圍術(shù)期輸血孟旭課件

圍手術(shù)期輸血定義圍術(shù)期輸血是指在圍術(shù)期輸入血液（包括自體血以及異體全血、紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀等）。成分輸血是依據(jù)患者病情的實(shí)際需要，輸入有關(guān)的血液成分；成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)。圍術(shù)期輸血一、術(shù)前評(píng)估二、術(shù)前準(zhǔn)備三、圍術(shù)期輸血及輔助治療四、自身輸血五、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)六、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)的防治二、輸血前準(zhǔn)備1、填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》，簽定《輸血治療同意書(shū)》；2、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)；3、停止或調(diào)整抗凝藥物，可預(yù)防性給藥改善凝血功能。擇期手術(shù)可推遲直至抗凝藥物的效力消失；4、有出血史的患者應(yīng)行血小板功能檢查，判別是否因使用抗血小板藥所致5、了解患者貧血的原因（慢性出血、腎功能不全等），根據(jù)病因治療貧血，術(shù)前可使用促紅細(xì)胞生成素等藥物。6、血液病患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行病因治療和/或全身支持治療，包括少量輸血或成分輸血、補(bǔ)鐵、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等；7、如患者選擇自體輸血且條件許可時(shí)，可在術(shù)前采集自體血；8、Rh陰性和其他稀有血型患者術(shù)前應(yīng)備好預(yù)估的需要血量。三、圍術(shù)期輸血及輔助治療1、圍手術(shù)期輸血相關(guān)監(jiān)測(cè)（1）失血量監(jiān)測(cè)：密切觀察手術(shù)失血量（如紗布計(jì)量引流瓶計(jì)量）（2）重要臟器灌注或氧供監(jiān)測(cè)：包括血壓、心率、脈搏血氧飽和度、尿量、血紅蛋白量或紅細(xì)胞壓積（Hct），必要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夂退釅A平衡，電解質(zhì)，混合靜脈血氧飽和度、pH值。（3）凝血功能監(jiān)測(cè)：包括血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、纖維蛋白原(FIB)、血小板功能評(píng)估等。三、圍術(shù)期輸血及輔助治療2、輸紅細(xì)胞（1）紅細(xì)胞制品：濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、少白細(xì)胞紅細(xì)胞、輻照紅細(xì)胞等。（2）輸入指征：①血紅蛋白＞100g/L的患者圍術(shù)期不需要輸紅細(xì)胞。②血紅蛋白＜70g/L；③術(shù)前有癥狀的難治情形貧血患者：心功能IIIIV級(jí)，心臟病患者（充血性心力衰竭、心絞痛），對(duì)鐵劑、葉酸和維生素B12

治療無(wú)效者；④血紅蛋白＜80g/L并伴有癥狀的患者，應(yīng)考慮輸注紅細(xì)胞；⑤術(shù)前心肺功能不全、嚴(yán)重低血壓或代謝率增高的患者應(yīng)保持血紅蛋白80～100g/L,以保證足免的氧輸送⑥對(duì)于圍手術(shù)期嚴(yán)重出血的患兒，建議血紅蛋白維持高于80g/L的水平；三、圍術(shù)期輸血及輔助治療3、輸血小板:（1）輸入指征①術(shù)前血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L（產(chǎn)婦血小板可能低于50×109/L而不一定輸注血小板）②血小板計(jì)數(shù)在（50～100）×109/L之間時(shí)，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定是否輸入血小板；③如術(shù)中出現(xiàn)不可控性滲血，實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)血小板功能低下且有出血傾向者，輸血小板不受上述指征限制；（2）注意事項(xiàng)①手工分離血小板含量約為2.4×1010/L，保薦期為24小時(shí)；機(jī)器單含血小板2.5×1011/L，保存期為5天②每位機(jī)采濃縮血小板可使成人增加約（7～10）×109小板數(shù)量③小兒輸注血小板5ml/kg,可使外周血血小板增加（20～50）×109/L血小板數(shù)量。三、圍術(shù)期輸血及輔助治療4、輸血漿:（1）血漿制品：新鮮冰凍血漿（FFP）、冰凍血漿、新鮮血漿（2）新鮮冰凍血漿輸入指征：①PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，創(chuàng)面彌漫性滲血；②患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）；③病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙；④緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用(FFP：5～8ml/kg)；三、圍術(shù)期輸血及輔助治療使用說(shuō)明:①新鮮冰凍血漿內(nèi)含全部凝血因子及血漿蛋白②每單位（相當(dāng)于200ml新鮮全血中血漿含量）新鮮冰凍血漿可使成人增加約2%～3%的凝血因子，用時(shí)需要根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整劑量③普通冰凍血漿用于因子III和VIII以外的凝血因子缺乏患者的替代治療；④不應(yīng)該將血漿作為容量擴(kuò)張劑三、圍術(shù)期輸血及輔助治療6、輸全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過(guò)自身血容量的30%。但全血不全？？全血不全的原因抗凝保存液都是針對(duì)紅細(xì)胞而設(shè)計(jì)的只能有效保存紅細(xì)胞不能保存白細(xì)胞、血小板凝血因子V、VIII全血不全的原因各種血液成分保存條件相差甚遠(yuǎn)全血---4℃保存21~35d血小板---20~24℃,震蕩保存1~5d白細(xì)胞---室溫保存，不超過(guò)8h凝血因子V、VIII----18℃以下冰凍保存

同一條件下不可能有效保存所有成分全血不全的原因全血不良反應(yīng)多，傳播疾病多不良反應(yīng)：免疫反應(yīng)和非免疫反應(yīng)傳播疾病：血液成分?jǐn)y帶病毒能力不同白細(xì)胞、血漿、紅細(xì)胞和血小板

“全血”不全，輸全血并不能達(dá)到理想療效三、圍術(shù)期輸血及輔助治療7、大量失血的藥物治療包括纖維蛋白原、凝血因子VIII濃縮物、凝血酶原復(fù)合物、重組活化凝血因子VII、氨甲環(huán)酸、Ca2+

、去氨加壓素.（1）圍術(shù)期首先除外外科引起的出血后，應(yīng)考慮使用去氨加壓素或局部止血藥（2）大失血時(shí)，若傳統(tǒng)的治療手段均失敗，可考慮使用重組活化凝血因子VII因子。（3）維持正常的鈣離子水平（≥0.9mmol/L）有助于術(shù)中止血。8、相關(guān)因素的治療（1）避免圍術(shù)期低溫（2）及時(shí)診斷并有效治療嚴(yán)重酸中毒（枸櫞酸中毒，及時(shí)補(bǔ)充鈣劑）和嚴(yán)重貧血四、自身輸血1、貯存式自身輸血術(shù)前一定時(shí)間采集患者自身的血液進(jìn)行保存，在手術(shù)期間輸用。（1）適應(yīng)證①只要患者身體一般情況好，血紅蛋白＞110g/L或紅細(xì)胞壓積＞0.33②術(shù)前估計(jì)術(shù)中出血量超過(guò)自身循環(huán)血容量15%③稀有血型配血困難的患者④對(duì)輸異體血產(chǎn)生免疫抗體的手術(shù)患者（2）禁忌證①血紅蛋白＜100g/L的患者②有細(xì)菌性感染③凝血功能異常和造血功能異常的患者④冠心病，嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄等缺血性心腦血管疾病及重癥患者慎用四、自身輸血2、急性等容性血液稀釋（ANH）（1）目的節(jié)約用血及降低血液粘稠度（2）適應(yīng)證①患者身體一般情況好，血紅蛋白≥110g/L（紅細(xì)胞壓積≥0.33），估計(jì)術(shù)中有失血量大②手術(shù)中需要降低血液粘稠度，改善微循環(huán)（3）實(shí)施方法①于麻醉后手術(shù)前抽取適量人血儲(chǔ)存于血袋，同時(shí)回輸一定容量液體置換血液（采用膠體換血液時(shí)比例為1：2；采用晶體置換血液時(shí)比例為1：3）。②術(shù)中患者出血后，將所采集血液回輸至患者體內(nèi)。（4）禁忌證①血紅蛋白＜100g/L；②低蛋白血癥；③凝血機(jī)能障礙；④不具備監(jiān)護(hù)條件；⑤心肺功能不良患者。

四、自身輸血3、回收式自身輸血血液回收是指用使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流血液進(jìn)行回收、抗凝、洗滌、濾過(guò)等處理，然后回輸給患者。主要是回收紅細(xì)胞。四、自身輸血（3）注意事項(xiàng)①回收吸引負(fù)壓一般不要超過(guò)200mmHg，以減少紅細(xì)胞破壞②因回收系統(tǒng)含抗凝劑，血液回輸過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血功能③抗凝劑使用量為低分子肝素鈉：生理鹽水=50u：1ml④儲(chǔ)血罐中有凝血塊時(shí)，應(yīng)加用白細(xì)胞濾器五、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)1、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生在輸血后1～2小時(shí)內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達(dá)39℃～40℃，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無(wú)變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則1～2小時(shí)后緩解。2、變態(tài)反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)（1）變態(tài)反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。（2）過(guò)敏反應(yīng)并不常見(jiàn)，其特點(diǎn)是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。3、溶血反應(yīng)（1）絕大多數(shù)是輸入異型血所致。（2）典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。（3）全身麻醉中的手術(shù)患者唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓。六、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)的防治在全身麻醉狀態(tài)下，輸血反應(yīng)的癥狀和體征往往被掩蓋，不易觀察和早期發(fā)現(xiàn)，并且還可能會(huì)被漏診，應(yīng)引起麻醉科醫(yī)生的警惕。輸血前應(yīng)由兩名醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、床號(hào)、血型、交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。附：輸血不良反治療措施如下1、首先應(yīng)立即停止輸血。核對(duì)受血者與供血者姓名和血型。采取供血者血袋內(nèi)血和受血者輸血前后血樣本，重新化驗(yàn)血型和交叉配血試驗(yàn)，以及作細(xì)菌涂片和培養(yǎng)；2、保持靜脈輸液通路暢通和呼吸道通暢；