>2ml/kg/h。5.開放性傷口創(chuàng)面壓迫止血6.低血氧若由于膈肌上移或（哭鬧）胃脹氣所致，留置胃管及減壓。氣管插管指征同前。Circulation循環(huán)和出血兒童對25—30%以內(nèi)的血容量丟失都有較好的耐受性，低血壓可能是兒童創(chuàng)傷性休克最后出現(xiàn)的征象，因此創(chuàng)傷后兒童可出現(xiàn)突發(fā)性心跳驟停。正常血壓：新生兒(0—28日齡)60mmHg嬰兒（1—12月齡）70mmHg兒童（1—10歲）70mmHg+（2mmHg×年齡）Circulation循環(huán)和出血兒童休克征象：意識(shí)狀態(tài)、皮膚改變（蒼白、出汗、發(fā)紺），毛細(xì)血管充盈延遲（正常<2s）外周動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，少尿等。處理：建立兩條靜脈通道，快速輸注20ml/kg晶體液（最快60ml/kg）；必要時(shí)輸注10ml/kg濃縮紅細(xì)胞，持續(xù)監(jiān)測呼吸、心率、血壓、血氧變化。開放性活動(dòng)性出血加壓包扎，四肢活動(dòng)性出血可用止血帶。Disability神經(jīng)系統(tǒng)和功能評估AVPU評分A——覺醒V——語言刺激有反應(yīng)P——疼痛刺激有反應(yīng)U——無反應(yīng)Disability神經(jīng)系統(tǒng)和功能評估1.AVPU評分或GCS評分頭部外傷且GCS評分<9分：氣管插管、頭部CT、神外會(huì)診；若血壓正常予甘露醇（0.25—0.5g/kg）脫水，保持PaCO235mmHg。2.瞳孔大小和反應(yīng)若有腦疝表現(xiàn)保持PaCO230—

35mmHg3.肢體運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)性保持脊柱穩(wěn)定，若有脊髓損傷考慮使用甲潑龍30mg/kg靜推，再5.4mg/kg/h維持23h。Exposure充分暴露和全面檢查充分暴露全面檢查快速全面檢查，注意保溫二次評估—病史（AMPLE法）Allergies過敏史Medications用藥情況Pastmedicalhistory既往病史Lastmeal最后用餐時(shí)間Environment、events周圍環(huán)境與事件二次評估注意事項(xiàng)全面檢查破傷風(fēng)免疫抗生素生命體征尿量復(fù)蘇無效時(shí)重點(diǎn)評估5個(gè)部位1.胸部損傷：是否存在延遲性胸腔出血，有無心臟壓塞等。2.腹膜后損傷：是否存在腹膜后血管、臟器損傷導(dǎo)致血腫。3.腹腔內(nèi)損傷：肝、脾及胃腸道等出血是否有效控制。4.下肢長骨骨折：可能因?yàn)榛杳曰蚣顾钃p傷無感覺而無癥狀，因?qū)φ諜z查兩側(cè)肢體。5.骨盆骨折：是否存在骨盆骨折，是否穩(wěn)定。Cardiac心臟和循環(huán)小兒總體液量及血容量絕對值小，少量失血即可影響血容量，且組織液進(jìn)入血管內(nèi)恢復(fù)血容量的代償功能差，臨床有時(shí)觀察不到休克的代償期。要及早防治休克，以免休克發(fā)展到失代償期而難以救治。Respiratory呼吸和胸部小兒胸部損傷特點(diǎn)：肋骨骨折少多數(shù)肺挫裂傷不合并肋骨骨折易發(fā)生支氣管損傷呼吸困難是小兒胸部損傷的突出表現(xiàn)，傷后即出現(xiàn)不同程度的呼吸窘迫則應(yīng)考慮有肺挫傷可能。Head頭部小兒頭部損傷最為常見，是主要死因。評估患兒頭部損傷情況時(shí)仍需遵循ABC原則，即首先確?；純旱臍獾?、呼吸和容量，以保證足夠的腦灌注和氧供。評估患兒頭部損傷可使用AVPU和GCS評分。任何頭部損傷都應(yīng)警惕合并頸椎損傷。Pelvis骨盆兒童骨盆骨折常合并尿道損傷、失血性休克等。注意是否有骨盆變形或不對稱，雙下肢不等長？是否有觸痛？髖關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。是否有腹股溝區(qū)或陰囊處巨大血腫，直腸指診是否觸及骨性隆起或血腫？Limbs四肢有無肢體不等長、旋轉(zhuǎn)、成角畸形，有無關(guān)節(jié)脫位征象，或者患兒哭鬧不安，不愿活動(dòng)某一側(cè)肢體？懷疑一側(cè)肢體骨折或關(guān)節(jié)脫位時(shí)應(yīng)同時(shí)拍攝X光片以做對比。Arteries動(dòng)脈血管損傷往往意味著嚴(yán)重創(chuàng)傷。頑固性低血壓時(shí)應(yīng)考慮是否有胸腹腔、盆腔大血管損傷。檢查四肢時(shí)應(yīng)常規(guī)觸診末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情況。Nerve神經(jīng)小兒神經(jīng)損傷大多由于骨折損傷相應(yīng)神經(jīng)，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)肢體的感覺、運(yùn)動(dòng)障礙情況判斷神經(jīng)損傷情況，并注